TIM PICU

Tujuan pembelajaran
Setelah mengikuti pelatihan peserta mampu :
1. Melakukan pengkajian intensif pada pasien putus zat golongan opioid yang
berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
2. Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien putus zat golongan opioid
yang berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
3. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien putus zat golongan
opioid yang berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
4. Melakukan tindakan keperawatan intensif pada keluarga pasien putus zat
golongan opioid yang berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
5. Melakukan evaluasi kemampuan pasien dan keluarga pasien putus zat
golongan opioid yang berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
6. Melakukan rujukan pasien putus zat golongan opioid yang berusaha
mencederai diri,orang lain dan lingkungan
7. Mendokumentasi asuhan keperawatan pasien putus zat golongan opioid
yang berusaha mencederai diri,orang lain dan lingkungan
Ketergantungan Napza
 Ketergantungan fisik mengakibatkan munculnya
gejala putus zat / withdrawal seperti nyeri otot, mual
dan muntah, kram perut, diare dan gejala fisik
lainnya.
 Ketergantungan psikologis berdampak pada
perubahan perilaku seperti mencederai diri sendiri,
orang lain dan merusak lingkungan.
Pengkajian
 Withdrawal/putus zat opioid adalah gejala yang
timbul pada seseorang yang telah ketergantungan zat
ketika mengurangi jumlah zat yang dipakai atau
menghentikannya
Tanda dan gejala
Pengaruh pada saat Putus zat
pemakaian
-Euphoria -Nyeri
-Relax -Lakrimasi
-Mengurangi nyeri -Menguap
-Mengantuk -Irritabilitas
-Depresi pernafasan -Gangguan tidur
-Mual -Diare
-Konstipasi -Perubahan suhu tubuh
-Gangguan konsentrasi
-Midriasis
-Mual dan muntah
- Gelisah
Pengkajian Pada pasien Putus zat
 Pengkajian fisik :Skala CINA

 Pengkajian Psikososial
 Format Pengkajian skala CINA
SKALA CINA Tanggal
Waktu

MUAL DAN MUNTAH :Apakah anda merasa sakit perut ?Apakah Anda muntah?
0 : Tidak mual dan tidak muntah 4 : Mual yang hilang timbul
2 : Mual ringan tanpa muntah 6 : Mual menetap ,kadang-kadang muntah
BERDIRINYA BULU-BULU BADAN/ MERINDING/GOOSE FLESH
0 : Tidak tampak goose flesh 2 : Goose flesh jelas dan dapat diraba
1 : Kadang-kadang ada goose flesh tapi 3 : Goose flesh jelas pada tubuh dan tangan
tidak teraba dan tidak jelas
OBSERVASI : KERINGAT
0 : Keringat tidak kelihatan 2 : Butir-butir keringat jelas di dahi
1 : Jarang keringat yang jelas,telapak 3 : Berkeringat basah di muka dan dada
tangan basah
OBSERVASI : TIDAK DAPAT UNTUK TETAP DIAM
0 : Aktifitas normal
1 : Aktivitas lebih dari normal,gerakan kaki naik turun, kadang-kadang berubah posisi
2: Gelisah dan kurang istirahat yang moderat, sering bertukar posisi
3 : Sepanjang waktu melakukan pergerakan atau berpindah atau bolak-balik
OBSERVASI : KELUARNYA AIR MATA / LAKRIMASI
0 : Tidak keluar air mata
1 : Mata berair, air mata di sudut mata
3 : Air mata mengalir ke muka
TREMOR : LENGAN DILEBARKAN DAN JARI-JARI SALING BERJAUHAN
0 : Tremor tidak terlihat
1 : Tremor tidak kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-ujung jari
2 : Adanya tremor yang moderat pada saat lengan diekstensikan atau dilebarkan
3 : Adanya tremor berat walaupun lengan tidak diekstensikan atau dilebarkan
OBSERVASI : PENYUMBATAN HIDUNG / NASAL CONGESTION
0 : Tidak ada penyumbatan hidung & bersin 2 : Bersin dengan konstan dan berair
1 : Kadang-kadang bersin
OBSERVASI : YAWNING / MENGUAP
0 : Tidak menguap 2: Sering menguap
1 : Kadang-kadang menguap
PERUBAHAN ABDOMINAL : “Apakah ada rasa sakit di daerah perutmu “ ?
0 : Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal
1 : Adanya gelombang rasa sakit, abdominal cramp
2: Adanya rasa sakit, abdominal cramp, diare,hiperaktivitas dan bising usus meningkat
PERUBAHAN SUHU : tanya apakah kamu merasa kepanasan atau kedinginan?
0: Tidak ada perubahan suhu 2: Adanya perubahan suhu yang tidak terkontrol
1: Dilaporkan merasa kedinginan,tangan kedinginan dan berkeringat
NYERI OTOT : Apakah ada ototmu yang kejang? (kram )
0: Tidak ada kejang otot, otot lengan dan leher tidak kaku sewaktu istirahat
1: Nyeri otot yang ringan
2: Adanya nyeri otot yang berat, otot-otot kaki,lengan dan leher kontraksi
HEART RATE : (heart rate – 60) / 10 =
HR#1 HR#2 HR#3 HR#4 HR#5
TEKANAN SISTOLIK : (Tekanan darah sistolik –130)/10 =
TDS#1 TDS#2 TDS#3 TDS#4 TDS#5
TANGGAL & WAKTU TERAKHIR MEMAKAI OBAT : JAM
DRUG : Jumlah pemakaian terakhir :
TOTAL CINA SCORE

UKURAN PUPIL (mm)

Reaksi: N Normal
Ukuran
S Sluggish 1 2 3 4 5 6 7 8 9
F Fixed
Reaksi

Nama perawat dan paraf

 A. Alasan masuk :
 Keinginan sendiri  Rujukan instansi lain / RS
 Paksaan orang tua / Keluarga  Kiriman kepolisian
 Rujukan praktek dokter  Lain-lain..............

B. Keadaan saat masuk :

 Gejala putus zat/withdrawal  Intoksikasi zat aditif
 Over dosis  Lain-lain........

C. Pemakaian terakhir :
 Jenis zat...............  Waktu pemakaian terakhir..........
 Cara pemakaian...............  Jumlah pemakaian.............
Pengkajian Psikososial
 MEKANISME KOPING
Adaptif Mal adaptif
 Bicara dengan orang dekat  Mengkomsumsi Napza
 Berusaha menyelesaikan masalah Marah
 Teknik relaksasi  Reaksi lambat / berlebih
 Aktivitas konstruktif  Menghindari masalah
 Lain-lain............... Lain-lain.............
Masalah Keperawatan..............
Pengkajian
Berdasarkan pengkajian , maka dapat dikelompokkan :
Diagnosa Tanda dan gejala

Gangguan rasa nyaman : Nyeri seluruh badan

nyei akut Goose flesh
Tidak dapat untuk diam
Lakrimasi
Suhu fluktuatif
Abdominal kram
TD meningkat
Nadi Meningkat
Diagnosa Tanda dan gejala

Perilaku Kekerasan Emosi labil

Sugesti sangat kuat
Gelisah
Minta obat dalam frekuensi sering
Kekerasan fisik

Gangguan Nutrisi Mual dan muntah

Bising usus meningkat
Diagnosa Tanda dan gejala

Gangguan pola eliminasi bowel Diare

Muntah
Bising usus meningkat

Koping individu tidak efektif Riwayat pengobatan berulang

Kemampuan mengatasi masalah
maladaptif
 Merumuskan Diagnosa
Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : nyeri akut
Perilaku Kekerasan (modul PICU PK)
Gangguan pola eliminasi bowel
Gangguan nutrisi : kurang dari keb tubuh
Koping individu tidak efektif :
ketidakmampuan menahan keinginan untuk
memakai zat kembali
Tindakan Keperawatan Pasien Putus Zat
Tujuan :
1. Pasien tidak mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
2. Pasien mengenali putus zat yang dialaminya
3. Pasien dapat mengontrol tanda dan gejala putus zat
4. Pasien mengikuti program pengobatan secara
optimal
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut
Tindakan Keperawatan:
1. Membantu pasien mengenali putus zat yang dialami
2. Melatih pasien mengontrol tanda dan gejala putus
zat yang muncul dengan :teknik distraksi ( ngobrol,
melakukan kegiatan yang menyenangkan ,teknik
relaksasi nafas dalam)
3. Kolaborasi pemberian therapi simtomatik
Gangguan Pemenuhan Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Tindakan Keperawatan:
1. Diskusikan arti nutrisi, penyebab gangguan nutrisi
dan manfaat nutrisi bagi tubuh
2. Jelaskan tentang jenis obat untuk mengatasi
gangguan nutrisi seperti mual dan muntah
Gangguan pola eliminasi Bowel

Tindakan Keperawatan:
1. Diskusikan tentang pengertian,penyebab, tanda dan
gejala dan cara mengatasi diare serta akibat lanjut
diare jika tidak diatasi
2. Jelaskan tentang obat untuk mengatasi diare
3. Jelaskan pemberian cairan intravena , jika ada
indikasi
Koping Individu tidak efektif ketidakmampuan
mengontrol keinginan untuk menggunakan zat
kembali
Tindakan Keperawatan:
1. Diskusikan bersama pasien tentang putus zat (
pengertian , Penyebab , tanda dan gejala )
2. Diskusikan bersama pasien tentang dampak
penggunaan zat terhadap kesehatan, sosial,
pendidikan, pekerjaan , hukum dan ekonomi.
3. Diskusikan tentang kehidupan pasien sebelum
menggunakan zat, kemudian harapan pasien untuk
kehidupan sekarang dan masa yang akan datang
setelah tahu dampaknya.
4. Diskusikan cara meningkatkan motivasi untuk
berhenti :Hal-hal positif yang masih dipunyai pasien
5. Latih pasien
6. Diskusikan cara mengontrol menggunakan zat
dengan cara :menghindar, mengalihkan dan
menolak.
7. Latih pasien untuk mengontrol keinginan
menggunakan zat kembali
8. Diskusikan cara menyelesaikan masalah yang sehat :
 Secara verbal
 Fisik
 Sosial
 Spiritual
9. Diskusikan dengan pasien tentang terapi obat-
obatan yang diberikan dokter
10. Fasilitasi pasien dalam group therapy dan Life skill
11. Motivasi pasien untuk bergabung dengan kelompok
dukungan seperti NA (Narcotic Anonymus), AA
(Alcoholic Anonymus)
Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga
 Tujuan:
 Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik
di di rumah sakit maupun di rumah
 Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang
efektif untuk pasien.
Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga
Tindakan:
1. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian putus zat, jenis-jenis zat yang
dikomsumsi, tanda dan gejala putus zat, proses
terjadinya putus zat, dan cara merawat pasien
putus zat.
2. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
memperagakan cara merawat pasien putus zat.
3. Jelaskan pada keluarga tanda dan gejala yang
harus dirujuk :
a. Gejala putus zat
nyeri, mual sampai muntah, diare, tidak bisa tidur,
gelisah, tangan gemetar, ,emosi labil,cemas berlebihan,
depresi (murung berkepanjangan)
4. Buat perencanaan pulang
 RUFA PUTUS ZAT
Domain Intensif I ( 1 – 10)
Pikiran Keinginan memakai zat sangat
kuat (sugesti)
Perasaan Putus asa
Irritabilitas
Tindakan Mual menetap kadang-kadang
muntah
Goose flesh jelas pada tubuh dan
tangan
Berkeringat basah di muka dan
dada
Sepanjang waktu melakukan
pergerakan atau berpindah atau
bolak-balik
Air mata mengalir ke muka
Adanya tremor berat walaupun
lengan tidak diekstensikan atau
dilebarkan
Ukuran pupil Midriasis
Merasa kedinginan,tangan
kedinginan dan berkeringat
Bersin dengan konstan dan berair
Sering menguap
Adanya rasa sakit, abdominal
cramp, diare,hiperaktivitas dan
bising usus meningkat
Nyeri berat
Sistolik ≥130 mmHg
Intensif II (11 – 20)
Keinginan memakai zat kuat
Putus asa
Irritabilitas
Mual ringan tanpa muntah
Goose flesh jelas dan dapat diraba
Butir-butir keringat jelas di dahi
Gelisah dan kurang istirahat yang
moderat, sering bertukar posisi
Mata berair, air mata di sudut mata
Adanya tremor yang moderat pada
saat lengan diekstensikan atau
dilebarkan
Ukuran pupil Midriasis
Adanya perubahan suhu yang tidak
terkontrol
Kadang-kadang bersin
Kadang-kadang menguap
Adanya gelombang rasa sakit,
abdominal cramp
Nyeri sedang
Sistolik ≥130 mmHg
Intensif III (21 – 30)
Keinginan memakai untuk memakai zat
kembali jarang atau tidak ada
Putus asa
Tidak mual dan tidak muntah atau
Mual yang hilang timbul
Kadang-kadang ada goose flesh tapi
tidak teraba dan tidak jelas atau Tidak
tampak goose flesh
Jarang keringat yang jelas,telapak
tangan basah atau Keringat tidak
kelihatan
Aktivitas lebih dari normal,gerakan kaki
naik turun, kadang-kadang berubah
posisi atau Aktifitas
Tidak keluar air mata
Tremor tidak terlihat atau tremor tidak
kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-
ujung jari
Ukuran pupil normal
Tidak ada perubahan suhu
Tidak ada penyumbatan hidung & bersin
Tidak menguap
Tidak ada rasa sakit, bowel sound normal
Nyeri ringan
Sistolik ≤130 mmHg
TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA PUTUS ZAT
Intensif I Intensif II Intensif III

• Dengarkan • Dengarkan keluhan • Diskusikan rencana

ungkapan pasien pasien rehabilitasi yang
tentang keluhan akan dijalani oleh
putus zat • Diskusikan cara pasien
• Yakinkan pasien mengatasi gejala • Jelaskan cara –cara
dalam keadaan fisik muncul konstruktif
aman mengontrol
• Berikan keinginan untuk
• Beri psikofarmaka
psikofarmaka menggunakan zat
oral : analgesik dan
parenteral : kembali
obat simtomatik
analgesik, diazepam lainnya
atau anti psikotik • Pertahankan
pemberian
psikofarmaka oral
(Penurunan dosis)
Evaluasi Pada Pasien
1. Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala putus
zat
2. Pasien mampu menyebutkan cara mengontrol gejala
putus zat dengan baik
3. Pasien mampu menyebutkan cara mengontrol
keinginan untuk menggunakan zat kembali dengan
cara :
a. Verbal
b. Fisik
c.Sosial
d.Spiritual
Evaluasi pada Keluarga
Keluarga mampu :
1. Mengidentifikasi tanda-tanda putus zat
2. Menyebutkan tentang masalah yang dialami
keluarga dalam merawat pasien
3. Memotivasi dalam mengontrol keinginan pasien
untuk menggunakan zat kembali
4. Mengidentifikasi tanda dan gejala yang harus di
rujuk
Pertemuan kelompok pasien
Putus Zat
 Fasilitasi pasien dalam group therapy seperti Morning
meeting dan Life skill.
 Motivasi pasien untuk bergabung dengan kelompok
dukungan seperti NA (Narcotic Anonymus), AA
(Alcoholic Anonymus)
Pertemuan Kelompok Keluarga
 FAST (family Support and Treatment)
 Menumbuhkan self help group

32