Perdarahan Saluran

Cerna Bagian Atas

OLEH :
AFKAR KHALISHA YUNUS
ABDUL HANNAN BIN GHAZALI
ABDUL JABBAR BIN OMAR
1 AMALIA BINTI MAT NADZRI

Pembimbing:
Dr Ardan Miraz
Supervisor:
dr Amelia Rifai, Sp PD
2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Tanggal Lahir/ Usia : 28-12-1960/ 56 tahun
No.Rekam Medis : 803387
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Takalar
Masuk RS : 05 Juni 2017
Anamnesis
Keluhan Utama
Berak Hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk dengan keluhan BAB darah hitam sejak 3 hari
sebelum masuk ke rumah sakit. BAB berwarna hitam
konsistensi lembek dan berbau busuk dengan frekuensi 2
kali sehari. Keluhan disertai muntah berupa darah
3 diperkirakan +-1/2 botol; air mineral(+-400cc). Muntah
dirasakan sehari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi 2x.
Lanjutan..
4
 Pasien juga mengeluh lemas, mual, nyeri ulu hati ada
terutama bila mau muntah. Demam dan sesak
disangkal. Nafsu makan pasien baik. BAK lancar. Pasien
sempat dirawat di rumah sakit di Takalar dengan
keluhan yang sama. Pasien buang air kecil melalui
kateter yang masuk kedalam perut (cystotomy) sejak 3
bulan yang lalu dipasang oleh dokter bedah sewaktu di
rawat di rumah sakit Takalar, dengan alasan sakit dan
sulit BAK normal,terakhir diganti 6/8/2017. Pasien
mengeluhkan nyeri pada perut dan kemaluan yang
muncul saat ingin buang air kecil.
 Riwayat Kebiasaan dan penyakit sebelumnya:
5
Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat penyakit rematik sejak 3 tahun lalu,
meringankan dengan mengonsumsi jamu-
jamuan herbal
Riwayat konsumsi anti nyeri yang diberikan oleh
dokter bedah sewaktu cystotomy
Riwayat konsumsi alkohol ada, berhenti sejak 20
tahun yang lalu
Riwayat merokok ada sejak 40 tahun lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Mata
Sakit sedang/gizi Kornea : jernih, refleks kornea (+)
normal/composmentis Konjungtiva : anemis (+)
Sklera : iIkterus (-)
GCS 15 : E4M6V5
Pupil : bundar, isokor 2,5 mm/2,5 mm

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
6
Frekuensi nadi : 90 kali/menit
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu (aksilla) : 36.5oC
 Leher
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+2 cmH2O
Pembuluh darah : dalam batas normal
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ada

7
8 Paru
Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, vocal
fremitus normal
Perkusi :
• Paru kiri : sonor
• Paru kanan : sonor
Batas paru hepar : ICS-VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : Vetb.Th IX dextra posterior
Batas paru belakang kiri : Vetb. Th X sinistra posterior
Auskultasi :
 Bunyi pernapasan : vesikuler
 Bunyi tambahan : ronki tidak ada
wheezing tidak ada
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas kiri ICS V linea axilaris anterior sinistra
Aukultasi : BJ I/II murni reguler, murmur tidak ada

9
 Abdomen
Inspeksi : Perut datar, ikut gerak napas, ascites tidak ada
10
Auskultasi : peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium ada
Hepar : teraba 1 cm
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballottement (-)
Perkusi : timpani

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

11

 Anus dan rectum : Rectal Toucher

tidak ada hemoroid, spincter ani mencekik, mukosa licin,
ampulla terisi, tidak ada tumor, tidak ada nyeri tekan, pada
handscoen didapatkan feses berwarna hitam pekat.

Ekstremitas : edema tidak ada, sianosis tidak ada

Kulit : tidak ada kelainan

 Spider angiomata (-), Gynecomasti (-), Eritem Palmaris (-), ascites (-)
12
ASSESMENT

Assesment yang ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana terdapat muntah darah

dengan frekuensi 2 kali dan juga ada riwayat BAB berwarna hitam lembek dan berbau busuk
dengan frekuensi 2 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan terdapatnya
feses dengan warna hitam pekat pada pemeriksaan anus dan rektum. Pada pemriksaan
laboratorium didaptkan ureum meningkat serta anemia.
Penatalaksanaan yang diberikan disesuaikan dengan penatalaksanaan perdarahan saluran cerna
bagian atas non varices karena tidak ditemukan tanda-tanda kerusakan pada hati, tidak ada riwayat
penyakit kuning, dan dalam pemeriksaan fisis tidak ditemukan stigmata serosis.
13 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
RUTIN(07/07/2017)
HASIL
SATUAN NILAI RUJUKAN
(04/08/2017)
Hb 4.5 g/dl 12,0-16,0

WBC 11.9 10^3/uL 4-10

HCT 14 % 37,0-48,0

PLT 316 10^3/uL 150-400

MCV 97 fL 80,0-97,0

MCH 31 pg 26,5-33,5

MCHC 32 g/dL 31,5-35,0

Neut 70,50 % 52,0-75,0

Lymph 23,0 % 20,0- 40,0

MONO 3,5 % 2,00-8,00

14 HEMATOLOGI SEROLOGI
(07/07/2017)
HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Natrium 140 mmol 136-145
Kalium 4,8 mmol 3,5-5,1
Klorida 103 mmol 97-111
SGOT 14 U/L <38
SGPT 15 U/L <41
Ureum 261 mg/dl 10-50
Kreatinin 2,17 mg/dl L(<1,3) P (< 1,1)
15 Pemeriksaan Radiologi

 MSCT Urografi (Stonegrafi) Non Kontras (05/06/2017)

Kesan : Batu Staghorn sinistra
Simple renal cyst sinistra
Hydrpnephrotis
 Fot Thoraks PA/AP (22/05/2017)
Kesan : Dilatatio et elongatio aortae
Pulmo normal
 ASSESSMENT
16 Hematemesis et melena e.c gastropati NSAID
Anemia ec Perdarahan Saluran Cerna Atas
Acute Kidney Injury (pre renal)

PLANNING
Terapi Non-Farmakologi
Diet lunak

Terapi Farmakologi
NaCl 0.9% / IV/ 28 tpm
Omeprazole 80 mg lanjut omeperazole 8 mg
Transfusi PRC
17 PLANNING

 Kontrol darah rutin post tranfusi

 Periksa urinalisis
 Konsul bedah urologi
 Pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas
 RESUME

18 Pasien masuk dengan keluhan melena sejak 3 hari sebelum masuk ke rumah sakit.
Feses berwarna hitam konsistensi lembek dan berbau busuk dengan frekuensi 2 kali
sehari. Keluhan disertai hematemesis diperkirakan +-1/2 botol; air mineral(+-400cc).
Hematemesis dirasakan sehari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2x.
Pasien juga mengeluh lemas, nausea, nyeri ulu hati ada terutama bila mau
muntah.
Pasien buang air kecil melalui kateter yang masuk kedalam perut (cystotomy) sejak
3 bulan yang lalu dipasang oleh dokter bedah sewaktu di rawat di rumah sakit
Takalar, dengan alasan sakit dan sulit terakhir diganti 6/8/2017. Pasien
mengeluhkan nyeri pada perut dan kemaluan yang muncul saat ingin buang air
kecil. Riwayat penyakit rematik, meringankan dengan mengonsumsi ramuan herbal
pasien juga mengkonsumsi obat anti nyeri yang diberikan dokter bedah waktu
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
19

 Pemeriksaan Fisis:
 Keadaan umum : sakit sedang/gizi baik/compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD 100/70, RR 20 x/menit dan S 36,5 c, HR 90
kali/menit, reguler.
Abdomen : peristaltik (+), kesan normal, asites (-), hepar teraba 1 cm
Pemeriksaan Lab : ureum meningkat, anemia

20 Assesment

 Assesment yang diberikan dengan indikasi penatalaksanaan perdarahan

saluran cerna bagian atas non varices karena tidak ditemukan tanda-tanda
kerusakan pada hati, tidak ada tanda-tanda stigmata serosis.

 Assesment yang ditegakkan berdasarkan anamnesis dimana terdapat melena

berbau busuk dengan frekuensi 2 kali dan juga ada hematemesis dengan
frekuensi 3x. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan
terdapatnya feses dengan warna hitam pekat pada pemeriksaan anus dan
rektum. Pada pemriksaan laboratorium didapatkan ureum meningkat serta
anemia.
 Penatalaksanaan yang diberikan disesuaikan dengan penatalaksanaan
perdarahan saluran cerna bagian atas non varices karena tidak ditemukan
tanda-tanda kerusakan pada hati, tidak ada riwayat penyakit kuning, dan
dalam pemeriksaan fisis tidak ditemukan stigmata serosis.
21
N.o Masalah Rencana Rencana Terapi
Diagnostik
1. Hematemesis Berdasarkan anamnesis pasien Endoskopi - Omeprazol 40
et Melena e.c mengeluh nyeri pada perut kanan perdarahan saluran mg/24 jam/IV
Gastropati bawah. Dari pemeriksaan fisis cerna atas - Ceftriaxone
NSAID didapatkan adanya nyeri tekan 2gr/24jam/IV
region epigastrium. Pemeriksaan
laboratorium menunjukkan kadar
leukosit 11,9 x 10^3 /uL

2. Anemia ec Berdasarkan anamnesis pasien Pemeriksaan darah - Transfusi PRC 2

perdarahan mengeluh muntah berdarah rutin bag/ hari
saluran cerna sebanyak 2x sebelum ke rumah
atas sakit. Pasien mengeluh lemas,
nyeri ulu hati dan juga meraasa
mual.
22
No. Masalah Rencana Rencana Terapi
Diagnostik
2 AKI pre Dari pemeriksaan laboratorium -Urinalisis, - Infus NaCl 500cc
renal didapatkan kadar kreatinin serum pemeriksaan 0,9 % 20 tpm
261 mg/dl disertai tanda ureum kreatinin
kehilangan cairan tubuh akibat
dehidrasi.
 DISKUSI

23
Definisi

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan
proksimal dari ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna dapat ditemukan dalam
beberapa keadaan yaitu hematemesis, melena, hematokezia, ataupun perdarahan
tersembunyi. Hematemesis adalah muntah darah merah atau material berwarna seperti kopi,
melena adalah kotoran hitam seperti tar, bau busuk. Hematokezia adalah kotoran melalui
rectum warna merah terang atau darah kecoklatan. Perdarahan tersembunyi yaitu terdapat
darah dalam kotoran namun tidak terlihat secara kasat mata.
Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises esophagus dan varises dan
non-varises, karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan
prognosisnya. Manifestasi klinik perdarahan SCBA bisa beragam tergantung lama,
kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung terus
menerus atau tidak.
 A. Etiologi
24
Menurut literatur dalam Oxford Handbook of Clinical Medicine 2010, penyebab
perdarahan saluran cerna bagian atas yang paling sering ditemukan adalah:
1. Ulkus peptikum.
2. Sindrome Mallory-Weiss.
3. Varises esofagus.
4. Erosi gastritis.
5. Penggunaan obat berupa NSAID, aspirin, steroid, trombolitik, dan antikoagulan.
6. Esofagitis.
7. Duodenitis.
8. Keganasan.
9. Idiopatik.
 25
PATOFISIOLOGI
1. Varises Esofagus
 26 PATOFISIOLOGI
2. Ulkus peptikum
27
MANIFESTASI KLINIS
1. Anemia defisiensi Besi
2. Hematemesis dan atau melena yang disertai atau tanpa anemia,
dengan atau tanpa gangguan hemodinamik
3. Emesis berwarna seperti coffe ground
4. Melena seperti warna aspal/tar
5. Nyeri pada epigastrium
6. Reaksi vasovagal seprti mual, muntah, dan rasa tidak nyaman
MANIFESTASI KLINIS
28

Perdarahan Saluran Cerna Perdarahan Saluran Cerna

Bagian Atas Bagian Bawah
Manifestasi klinik pada Hematemesis dan/melena Hematoskezia
umumnya
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/Kreatinin) Meningkat > 35 < 35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
29 DIAGNOSIS
 Anamnesis
1. Hematemesis/ hematoskezia
2. Melena
3. Mual dan muntah
 Pemeriksaan Fisik
1. Penilaian hemodinamik
2. Laju pernafasan
3. Status kesadaran
4. Konjungtiva pucat
4. Nyeri epigastrik
5. Penyakit komorbid
6. Riwayat konsumsi obat
5. Bibir kering
6. Takikardi saat istirahat
7. Hipotensi ortostatik
8. Luaran urin rendah
30
DIAGNOSIS
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemasangan NGT
2. Pemeriksaan endoskopi

Klasifikasi Forrest digunakan untuk mengklasifikasi temuan selama evaluasi

endoskopik, digambarkan sebagai berikut:
• Ulkus dengan perdarahan aktif menyemprot (Forrest IA);
• Ulkus dengan perdarahan merembes (Forrest IB);
• Ulkus dengan pembuluh darah visibel tak berdarah (Forrest IIA);
• Ulkus dengan bekuan adheren (Forrest IIB);
• Ulkus dengan bintik pigmentasi datar (Forrest IIC); dan
• Ulkus berdasar bersih (Forrest III).
31 DIAGNOSIS

Forrest IA
Forrest IB Forrest II A

Forrest II B Forrest II C Forrest III

32 Penatalaksanaan

 Terapi Farmakologi
Pemberian PPI dianjurkan 80 mg
bolus, dilanjutkan dengan infus
kontinu 8 mg per jam.
33 Prognosis
 Penilaian risiko kematian pada pasien dengan perdarahan saluran cerna sangat diperlukan dalam
pengelolaan pasien. Rockall et ol berhasil mengidentifikasi beberapa faktor risiko yang dapat
digunakan untuk memprediksi tingkat mortalitas. Total skor kurang dari tiga merupakan indikasi
prognosis yang baik, sedangkan skor yang lebih dari delapan mencerminkan risiko kematian
yang tinggi.
34

Terima Kasih