Oleh :

Suci Insani Ramadhani

1061050007
 Identitas
 Nama : Ny D.Y  Suami
 Nama: Tn. RL
 Usia : 25 tahun
 Usia : 29 thn
 Alamat : Kp. Pulo,  Pekerjaan : karyawan
Pinang Ranti swasta

 Pekerjaan : Karyawan
Swasta

 Agama : Kristen

 Suku : Batak
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama : Keluar cairan bening dari vagina

 Keluhan Tambahan : perut mulas

Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien G1P0A0 hamil 38 minggu datang (pk. 02.30) dengan
keluhan keluar cairan dari vagina sejak ± 2 jam SMRS.
Cairan berwarna jernih disertai sedikit darah bercampur
lendir, dan tidak berbau. Cairan yang keluar ± sebanyak
satu gelas belimbing.

 Selain itu pasien juga mengeluh perutnya terasa mulas

bersamaan dengan keluarnya cairan. Mulas dirasakan
selama ± 5 menit dan munculnya tidak menentu (tidak
teratur). Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan
buram (-). Riwayat ANC teratur oleh dokter, 2x dalam 1
bulan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-)

 Riwayat operasi : operasi tumor jinak payudara kanan

tahun 2012.
 Riwayat Obstetri &
Ginekologi
 Menstruasi
 Menarche : usia 15 tahun
 Menstruasi teratur, siklus 30 hari, lama 5 hari, banyaknya
normal (3x ganti pembalut perhari)
 HPHT : 18 Juli 2015
 Taksiran partus : 25 April 2016

 Riwayat ANC
 Riwayat ANC
Waktu ANC Usia Tempat Masalah Penatalaksana
Kehamilan n
Trimester I 8 minggu RSIA - Vit. B
kompleks
Trimester II 22 minggu RSIA anemia Tablet Fe, vit. B
kompleks
Trimester III 33 minggu RSIA Tablet Fe, vit B
kom, Kalsium
Trimester III 36 minggu RSIA Tablet Fe, Vit.
B kom,
Kalsium
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

 Kesadaran : Compos Mentis

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 80 x/menit

 RR : 21 x/menit

 Suhu : 36,6° C
 Status Generalis
 Kepala
 Mata : konjungtiva anemis -/-

 Leher : tidak teraba pembesaran KGB

 Thoraks :
 I : Pegerakan dinding dada simetris
 P : VF simetrirs
 P : Sonor kedua lapang paru
 A : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-. BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen :
 Supel, bising usus (+) 4 x/menit

 Ekstremitas : edema ekstremitas atas -/-. Tungkai -/-

 Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Luar
 Tinggi Fundus Uteri : 34 cm
 Leopold :
 I : teraba lunak, bulat, tidak melenting. Kesan bokong
 II : teraba panjang keras, tidak terputus-putus pada perut kiri
ibu, kesan punggung kiri (puki)
 III : teraba bulat, keras, melenting. Kesan kepala
 IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP. Perabaan 3/5

 HIS : 10 – 15 detik, relaksasi (+) tiap ± 20-30 menit

 Detak Jantung Janin : 146 x/menit
 Pemeriksaan Obstetrik
Pemeriksaan Dalam

 Vaginal Toucher
 Serviks : pembukaan 1 cm
 Portio : lunak, tebal
 Selaput ketuban : (-), warna jernih
 Bagian terendah janin : kepala
 Bidang Hodge : hodge I
 Denominator : -
 Caput : -
 Moulage : -
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10,1 g/dl
Hematokrit 31%
Leukosit 12.600/uL
Trombosit 342.000/uL
GDS 93 mg/dL
m. Perdarahan 2 menit
m. pembekuan 6 menit
 Diagnosis
 Diagnosis Ibu :
 G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase
laten

 Diagnosis Bayi :
 Janin tunggal, hidup, cukup bulan.
 Tatalaksana
 Diet : biasa  usahakan ibu untuk cukup makan dan
minum

 IVFD : I RL 20 gtt/24 jam

 Mm/ Cefotaxim 1 g i.v (profilaksis)

 Observasi TTV ibu dan DJJ tiap jam

 Observasi pembukaan dan kontraksi uterus tiap 4 jam

 Pemeriksaan Obstetrik
Pukul 10.00 Pukul 12.00

• HIS : 1-2 x/10 menit, 10- • HIS : 3 x/10 menit, 20-40

15 detik detik detik
• DJJ : 144 x/menit • DJJ : 146 x/menit
• Pemeriksaan Dalam • Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher Vaginal Toucher
Serviks : pembukaan 2-3 Serviks : pembukaan 4
cm cm
Selaput ketuban : (-), Selaput ketuban : (-),
jernih jernih
Bagian terendah janin : Bagian terendah janin :
kepala kepala
Bidang Hodge : hodge I Bidang Hodge : hodge II
Denominator : - Denominator : ubun-
Caput : - ubun kecil
Moulage : - Caput : +
Moulage : -
TBJ : (34-11)x155 = 3565
 Kala II
 Pembukaan lengkap (pukul 15.10)
 Portio tidak teraba.
 Presentasi kepala, posisi ubun – ubun kecil depan, penurunan
kepala hodge III+
 Ibu dipimpin meneran pada saat HIS
 Dilakukan pemeriksaan DJJ tiap 5 menit (pada saat uterus
relaksasi)  DJJ normal
 Perdarahan : ±100 cc

Bayi lahir spontan pukul 15.50 WIB. Neonatus cukup bulan, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin
laki-laki, Bayi lahir tidak ada cacat bawaan. APGAR score 8/9. BB : 3100
gram PB : 49 cm
 Kala III
 Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kontraksi baik, TFU
sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat tampak di depan vulva,
adanya tanda pelepasan plasenta, uterus globular, dan tali pusat
memanjang.

 Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha

luar.

 Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali

pusat sekitar 5 – 10 cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal
dorso kranial. Sudah dilakukan penegangan tali pusat terkendali.

 Perdarahan : ± 150 cc

Plasenta lahir pukul 16.10 WIB. amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap,
dengan jumlah 20 buah, tebalnya ±2 cm, diameternya ±21 cm.berat 400
gram. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ±39 cm, jumlah 2 arteri
1 vena.
 Kala IV
 Keadaan umum : baik, kesadaran : composmentis,
pemeriksaan tanda – tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi :
72x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8ºc,

 Kontraksi uterus : baik, TFU : 2 jari di bawah pusat

 perineum : terjadi robekan perineum derajat 2 perdarahan

100 ml.

 Melakukan tindakan hecting pada daerah luka robekan di

perineum.
 Kala IV
Jam Waktu TD N TFU Kontraksi
Ke-
1 16.15 120/80 72 2 jari bawah pusat baik
16.30 120/80 72 2 jari bawah pusat baik
16.45 120/80 76 2 jari bawah pusat baik
17.00 120/80 80 2 jari bawah pusat baik
2 17.15 120/80 80 2 jari bawah pusat baik
17.30 110/80 80 2 jari bawah pusat baik
17.45 110/70 84 2 jari bawah pusat baik
18.00 110/70 80 2 jari bawah pusat baik
18.15 110/70 80 2 jari bawah pusat baik