Presentasi Kasus

-Penurunan Kesadaran-
Oleh : dr. Gasha Aryapratama
Ilustrasi Kasus
• Pasien laki-laki, usia 9 tahun, dating ke RSUD pada tanggal 21 Maret
2017 pukul 08.45 dengan keluhan demam sejak 2 hari
Survey Primer
• Circulation : Nadi 138x/m, isi cukup, Kuat angkat, akral hangat,
CRT <2 detik
• Airway : Jalan Napas Bebas, tidak ada bunyi nafas tambahan
• Breathing : Napas Spontan, Frekuensi nafas 44x/menit, Sesak
• Disability : GCS 3 (E1V1M1)
• Exposure : Tidak ada Luka, Memar, maupun Perdarahan Akut
• Suhu : 40,1 C
Evaluasi Masalah
• Penurunan Kesadaran e.c
• Malaria Cerebral?
• Meningitis?
• Demam Dengue?
• Shock e.c
• Hipovolemik?
• Sepsis?
Tatalaksana Awal
• Pemasangan Oksigen dengan face mask 8 L/Menit kemudian
dilanjutkan dengan pemasangan ET
• Pemasangan Akses Intravena, RL loading dose 20cc/KgBb = 300 cc
• Pemeriksaan DL, GDS, Malaria, Widal, IgG IgM dengue, Elektrolit.
• Pasang Monitor pantau Saturasi dan nadi serta GCS
Survey Sekunder
Identitas Pasien
• Nama : An. AKA
• TTL/Umur : 27 April 2013 / 3 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Waktu Masuk : 21 Maret 2017 / 08.40
• No. RM : 03-40-39
Anamnesis
• Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
• Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)
Pasien merupakan rujukan dr pkm dengan penurunan kesadaran
sejak 5 jam SMRS, sebelumnya orang tua pasien mengatakan anaknya
demam dalam 2 hari terkahir, demam dirasakan terus menerus, dan
kemarin keluarga sempat membawa pasien ke puskesmas dan dirawat
inap. Pada saat dirawat inap keadaan pasien memburuk. Mual dan
muntah di sangkal, BAB dan BAK baik, nafsu makan berkurang.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat Kejang demam, Asma, alergi Disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan Serupa dalam Keluarga Disangkal, penyakit seperti
Asma, Kejang, epilepsi, dan alergi disangkal
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
• Kesadaran : Koma (E1V1M1)
• Tanda Vital
• Nadi : 138x/menit
• Nafas : 44 x/menit
• Spo2 : 88 % dengan ET
• Suhu : 40,1 C
• Berat Badan : 15 KG (perkiraan dari usia)
Status Generalis
• Kepala : normochepali, tidak ada deformitas
• Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, kelopak mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm,
refleks cahaya +/+, oedem palpebra -/-
• Telinga : Normotia,liang telinga lapang, serumen -/-, sekret -/-
• Hidung : Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -, pernapasan cuping hidung -
• Bibir : Mukosa bibir kering(-)
• Gigi geligi : Tidak dapat dinilai
• Lidah : Tidak dapat dinilai
• Tonsil : Tidak dapat dinilai
• Faring : Tidak dapat dinilai
• Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Status Generalis
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, Retraksi +/+
Palpasi : tidak dapat dinila
Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler,
Ronkhi +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V garis midclavicular sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Palpasi : supel , hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), petechie (-)
Ekstremitas : Bentuk biasa, simetris, deformitas -,akral hangat,
sianosis (-), edem (-)
Pemeriksaan Neurologis
• Reflek fisiologis : • Rangsangan Meningen
• Biceps : +/+ • Kaku kuduk (-)
• Triceps : +/+ • Brudzinski I -/-
• KPR : +/+ • Brudzinski II -/-
• APR : +/+ • Kernig -/-
• Reflek patologis : • Laseque >700/>700
• Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Gordon : -/-
• Mendel : -/-
• Rossolimo : -/-
• Schaeffer : -/-
• Oppenheim : -/-
• Hoffman Tromner : -/-
• Klonus kaki : -/-
• Klonus lutut : -/-
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (21 Maret 2017 09.00)
• Hemoglobin : 9,7 gr/dl
• Hematokrit : 27,1 %
• Leukosit : 10.800 / mm3
• Trombosit : 290.000 / mm3
• GDS : 129 mg/dl
• Elektrolit : Na 142,3 / K 4,95 / Cl 105,2
• Malaria : Neg (-)
• IgG / IgM Dengue : Neg (-) / Neg (-)
• Widal : semua antigen 1/80
Diagnosis
• Penurunan Kesadaran e.c Meningoensefalitis
• Gagal Nafas
• Syok Sepsis
Tatalaksana
• Co dr. Sondang Sp, A
• Rawat ICU dengan Ventilator
• Pasang OGT diruangan
• Lumbal Pungsi
• Bolus RL 30ml/Kgbb
• IVFD : Gelofusin 45 ml/Jam
• Drip Dobutamin 1cc/jam
• Inj. Ceftriaxone 750 mg/24 jam
Follow up (H-1)
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30)
S: -
o:
• KU/Kes : TSB/Sopor N : 140x/menit
• RR : 22x dalam ventilator dan terintubasi, Spo2 99% Suhu : 38,8 C
• Hasil Rontgen : Pneumonia, effuse pleura kiri
• Hasil LCS : Jernih, agak keruh, Jumlah sel : 800, protein 2, Glukosa 54
mg/dl, albumin 0,4 mg/dl, nonne dan pandy negatif
Follow up (H-1)
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30)
o:
• Hasil Laboratorium
• Hemoglobin : 7,8 gr/dl
• Hematokrit : 21,6 %
• Leukosit : 5.800 / mm3
• Trombosit : 168.000 / mm3
• PT / APTT : 12,9 detik / 17,1 detik
• Elektrolit : Na 134 / K 3,7 / Ca 1,12
• Ur / cr : 17 mg/dl dan
• SGOT/SGPT : 76 U/L / 17 U/L
• Albumin : 2,06 g/dl
Follow up (H-1)
Hari 1 (22 Maret 2017 09.30) P:
A: • Aminofusin 5% 12,5 ml/Jam
• Infeksi SSP/ Meningoensefalitis • D10% 40ml/Jam
• Pneumonia • Nacl 3% 20ml
• Kcl 20ml
• Melena
• Drip dobutamine 7,5 meq/kgbb/mnt > 1,5 ml/jam
• Susp. DIC
• Transfusi PRC 200cc
• Albumin 20% 60 ml
• Inj. Ca gluconas 7,5 dalam d5% 7,5 cc/ 12 jam
• Inj Ceftriaxone 750 mg/12 jam
• Inj. Gentamisin 35 mg/8jam
• Inj Manitol 37 cc/ 8 jam
• Inj PCT 22 ml/4 jam
• Inj. Omeprazole 20mg / 24 jam
• Sucralfat 1 tab/ 8 jam (po)
Follow up (H-2)
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00)
S: -
o:
• KU/Kes : TSB/Sopor N : 110x/menit
• RR : 22x dalam ventilator dan terintubasi, Spo2 99% Suhu : 37,5 C
Follow up (H-2)
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00)
o:
• Hasil Laboratorium
• Hemoglobin : 12,8 gr/dl
• Hematokrit : 35,9 %
• Leukosit : 6.100 / mm3
• Trombosit : 131.000 / mm3
• PT / APTT : 9,9 detik / 20,3 detik
• Albumin : 3,3 g/dl
Follow up (H-2)
Hari 2 (23 Maret 2017 09.00) P:
A: • Aminofusin 5% 12,5 ml/Jam
• Infeksi SSP/ Meningoensefalitis • D10% 40ml/Jam
• Pneumonia • Nacl 3% 20ml
• Kcl 20ml
• Melena
• Drip dobutamine 7,5 meq/kgbb/mnt > 1,5 ml/jam
• Susp. DIC
• Inj Ceftriaxone 750 mg/12 jam
• Inj. Gentamisin 35 mg/8jam
• Inj Manitol 37 cc/ 8 jam
• Inj PCT 22 ml/4 jam
• Inj. Metronidazole 150 mg/8jam
• Inj. Omeprazole 20mg / 24 jam
• Sucralfat 1 tab/ 8 jam (po)
Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad Malam

• Ad Functionum : Dubia ad Malam

• Ad Sanactionum : Dubia ad Malam

Terima kasih