Anda di halaman 1dari 30

Pembimbing : Disusun oleh :

dr. Sugianto, Sp.PD Jessica Nugraheni


161.0221.104

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

Periode 22 Mei - 5 Agustus 2017


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D
Usia : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gondangrejo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (Pensiunan Petani)
Status : Menikah
Agama : Islam
Ruang Rawat : Bangsal Bougenville
Masuk RS : 4 Juli 2017
Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 17 Juli 2017
di Ruang Seruni RST dr.Soedjono
Magelang
KELUHAN UTAMA

Batuk darah sejak 2 jam


SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono dgn keluhan batuk


darah sjk 2 jam SMRS. Pasien mengaku batuk darah berwarna
merah segar dan banyak. Riwayat pilek, bersin, dan demam
disangkal. Riwayat sering berkeringat malam hari, demam saat
malam hari disangkal. Pasien mengeluh sesak yg terus menerus
dan diperberat saat berbaring, dan diperingan saat duduk
maupun berdiri. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jg
mengalami penurunan berat badan dalam beberapa bulan
terakhir. Pasien mengalami tidak nafsu makan dan lemas. BAB
dan BAK tidak terdapat keluhan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Pasien pernah mengalami hal serupa • Keluhan serupa di keluarga disangkal


sebelumnya • Kakak & adik pasien juga mengidap DM.
• Riwayat Alergi : Disangkal • Riwayat Alergi : Disangkal
• Riwayat Asma : Disangkal • Riwayat Asma : Disangkal
• Riwayat Penyakit Paru (TB) : Disangkal • Riwayat Peny. Paru (TB) : Disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal • Riwayat Peny. Jantung : Disangkal
• Riwayat HT : +, terkontrol • Riwayat HT : Disangkal
• Riwayat DM : +, terkontrol

Riwayat Sosial Ekonomi


RIWAYAT PENGOBATAN
• Tinggal dgn anak perempuan & menantunya
Sebelumnya pasien sudah beberapa • Menantunya perokok (menyangkal sering menghirup asap)
kali menjalani rawat inap dengan keluhan • Kebiasaan minum beralkohol (-)
batuk dan sesak. • Merokok (-)
• Obat-obatan terlarang (-)
Pemeriksaan Fisik

K.Umum : Tampak Sakit Sedang


Kesadaran : Composmenstis Kepala
GCS : E4 M6 V5  15 • Normosefal, rambut berwarna keabuan, distribusi cukup
BB : 31 kg merata, rambut tidak mudah dicabut
Hidung
TB : 150 cm Wajah
• Nafas cuping hidung (-)
BMI : 13,7 (underweight) •• Simetris, tidak terdapat
Deviasi septum (-) edem, nafas cuping hidung (-),
• kulit
Mukosaterlihat pucat -/-
hiperemis
TD : 150 / 70 mmHg Mata
• Sekret -/-
HR : 73 x / menit •Mulut
Konjungtiva Anemis +/+ Sclera Ikterik -/-
RR : 20 x / menit •• Oedem
Mukosapalpebra
normal superior -/-
T : 36,6 0C •• Pupil Isokhor,
Gigi-geligi (+) Refleks
tanggal,Pupil +/+
(+) caries
SpO2 : 97 % • Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
Leher
• KGB tidak teraba
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Pulmo

Abdomen

• Inspeksi : Datar, jejas (-)


• Auskultasi : BU (+) normal
Cor • Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak hepatomegaly (-) , splenomegaly (-)
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba • Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
• Perkusi
• Batas kanan di parasternal dex. ICS II Extremitas
• Batas kanan bawah di linea parasternal
dex. ICS IV • Akral hangat
• Batas kiri bawah di linea midclavicula • Superior +/+ , Inferior +/+
sin. ICS VI • Sianosis
• Pinggang Jantung di linea parasternal • Superior -/- , Inferior -/-
sin. ICS II • Edema
• Auskultasi : Bunyi jantung I & II ireguler, • Superior -/- , Inferior -/-
murmur (-), gallop (-) • CRT < 2 detik +/+
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab 4 Juli 2017
• ↑ Leukosit
• ↑ Eritrosit
• ↑ Hb
• ↑ Ht
• ↓ MCV
GDS Meningkat

Pemeriksaan Lab 7 Juli 2017


Pemeriksaan Penunjang • ↑ Leukosit
• ↓ Hb
• ↓ Ht
Pemeriksaan Lab 8 Juli 2017 • ↓ MCV
• ↓ MCH

Pemeriksaan Lab 13 Juli 2017

• ↑ Leukosit
• ↑ Hb
• ↓ Ht
• ↓ MCV
KESAN
• Atrial fibrillation
• Takikardi
• Depresi Segmen ST
inferior
• T wave near baseline
inferior
• Prolonged QT
• Abnormal EKG
Pemeriksaan Foto Thorax
(Saat masuk IGD - 4 Juli 2017)

Kesan :
• Massive pleural efussion sinistra dengan
deviasi mediastinum ke dextra, adanya
massa belum dapat dikesampingkan
• Corakan bronkovaskular dextra tak tampak
kelainan
• Besar cor tidak valid dinilai
• Sistema tulang tak ada kelainan
Pemeriksaan Foto Thorax
(Post pungsi ke II - 7 Juli 2017)

Kesan :
Tidak ada deviasi mediastinum ke dextral
Sisterna tulang tidak ada kelainan
Foto Rontgen Thorax
(Post WSD - 15 Juli 2017)

Kesan :
• Terpasang WSD dengan ujung proximal di
proyeksi SIC IX-X sinistra
• Pneumothorax sinistra
• Bronchitis dextra
• Cardiomegaly
• Trachea dan mediastinum di tengah
• Suspect fracture costae VIII sinistra aspect lateral
Daftar Masalah

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1.1. K. Umum sakit sedang 1.1. Pneumotoraks sinistra


1.1. Batuk darah segar 2 jam SMRS 2.2. Underweight
2.2. Bronkitis dextra
2.2. Sesak 3.3. Kulit sianosis
3.3. Lemas 3.3. Leukositosis
4.4. Konjungtiva anemis +/+
4.4. Pusing 5.5. Vocal/taktil fremitus lebih 4.4. GDS ↑
5.5. Penurunan BB teraba/terdengar di paru kiri 5.5. Kardiomegali
6.6. (+) Riwayat DM dan HT 6.6. Ronkhi pada paru kanan 6.6. Suspect Fracture costae VIII
7.7. Kardiomegali Sinistra aspect lateral
Medikamentosa
Diagnosis • Infus NaCl 22 tpm
• Inj Kalnex 3x 1 Terapi Operatif
• Efusi Pleura Sinistra
e.c Massa Paru • Inj Lansoprazol 2x1 • Thoracosentesis / pungsi
• Bronchitis Dextra • Codein PO 1x4 pleura : 6 dan 9 Juli 2017
• Hipertensi Grade II • Curcumin PO 3x1 • WSD (dilaksanakan tanggal
• DM tipe II 14 Juli 2017)
• Nutriflam PO 3x1
• Novorapid PO 3x6 unit
• Stobled PO 3x1
Monitoring Prognosis
• K. Umum & TV
• Perbaikan gejala & ESO • Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Status Generalis • Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Pantau hasil planning • Quo ad sanationam : dubia ad bonam
diagnostik
FOLLOW UP
FOLLOW UP

Pasien di rujuk ke
RSU dr. Sardjito, Yogyakarta
TINJAUAN PUSTAKA & PEMBAHASAN

PLEURA

Parietalis Visceralis

Fx : Produksi Fx : Absorpsi
cairan pleura cairan pleura
DEFINISI EFUSI PLEURA
• Pembentukan cairan dalam rongga pleura yang disebabkan banyak keadaan, yaitu :

Ekstra
Paru
Paru

Trauma Iatrogenik
EPIDEMIOLOGI EFUSI PLEURA
• Negara Barat  Terutama disebabkan o/ Gagal Jantung Kongestif, Sirosis Hati,
Keganasan, dan Pneumonia Bakterialis
• Negara berkembang (Indonesia)  Biasanya disebabkan o/ TB
• 50-60%  Keganasan pleura primer (mesothelioma) atau metastasis
• 50% pasien Ca Mammae akhirnya akan mengalami Efusi Pleura
ETIOLOGI EFUSI PLEURA
• Gagal Jantung Kongestif
• Pneumonia
• Keganasan
• Emboli Paru
MEKANISME EFUSI PLEURA
Perubahan ↑ Tek hidrostatik
<<< Tek onkotik ↑ permeab kapiler /
permeabilitas kapiler dlm
intravaskular Ggn PD
memb pleura sirkulasi sist & paru

↑ Cairan peritoneal
↓ Drainase limfatik Perpindahan cairan
<<< Tek dlm ruang via limfatik
/ penyumbatan dari oedema paru
pleura maupun kelainan
lengkap  pleura visceral
anatomis

↑ Tek onkotik di
Pembentukan
cairan pleura yg
cairan yg >>>
persisten
KLASIFIKASI EFUSI PLEURA

Kimiawi
Cairan

Getah
Transudat Eksudat Darah
Bening
PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI EFUSI PLEURA
Normally

Cairan pleura dibentuk scr lambat (10-20 mL)

Pada pleura parietalis sll tjd filtrasi cairan
↓ Kapiler
Ke rongga pleura

Cairan tsb segera direabsorpsi o/ sal limfe (kemampuan reabsorpsi dpt ↑ 20x lipat)

Sehingga terjadi keseimbangan antara produksi & reabsorpsi

Karena banyak keadaan  produksi cairan ↑ dan reabsorpsi ↓

Efusi Pleura
MANIFESTASI KLINIS & DIAGNOSIS EFUSI PLEURA

Anamnesis : Pemeriksaan Fisik :


Sesak napas Dinding dada >> cembung & gerakan
Rasa berat pada dada tertinggal
Batuk non-produktif & ringan, darah (+) Vokal fremitus ↓
pada Ca bronkus / metastasis Perkusi  dull – flat
Demam subfebris pada TB, Demam Pendorongan mediastinum ke sisi yang
menggigil pada empiema sehat  dapat dilihat / diraba dari trakea
DIAGNOSIS EFUSI PLEURA
Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi  Perselubungan homogen yang menutupi
struktur paru bawah
USG Thoraks  Menentukan lokasi terkumpulnya cairan
CT Scan Thoraks  Menunjukkan perbedaan densitas
cairan
Torakosentesis  Mengetahui penyebab & jenis efusi
pleura
Biopsi pleura
Analisis cairan pleura
PEMERIKSAAN PENUNJANG EFUSI PLEURA
ANALISIS CAIRAN PLEURA
WARNA
- Kekuning-kuningan (Serous xanthochrome)  Normal
- Kemerah-merahan  Trauma, infark paru, keganasan
- Kuning kehijauan & agak purulen  Empiema
- Merah tengguli  Abses amoeba
BIOKIMIA
Transudat Eksudat
- Protein < 3 g/dL >3
- LDH < 200 IU > 200
- Berat jenis < 1,016 > 1,016
BAKTERIOLOGI  Kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura  Pneumococcus, E. coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter
PENATALAKSANAAN EFUSI PLEURA
- Obati penyakit yang mendasarinya
Hemothoraks  Streptokinase
Kilothoraks  Obat anti-kanker
Empiema  Antibiotik & pengeluaran nanah
Pleuritis TB  OAT
- Torakosentesis
- Chest tube (Selang dada)
- Pleurodesis  menutup rongga pleura
- Pleurektomi  Mengangkat pleura parietalis
PROGNOSIS EFUSI PLEURA
• Sesuai etiologi yang mendasari
• Diagnosis dan pengobatan lebih dini  Terhindar dari komplikasi
• Efusi keganasan  Dubia ad malam

Kanker responsif thdp kemoterapi  Limfoma & Ca Mammae  lebih panjang


kelangsungan hidupnya
Kanker yang tidak responsif  Ca Paru & Ca Mesothelioma  lebih pendek