Latar Belakang

Plasenta Previa

Solusio Plasenta

Vasa Previa
 Persalinan  tidak terhindarkan dari berlumuran darah
 Penyebab utama kematian maternal  perdarahan obstetrik
(24,8%), infeksi (14,9%), eklampsia (12,9%), distosia (6,9%), abortus
tidak aman (12,4%), penyebab lain (7,9%)
 Perdarahan obstetrik (Chichaki et al, 1999)  solusio plasenta
(19%), koagulopati (14%), robekan jalan lahir termasuk ruptura uteri
(16%), plasenta previa (7%), plasenta inkreta akreta perkreta
(6%), atonia uteri (15%)
 Oleh Reproductive Health Library no.5  tiap tahun terdapat 585.000
orang meninggal dari 180-200 juta ibu hamil akibat salah satu
komplikasi pada kehamilan dan persalinan
 Perinatal care  3 juta bayi belum lahir (still-birth) dan 3 juta
neonatus dini meninggal  pada 99% negara berkembang dan 1%
negara maju
 Aspek prenatal care  >35% ibu hamil tidak memperoleh asuhan
kehamilan
 Aspek intranatal care  50% persalinan ditangani oleh petugas
kesehatan yang tidak terampil
 Faktor yang mempengaruhi mortalitas dan komorbiditas maternal
dan perinatal:
 Delay in decision to seek care
 Delay in reaching care
 Delay in receiving care

 Perdarahan sebelum terjadinya persalinan  perlu perhatian yang

khusus
 Solusio plasenta
 Plasenta previa
 Vasa previa
  Definisi : plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sedemikian sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri internum
 Previa  previous  sebelum : plasenta terlebih dahulu masuk ke
dalam jalan lahir sebelum janin
 Klasifikasi : terdapat 4 macam
 totalis (seluruh OUI)
 parsialis (sebagian OUI)
 marginalis (pinggir OUI)
 plasenta letak rendah (tepi bawah plasenta berada 2 cm dari OUI)

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams
Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
  Epidemiologi : beberapa RSU  insiden 1,7%-2,9%
 Meningkat pada multiparitas dan usia diatas 30
 Kehamilan ganda > tunggal

 Etiologi  belum diketahui secara pasti

 Teori lain :akibat proses radang/atrofi [paritas tinggi, usia lanjut, cacat
rahim (cth: bekas sectio sesaria, miomektomi)  vaskularisasi desidua
tidak memadai
 Teori lain  hipertrofi plasenta akibat hipoksemia (cth: karbon mono-
oksida)  pertumbuhan plasenta yang menutupi sebagian atau seluruh
OUI

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Patofisiologi : terjadi pelepasan tapak plasenta akibat terbentuknya
segmen bawah rahim (trimester III)  terjadi laserasi  perdarahan
I  saat serviks mendatar dan berdilatasi  tapak plasenta kembali
terlepas  perdarahan berulang
 Akibat kontraksi jaringan otot segmen bawah rahim tidak adekuat
(elemen otot minimal) diperparah dengan keterlibatan laserasi pada
sinus yang besar pada plasenta  perdarahan relatif muncul terjadi dan
banyak

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Dinding segmen bawah rahim tipis  mudah diinvasi pertumbuhan
vili dari trofoblas  pelekatan kuat ke dinding rahim:
 Plasenta akreta :
 Plasenta inkreta :
 Plasenta perkreta :

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Manifestasi klinis : perdarahan uterus melalui vagina tanpa nyeri
pada akhir trimester II ke atas  pertama tidak berlangsung lama
dan berhenti sendiri dan dilanjutkan berulang dan lebih banyak
 PP totalis  lebih awal
 PP parsial mendekati/mulai persalinan
 Tidak ada kontraksi uterus
 Palpasi abdomen tidak membuat nyeri/perut tegang
 Bagian terbawah janin masih diatas simfisis

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Diagnosis:
 Gejala: perdarahan berulang, segar, mulai dari akhir trimester II, tidak
ada kontraksi uterus yang teratur, bayi belum masuk pintu panggul atas
 Double set-up exam (sudah jarang dilakukan)  dilakukan pemeriksaan
VT sebelum dilakukan operasi sectio caesaria di meja operasi dalam
lingkungan disinfeksi tingkat tinggi  menentukan derajat klasifikasi
plasenta previa
 USG transabdominal dengan kandung kemih kosong  spesifisitas 96-
98%
 USG transvaginal  positive predictive value 98% dan negative predictive
value 100%
 MRI

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Komplikasi:
 Perdarahan semakin banyak  anemia
 Plasenta akreta/inkreta/perkreta (retensio plasenta)  akibat implantasi
dan invasi plasenta ke dinding rahim
 Robekan uterus atau serviks uteri  perdarahan hebat  karena rapuh
dan kaya pembuluh darah
 Kelainan letak janin
 Kelahiran prematur dan gawat janin
 Masa perawatan lebih lama setelah sectio, solusio plasenta, perdarahan
pasca-partum, kematian akibat perdarahan, disseminated intravascular
coagulation

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Tatalaksana:
 Umum : Pemeriksaan untuk menentukan sumber perdarahan, perbaiki
kekurangan cairan/darah  infus cairan intravena NaCl 0,9% atau Ringer
Laktat, penilaian jumlah perdarahan  tentukan terapi aktif/ekspektatif
 Khusus:
 Terapi konservatif
 Terapi aktif

Sumber: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. 2013
  Rawat inap, tirah baring
 Antibiotik profilaksis
 Tokolitik bila ada kontraksi :
 MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan
4 g setiap 6 jam
 Nifedipin 3x20 mg/hari
Tokolitik dikombinasikan dengan
deksametason 2x6 mg IV 
pematangan paru-paru janin
 Ferous sulfat/fumarate 60 mg
selama 1 bulan
Syarat :
1. Perdarahan sedikit. Berhenti
dengan atau tanpa tokolitik
2. Belum ada in partu
3. Keadaan umum ibu cukup baik
4. Janin masih hidup dan
kondisinya baik
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk
mencapai 37 minggu masih lama, ibu boleh
rawat jalan dengan pesan : segera kembali
ke RS jika terjadi perdarahan

Sumber: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. 2013
  Terminasi kehamilan Bila :
 Sectio caesaria 1. Usia Kehamilan cukup bulan
 Persalinan per vaginam  bila 2. Janin sudah mati
plasenta letak rendah, perdarahan 3. Perdarahan aktif dan banyak
sedikit, janin presentasi kepala
 Bila SC 
 Jahit lokasi perdarahan
 Infus Oksitosin 10 U dalam 500 ml
cairan dengan kecepatan 60 tpm

Sumber: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. 2013
  Prognosis: lebih baik dari masa lalu karena diagnosis lebih dini dan
program KB

Sumber: Chalik TMA. Perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawairohardjo; 2014. p. 492-503
  Pembuluh darah janin yang berada di dalam selaput ketuban
melewati OUI
 Jika selaput ketuban pecah, pembuluh darah janin tsb bisa terputus
 perdarahan oleh janin
 Diagnosis : USG, transvaginal color Doppler
 Untuk memastikan darah berasal dari janin : APT atau Kelihauer-
Betke, elektroforesis
 Untuk menyelamatkan janin : SC

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
 Definisi: Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal
plasenta dari tempat implantasi normal (yaitu pada lapisan desidua
endometrium) sebelum bayi lahir
 Nama lain: abruptio plasenta, ablatio plasenta, premature separation of
the normally implanted placenta
 Klasifikasi: berdasarkan plasenta nya
 Ruptura sinus marginalis  plasenta terlepas pada pinggirnya saja
 Solusio plasenta parsialis  plasenta terlepas lebih luas
 Solusio plasenta totalis  seluruh permukaan plasenta terlepas
  Patogenesis: ruptur arteri spiralis pada desidua basalis  hematoma
retroplasenta  pemisahan dan kompresi plasenta pada jaringan
sekitarnya  darah merembes diantara selaput ketuban dan
miometrium  darah keluar melalui serviks ke vagina
 Manifestasi klinis
 Perdarahan tiba-tiba (trimester III) disertai nyeri perut hebat dan
kontraksi kuat
 Uterus kencang dan kaku
 Kontraksi bersifat tetanik
 Janin  takikardi (akibat hipotensi dan hipoksia)
 Consumptive coagulopathy

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
 Berdasarkan Luas plasenta yang terlepas:

Ringan Sedang Berat

• <25% atau <1/6 • 25-50% • <50%
• Jumlah darah <250 cc • 250-1000 cc • >1000 cc
• Warna darah kehitaman • Nyeri perut konstan • Syok
• Komplikasi belum ada • DJJ cepat • Hampir semua janin nya
meninggal
• Koagulopati, gagal ginjal

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
  Diagnosis:
 Nyeri akut pada uterus dengan perdarahan pervaginam dan kontraksi
yang sering, persisten, hipertonik
 Namun terkadang gejala tidak khas terutama pada concealed hemorrhage
 USG memiliki keterbatasan karena plasenta dan bekuan darah memiliki
gambaran serupa
 MRI sangat sensitive untuk solusio plasenta
 Peningkatan d-dimer merupakan tanda sugestif, tetapi belum diteliti
secara adekuat
 Alfa-fetoprotein >280 memiliki PPV 97%

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics. 24th ed. New York:
McGraw Hill; 2014.
  Komplikasi
 Prematur
 Gawat janin
 Ibu mengalami hipotensi hingga syok dan meninggal
 Consumptive coagulopathy
 Acute kidney injury yang ditandai dengan oligouria

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics.
24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
  Hematoma retroplasenta  peningkatan tekanan ruang intervillus 
pelepasan tromboplastin plasental ke sirkulasi maternal
 Tromboplastin mengubah prothrombin  thrombin
 Trombin mengubah fibrinogen  fibrin  pembekuan darah
 Jika tromboplastin yang dilepaskan sangat banyak  masuk ke
pembuluh darah  DIC (disseminated intravascular coagulation)
 DIC mengurangi persediaan fibrinogen dan memicu pelepasan
plasmin (agen fibrinolysis) untuk mempertahankan mikrosirkulasi
 Terjadi hipofibrinogenemia < 150 mg/100 ml) consumptive
coagulopathy

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS.
Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014.
  Tatalaksana: Rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap

Perdarahan berat
(ibu shock)

Pembukaan
Jika belum
lengkap

ekstraksi
SC
vakum

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. 2013
 Perdarahan ringan

DJJ tidak DJJ tidak

terdengar namun terdengar, tensi
DJJ normal DJJ abnormal
tensi dan nadi ibu dan nadi ibu
baik bermasalah

Serviks belum pervaginam atau

SC pervaginam Kontraksi jelek
matan SC

Perbaiki SC

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO. 2013