Case report

LAPORAN KASUS
“ Sindrom Dyspepsia ”
Oleh:
Adi Astron Prasetio, S.Ked
Pembimbing:
dr. Ferry Mulyadi, Sp. A, M.Kes
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Umur : 13 Tahun Nama Ayah : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 37 Tahun
TTL : Natar, 17 Desember 2004 Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Sumber Sari, Natar Nama Ibu : Ny. M
Masuk RS tanggal : 29 Mei 2017 Umur : 33 Tahun
Diagnosis Masuk : Colic Abdomen Pekerjaan : IRT
Ruang Perawatan : Lantai 3 Pendidikan Terakhir : SMA
Jam Kunjungan : 14.16 WIB
ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis dan alo
anamnesis tanggal 30/05/2017)
• Keluhaan Utama
Nyeri ulu hati yang memberat sejak 2 hari yang lalu
• Keluhan Tambahan
Lemas, mual, muntah 2x sejak pagi hari, dan gusi
bagian atas bengkak
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Anak laki-laki datang ke IGD RSPBA siang hari diantar oleh ibunya dengan keluhan nyeri
ulu hati yang memberat sejak pagi hari. Sebelumnya pasien sudah pernah merasakan hal ini,
namun nyerinya hilang timbul dan masih dapat ditahan, dan saat ini nyeri dirasakan menetap, dan
terasa perih. Pasien mengaku nyeri pertama kali dirasakan kemarin saat pasien menjalani ibadah
puasa tepatnya disiang hari, namun pasien masih dapat menahannya, dan saat esoknya pasien
berpuasa lagi, pasien merasakan sakit dan pasien tidak dapat menahannya, ibu pasien
membawaya ke IGD RSPBA. Pasien mengatakan bahwa ia suka dengan makan makanan pedas.
Selain itu pasien juga mengalami mual dan muntah sebanyak 2x sejak pagi hari. Pasien mengaku
bab lancar dan tidak ada keluhan susah BAB, BAB hitam ataupun BAB cair pun juga tidak. Pasien
mengeluhkan gusi mulut bagian atas bengkak namun tidak terasa nyeri lagi, dan ini dirasakan
sudah 1 minggu. Pasien menyangkal adanya demam ataupun demam berulang,dan pasien juga
menyangkal mengalami gusi berdarah ataupun bintik bintik merah di badan. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien saat ini tidak dalam pengobatan ataupun mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. Pasien mengaku jarang menggosok gigi sehabis makan ataupun malam hari.
• Riwayat Penyakit Dahulu
(-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
(-)
• Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan
– Penghasilan ayah dan ibu Os cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum :Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Vital sign
– Nadi : 88x/menit, regular, isi cukup
– Respirasi : 21 x/menit
– Suhu : 37o C
• Antropometri
– BB : 41 Kg
– TB :142 cm
– IMT (kg/m2) : 20,3 (Normo Weight)
– IMT/Umur : Median (Normal)
- Cranium dan Facial
• Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali, simetris
- Orbita
• Konjungtiva : Anemis (-/-) Reflek cahaya : +/+ Diameter: 3/3mm
• Sklera : Normal, warna putih Pupil : Isokor
- Auris
• Aurikula : bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
• Meatus akustikus : Serumen (n), edem (-), eritem (-)
• Membrana thympani : Hiperemis (-), perforasi (-)
- Nasal : Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)
• Mukosa : Edem (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
• Septum nasal : Deviasi (-)
- Oris : Deviasi (-), stomatitis (-)
• Labia : sianosis (-), pucat (-), kering (-)
• Lingua : Lidah kotor (-)
• Gusi : Gingivitis (+), perdarahan (-)
- Faring : Faringitis (-), tonsilitis (-)
• Tonsil : Ukuran T1, hiperemis (-)
- Dental : Karies dentis (-)
- Colli : nyeri(-)
• Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• JVP : 5-2 cmH2O (n)
- Axilla
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
- THORAX
• Pulmo
• Inspeksi : bentuk (n), gerak dada statis dan dinamis (simetris), retraksi dinding dada (-
), hematom / jejas (-), jaringan parut (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada semua lapang paru
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Aukultasi : suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
• Cor
• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi : Atas : - ICS II linea parasternal dextra
- ICS II linea parasternal sinistra
Bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
• Inspeksi : Inflamasi(-),
• Auskultasi : bising usus 6x/menit,
• Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
• Perkusi : Timpani seluruh lapang perut.

EKSTREMITAS
• Superior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-), CRT <2detik,
turgor baik, sensoris baik
• Inferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, edema (-), CRT <2detik,
turgor baik, sensoris baik,
 HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
25-02-2017
Hemoglobin 13,3 Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 9.200 4500-10.700 ul

Hitung jenis :
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 0% 1-3%
Batang 1% 2-6%
Segmen 58% 50-70%
Limposit 33% 20-40-%
Monosit 8% 2-8%
Eritrosit 4,8ul Lk: 4\4.2- 5,4 ul
Hematokrit 40 % Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 372.000 ul 159-400 ul
MCV 80 fi 80-96 fi
MCH 28 pg 27-31 pg
MCHC 34g/di 32-36 g/dl
Nama Pemeriksaan Hasil
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit Normokrom, Normositer
Leukosit DBN
Trombosit Bentuk normal
Kesan Dalam Batas Normal
 RESUME
Nyeri perut
Mual dan Muntah
Lemas
Gusi bengkak
• Pemeriksaan fisik :
– Nyeri tekan epigastrium (+)
– Hipertrofi gingiva
• RENCANA PEMERIKSAAN
– Endoskopi
• DIAGNOSA BANDING
– Sindrom dyspepsia + gingivitis e.c local infection
– Sindrom dyspepsia + gingivitis e.c AML
– Gastritis + gingivitis e.c local infection
• DIAGNOSIS KLINIS
– Sindrom dyspepsia + gingivitis e.c local infection
RENCANA PENGELOLAAN
 NonMedikamentosa:
Istirahat cukup
Makan teratur
Bila ingin berpuasa pastikan saur dan berbuka secukupnya
Menghindari makanan pedas, serat berlebihan, dan menghindari
minuman soda
 Medikamentosa :
– IVFD RL XV TPM makro
– Ondansentron 3x4 mg iv
– Omeprazol 1x20mg iv
– Sucralfat 3x1C
• PROGNOSIS
– Ad Vitam : ad bonam
– Ad Functionam : ad bonam
– Ad Sanationam : ad bonam
29 Mei 2017
S Nyeri perut, mual dan muntah, lemas
O Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 88 x/menit
 Suhu : 37.⁰C
 Respirasi : 21x/menit
 Berat badan : 41kg

Kepala
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Oris
Hipertrofi gingiva
Leher
pembesaran KGB (-)
Paru-paru
 I: Bentuk dada simetris, retraksi (-/-)
 A: Vesikuler (+/+), suara tambahan crackles(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 I: Iktus kordis tidak terlihat
 A: S I – S II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 I : Diesntensi (-),
 A: Bising usus (+) normal
 P: Nyeri tekan regio epigastrium.
 P: Timpani
A  Colic Abdomen
P •IVFD RL XV TPM makro
•Ondansentron 3x4 mg iv
•Omeprazol 1x20mg iv
•Sucralfat 3x1C
 30 Mei 2017
S Nyeri perut sudah mulai berkurang, mual , lemas
O Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,5⁰C
 Respirasi : 22 x/menit
 Berat badan : 41 kg
Kepala
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya
+/+
Oris
Hipertrofi gingiva
Leher
pembesaran KGB (-)
Paru-paru
 I: Bentuk dada simetris, retraksi (-/-)
 A: Vesikuler (+/+), crackles(-/-)wheezing (-/-)
Jantung
 I: Iktus kordis tidak terlihat
 A: S I – S II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 I : Diesntensi (-),
 A: Bising usus (+) normal
 P: Nyeri tekan regio epigastrium.
 P: Timpani
Pemeriksaan Laboratorium MDT
A  Colic Abdomen
P •IVFD RL XV TPM makro
•Ondansentron 3x4 mg iv
•Omeprazol 1x20mg iv
•Sucralfat 3x1C
31 Mei 2017
S Nyeri perut sudah tidak ada, tidak mual
O Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 76 x/menit
 Suhu : 36.4⁰C
 Respirasi : 20 x/menit
 Berat badan : 41 kg
Kepala
Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+
Oris
Hipertrofi gingiva berkurang
Leher
pembesaran KGB (-)
Dada &Paru-paru
 I: Bentuk dada simetris, retraksi (-/-)
 A: Vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-)
Jantung
 I: Iktus kordis tidak terlihat
 A: S I – S II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 I : Diesntensi (-),
 A: Bising usus (+) normal
 P: Nyeri tekan regio epigastrium (-)
 P: Timpani
A  Colic Infantil
P •Sucralfat 3x1C
•Omeprazol 1x20mg cap
 ANALISIS KASUS
• Dasar diagnosis
Pada kasus ini, didiagnosis sebagai sindrom dyspepsia, dan gingivitis lokal berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada anamnesis didapatkan keluhan
nyeri perut, dan mual muntah2x. Nyeri pertama kali dirasakan saat pasien berpuasa, dan esoknya
saat pasien berpuasa nyeri muncul kembali dan terasa perih, BAB & BAK normal. Berdasarkan
referensi gejala nyeri perut pada anak masih merupakan masalah yang sering ditemukan.
Sebagian besar kasus nyeri perut pada anak termasuk kedalam dispepsia fungsional, gangguan
nyeri perut pada anak diduga akibat terjadi peradangan pada bagian mukosa gaster, namun dalam
menegakkan diagnosa gastritis diperlukan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi, karena
anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak cukup memberikan informasi yang dibutuhkan dalam
penegakan diagnosis gastritis. Selanjutnya pada temuan gingivitis setelah dilakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tidak mengarahkan kepada penyakit ALM, sehingga
hipertrofi gingiva e.c AML dapat disingkirkan, serta gingivitis e.c konsumsi obat juga dapat
disingkirkan, dan mengarahkan kepada gingivitis lokal akibat higiene mulut yang kurang baik.
• Dasar penatalaksana
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak
didapatkan adanya kelainan organic yang mendasari keluhan
nyeri perut pada anak, tidak ditemukannya tanda-tanda
peradangan pada pemeriksaan fisik maupun pada pemeriksaan
laboratorium, seringga menurut referensi tatalaksana pada kasus
seperti ini dilakukan terapi suportif dengan menggunakan agonis
H2 atau PPI, dan juga obat anti mual, pada kasus ini pasien
diberikan omeprazole golongan PPI dan ondancentron sebagai
kelompok obat anti mual (5HT3-receptor antagonist) yang
merupakan anjuran untuk terapi pada sindrom dispepsia, dan
dengan edukasi yang baik hipertrofi gingiva dapat mereda dengan
menjaga higiene mulut.
 Tinjauan Pustaka
• NYERI PERUT PADA ANAK
Nyeri perut merupakan salah satu keluhan yang paling
sering ditemukan pada anak. Nyeri perut yang berlangsung
akut lebih sering dihubungkan dengan kelainan organik,
sedangkan nyeri perut yang berlangsung kronis atau
berulang lebih merupakan suatu kelainan non-organik.
 KLASIFIKASI
• Kriteria Rome membagi keluhan nyeri perut non-
organik menjadi 5 kategori diagnosis, yaitu :
1.Dispepsia Fungsional
• Dispepsia adalah rasa sakit atau tidak nyaman
(discomfort) pada perut bagian atas (di atas
umbilikus). Keluhan telah dirasakan selama paling
sedikit 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam
kurun waktu 12 bulan terakhir.
2. Sindrom Usus Iritabel
•Sakit perut atau rasa tidak nyaman yang berhubungan
dengan perubahan pola defekasi dan bentuk tinja, rasa
sakit yang dialami selama paling sedikit 12 minggu, tidak
perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir.
Keluhan akan hilang setelah defekasi. Kemungkinan
adanya kelainan organik perlu dipikirkan bila ditemukan
rasa sakit pada malam hari, diare, perdarahan per rektum,
demam, atau penurunan berat badan dan riwayat sindrom
usus iritabel keluarga.
3. Nyeri Perut Fungsional
Sakit dirasakan di daerah periumbilikus berlangsung secara terus menerus
pada anak usia sekolah atau remaja, tidak berhubungan dengan keadaan
fisiologis seperti makan, defekasi, atau menstruasi. Beberapa kasus
terganggu aktivitas sehari-harinya. Episode berlangsung kurang dari 1 jam,
bahkan kadangkala hanya berlangsung beberapa menit. Rasa sakit
umumnya tidak sampai membangunkan anak pada saat tidur, tetapi sakit
yang dirasakan pada malam hari seringkali menyebabkan anak tidak dapat
tidur. Anak umumnya mempunyai masalah emosi, sifat perfeksionis,
kesulitan belajar, dan orangtua mempunyai harapan yang terlalu besar
kepada anak. Anak sering pula mengeluh sakit kepala, mual (tanpa
muntah), dan letih. Faktor psikologis berupa kecemasan atau depresi,
gejala somatisasi, serta fobia sekolah harus pula ditelaah.
4. Migren Perut
Sakit perut timbul secara paroksismal pada daerah garis
tengah perut, non-kolik, berlangsung selama beberapa
jam sampai beberapa hari dan diselingi periode tidak
sakit selama beberapa minggu hingga beberapa bulan.
Keluhan lain (minimal 2 keluhan) seperti sakit kepala,
takut terhadap cahaya, riwayat migren di dalam
keluarga, sakit kepala pada satu sisi, dan aura sebagai
prodomal serangan sakit (visual, sensorik, atau motorik)
juga ditemukan pada anak dengan migren perut.
Keluhan telah berlangsung dalam kurun waktu 12 bulan
dengan minimal 3 kali serangan.
5. Erofagia
Udara yang tertelan dapat menyebabkan distensi perut secara
berlebihan sehingga menggangu masukan minum/makan anak.
Keluhan berlangsung selama minimal 12 minggu, tidak perlu
berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Pada anamnesis
dan pemeriksaan fisis terlihat distensi perut akibat adanya udara
di dalam lumen usus, sendawa berulang kali, dan sering flatus.
Erofagia seringkali tidak terlalu diperhatikan oleh orangtua.
Kecurigaan kearah ini perlu dipikirkan apabila pada saat
pemeriksaan fisis ditemukan suara menelan berulang kali yang
disertai keluhan tersebut di atas. Keluhan dan gejala klinis akan
hilang pada saat tidur. Kecemasan yang dialami oleh seorang
anak dapat menyebabkan perilaku menelan secara berlebihan.
 Tatalaksana
• memilah apakah kelainan fungsional atau
kelainan organik yang mendasari keluhan
tersebut
• Agonis reseptor H2, PPI banyak diberikan
pada dispepsia
• Prokinetik dapat diberikan pada dispepsia
tipe dismotilitas.
• Faktor psikologis sebagai pencetus
keluhan perlu diketahui.