LAPORAN KASUS

INTERNA
“Tatalaksana Hipertiroid dalam Kehamilan”

Presentan : dr.Arian Rizki Amalia

Pembimbing : dr.I Ketut Suardan , Sp.PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD H BOEJASIN PELAIHARI
KALSEL 2017
IDENTITAS

 Nama : Ny. SP
 Usia :33 tahun
 Alamat : Jl. Datu Daim, Pelaihari
 Suku : Banjar
 Agama : Islam
 No RM : 1157**
 Pendidikan terakhir : SMA
 Status pernikahan : Pernikahan pertama (6 tahun)
 Tanggal ke Poli : 16/12/2017
ANAMSESIS
• Pasien ingin konsultasi mengenai keamanan obat anti tiroid yang sedang
dikonsumsi dengan kehamilannya
Keluhan Utama

•Pasien rujukan dari PKM Pelaihari, hamil anak kedua dengan usia kehamilan 5
minggu. Keluhan seperti berdebar-debar dan tangan gemetar masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Pasien ingin konsultasi mengenai keamanan pengobatan tiroid yang sedang
Sekarang dikonsumsi dengan kehamilannya.

• Riwayat penyakit graves sejak tahun 2016 dan rutin meminum OAT.
Riwayat Penyakit • Riwayat penyakit gula dan darah tinggi disangkal.
Dahulu
 • Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tiroid
Riwayat Penyakit
Keluarga

•PTU tab 3 x 200mg

•Propanolol tab 1x20mg
Riwayat •Mecobalamin tab 3x500mg
Pengobatan

• Alergi Obat dan makanan disangkal

Riwayat Alergi
 • Kehamilan 1 melahirkan di Bidan, Spontan, Jk. Laki-laki, BBL
2.600gr, th.2014
• Kehamilan 2 abortus komplit saat usia kehamilan 2 bulan, th 2016
Riwayat • Kehamilan 3 yang sekarang usia kehamilan ±5 minggu, HPHT Lupa,
Kehamilan dan
Persalinan belum pernah periksa ke Sp.OG.
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Baik Mata : retraksi kelopak mata (-/-),
 Kesadaran : CM konjungtiva anemis (-/-)

 Tekanan Darah : 120/80mmHg Leher : struma difusa,

mobile ikut bergerak saat menelan,
 Nadi : 80x/menit
lunak, nyeri tekan (-), bruit (-)
 Pernafasan : 20x/menit
Jantung : s1-s2 reguler, bising (-)
 Berat Badan : 56kg
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi(-/-),
 Tinggi Badan : 150cm wheezing (-/-)
 Status Gizi : Normal Abdomen : Datar, BU + N, timpani, supel,
hati dan limpa tidak teraba
Ekstremitas atas : akral hangat dan lembab,
tremor halus (+)
Pemeriksaan Endokrinologi 15/09/16

Nama
Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Pemeriksaan

FT4 6.42 0.82-1.51 Ng/dL Dewasa

TSHs <0.005 0.27-4.70 µIU/mL Dewasa

 • PTU tab
G3P1011 2x100mg
gravida 5 • Propanolol
Asessment Planning 1x20mg
minggu dengan
hipertiroid • Mecobalamin
tab 3x500mg
TINJAUAN PUSTAKA
 ANATOMI DAN FISIOLOGI TIROID
 Di dalam folikel ini terdapat rongga yang berisi koloid
dimana hormon disintesa.
 Sel folikel  molekul glikoprotein (Tiroglobulin) 
penguraian

Mono
Diodotironin Triodotironin
ioditironin (DIT) (T3)
(MID)

DihambatTSH
oleh tiourea, tiourasil sulfonamid dan
metilkaptmidazol

Diodotironin Diodotironin Tiroksin

(DIT) (DIT) (T4)
FISIOLOGI TIROID PADA KEHAMILAN

11
 Parameter Keterangan
TBG Kadarnya meningkat 2x pada minggu 16-20 dan menetap
selama kehamilan
hCG Meningkat tertinggi ≤ 100.000 mUI/mL pada minggu 8-12
minggu kehamilan berthan pada 10.000-20.000 mIU/ml
sampai melahirkan
T4 dan T3 total Tinggi kadarnya sejalan dengan kadar TBG
fT4 dan fT3 Berfluktuasi
TSH Pada trimester I turun, trimester II dan III kembali normal
12
DEFINISI

 Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar tiroid

memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh butuhkan.1
Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat
kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu
pertama kehamilan.
Epidemiologi

Hipertiroid ± 90% disebabkan oleh penyakit Graves sebagian besar pada

umur antara 20-40 tahun

Hipertiroid dalam kehamilan yang paling sering penyakit Graves

Kejadian berkisar antara 1-2 per 1000 kehamilan

Terdapat predisposisi familial, yaitu 15% jumlah pasien PG

mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama
14
MANIFESTASI KLINIS
Hipertiroid pada kehamilan secara keseluruhan menunjukkan manifestasi yang
sama dengan hipertiroid pada wanita yang tidak hamil.

Gejala Hipertiroid yang umum ditemui Tanda-tanda hipertiroid yang

pada pasien dewasa antara lain: umumnya dapat ditemukan antara
lain:
- Hiperaktivitas
- Irritable - Tachycardia
- Dysphoria - Tremor
- Palpitasi - Goiter
- Mudah merasa lelah dan lemah - Kulit lembab dan hangat
- Penurunan berat badan - Kelemahan otot
DAMPAK HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN

•Gagal jantung kongestif

•Preeklampsia
Dampak pada •Kematian
ibu

•Prematuritas
•IUGR
•Abortus
•Tirotoksikosis
Dampak pada
janin •Hipotiroid
• Goiter
Resiko Hipertiroid terhadap ibu hamil dan janin
ALGORITMA EVALUASI HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN
Tanda dan Gejala Klinis :
- Penurunan berat badan
- Struma
- Lemah otot
- Takikardi
- Ophtalmopati

TSH (N) TSH (↓) TSH (↑)

FT4 (N) FT4 (↑) FT4 (↑)

Tidak Tiroid Hipertiroidisme

Penyakit Tiroid Stimulating IgG sekunder

+ -

Hipertiroidisme Gravida
Pengobatan Anti Tiroid Pengobatan HEG
Pengawasan Neonatus
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

FT4 (free thyroxin)

Jika fT4 (↑) dan TSH (↓) adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya
hipertiroid.

Kadar TSHs

Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan apabila kadar TSHs ≤ 0.10 mIU/l

Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester kehamilan:
Trimester 1 0.1 -2.5 mIU / L Kadar TSHR-Ab
Trimester 2 0.2terhadap
Pemeriksaan – 3.0 mIU / L merupakan gold standard untuk diagnosis Grave’s disease. TSHR-Ab terdapat > 95%
TSHRab 19
Trimester 3 0.3
pasien dengan – 3.0 Graves
penyakit mIU / Lyang aktif. Menurut ATA (American Thyroid Association), pengukuran terhadap TRaB pada
• Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil usia adalah 0.4 – 4.0
24-28 minggu mIU / L
kehamilan
 TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA
KEHAMILAN

TATALAKSANA

NON
MEDIAKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA

OBAT
BETA BLOCKER STRUMEKTOMI
ANTITIROID

PTU MMI 20
 Obat antitiroid Thionamida

• Merekomendasikan pembatasan penggunaan

FDA PTU pada trimester pertama kehamilan karena
( 2009) terdapatnya laporan hepatotoksisitas pasien yang
mendapatkan PTU

American • Merekomendasikan pemberian PTU hanya pada

Throid trimester pertama saja kemudian dilanjutkan
Association dengan pemberian methimazole pada trimester
(2010) kedua dan ketiga

21
PTU Vs Methimazol

 Methimazole (MMI) dan propylthiouracil (PTU) adalah standar OAT pengobatan

hipertiroidisme pda kehamilan.
 PTU menghambat sintesis T4 dan T3 di kelenjar tiroid dan menghambat
konversi T4 menjadi T3 di perifer, sedangkan Methimazol menghambat proses
oksidasi iodida di kelenjar tiroid.
 Efek teratogenik MMI > PTU
TATALAKSANA
Obat Anti Tiroid
1. Propylthiouracil (PTU)  Trimester 1
PTU 50-300mg per hari3-4x100mg/hari
2. Methimazole (MMI)  Trimester 2 dan 3
MMI 5-15 mg per hari
Metimazole Malformasi kongenital atresia
koanal dan esofagus, omfalocele.
Adrenegic Beta Blocker
- Propranolol 20-40 mg setiap 6-8 jam
 menghilangkan gejala adrenergik
(tremor, takikardi, gelisah)
- Propanolol  IUGR, prematur, dan
fetal death.
-Propanolol hanya digunakan pada
krisis tiroid/persiapan strumektomi.
 PEMBEDAHAN
Tiroidektomi subtotal hanya diindikasikan pada :

1. penderita yang sangat alergi terhadap obat antitiroid,

2. Tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid (PTU > 450 mg,
methimazole > 30 mg )

3. Terdapat gejala penekanan oleh struma

4. Efek yg kurang baik terhadap oat, efek hepatotoksik obat anti tiroid

5. Direkomendasikan untuk melakukan pembedahan pada trimester dua

24
kehamilan
 PENGAWASAN SELAMA HAMIL
Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada janin maka
nilai kadar FT4 harus agak tinggi dibanding nilai atas batas
normal dengan pemakaian dosis obat antitiroid sekecil
mungkin

Saat memulai pengobatan pemeriksaan FT4 dan TSHs

setiap 2-4 minggu sekali dan 4-6 minggu setelah mencapai
target terapi

Pemeriksaan TSHR-Ab pada minggu 24-28 kehamilan

berguna untuk mendeteksi kehamilan yang berisiko
25
 PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI

Penelitian terbaru menyebutkan bahwa baik PTU maupun MMI

hanya terdapat sedikit sekali dalam ASI

Selama PTU dan MMI dapat dipertahankan dalam dosis

moderat (PTU <150mg/hari dan MMI < 20mg/hari), efek
terhadap bayi minimal bahkan diabaikan.

Oleh karena itu ASI cukup aman diberikan

26
PENCEGAHAN

 Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat membantu

mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan
kadar hormon tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan
kebutuhan iodin.
PROGNOSIS

 Ibu hamil yang terdeteksi hipertiroid sebelum kehamilan memiliki

prognosis yang lebih baik dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.
 RESUME

PF :
Px ingin konsultasi struma difusa,
mengenai keamanan obat Riwayat penyakit graves
anti tiroid yang sejak tahun 2016 dan mobile ikut bergerak saat
dikonsumsi dengan rutin meminum OAT. menelan, lunak, akral
kehamilannya. hangat dan lembab,
tremor halus (+)

- PTU tab 2x100mg

G3P1011 gravida 5 PP 2016 :
- Propanolol 1x20mg
minggu dengan FT4 6.42 (↑)
- Mecobalamin tab hipertiroid TSHs <0.005 (↓)
3x500mg
DAFTAR PUSTAKA
1. F.Azizi, Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of
Endocrinology.2011;164: 871–76.
2. Sudoyo, AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
InternaPublishing. 2009.
3. Yokochi C, Rohen AJ, Drekol AL. Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study to Human Body. Edisi 6.
Jakarta: EGC. 2007.
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub. Division, 2014
5. Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and
Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum, 2011
6. Sabah KM et. Al : Graves’ Disease presenting as bi-ventricular Heart Failure with Severe Pulmonary
Hypertension and Pre-eclampsia in Pregnancy – a Case Report and Review of the Literature. BMC Research
2014
7. Petersen KM, Solem EJ, Andersen JT, Petersen M, Brødbæk K, Køber K, et all. B-Blocker treatment during
pregnancy and adverse pregnancy outcomes:a nationwide population-based cohort study. BMJ.2015.
TERIMA KASIH