Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN JAGA

SMF ILMU PEN YAKIT DALAM


RSUD WAHIDIN SUDIROHUSODO
MOJOKERTO
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 42 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Agama : Islam
• Alamat : Mojokerto
• Tanggal MRS : 25 Januari 2018

L A P O R A N J A G A
ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD dengan muntah darah sejak hari ini 2 jam SMRS. Warna darah merah
bercampur kehitaman. Darah yang keluar kurang lebih sekitar ¼ gelas aqua muntah. Pasien
juga merasa mual. Tidak terdapat BAB hitam warna BAB kuning dengan konsistensi lembek
sejak 1 hari yang lalu. Badan terasa lemas. Nafsu makan dan minum masih baik. BAK tidak ada
keluhan. Riwayat hipertensi disangkal dan kencing manis disangkal.

L A P O R A N J A G A
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pengobatan:
• Hipertensi disangkal. •-
• DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Sosial/Kebiasaan:
• Tidak ada anggota keluarga yg sakit • -
seperti ini

L A P O R A N J A G A
PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran: Vital Sign


• Compos mentis
• Tek. Darah : 80 mmHg (palpasi)

GCS: • Nadi :60x/m, reguler, lemah


• E4 V5 M6
• Suhu : 35°C

Keadaan Umum • RR : 20 x/m


• Lemah
• SpO2 : 99 % dengan O2 nasal

L A P O R A N J A G A
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA & LEHER

• A/ I/ C/ D : +/-/-/-
• Mata : Pupil bulat (+), isokor, ukuran 3 mm/3mm.
• KGB : Tidak ada pembesaran KGB

L A P O R A N J A G A
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX

PULMO COR
• Inspeksi : Simetris ka/ki; retraksi (-) • Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Fr. Raba simetris ka/ki
• Auskultasi :
• Perkusi : sonor + +
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
+ +
+ +

• Auskultasi :
Ves: + + Rho: - - Wh: - -
+ + - - - -
+ + - - - -

L A P O R A N J A G A
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN

• Inspeksi : Jejas (-), distended (+)

• Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal


+ + +
• Palpasi : Keras (+), tidak teraba massa abnormal, nyeri tekan - - -
- - -
• Perkusi : Timpani (+) Shifting Dullnes (+)

EKSTREMITAS

• Akral hangat Edema CRT <2 dtk


+ + - - + +

+ + - - + +

L A P O R A N J A G A
DIAGNOSIS KERJA
Susp Gastritis Erosiva + Hematemesis+ Anemia +
Ascites

L A P O R A N J A G A
EKG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP GDA
INDIKATOR HASIL INDIKATOR HASIL
WBC 11.000 /Ul GDA 234 mg/dL
RBC 2.39 /Ul
Hb 5.6 g/dL
Hct 15,1 %
SERUM ELEKTROLIT
Trombosit 148000/uL
INDIKATOR HASIL
MCV 75.7 Fl
Na 137.8 mmol/l
MCH 23,4 pg K 4.46 mmol/l
MCHC 30,9 g/dl Cl 111.0 mmol/l

L A P O R A N J A G A
PROBLEM LIST & DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Muntah darah sejak hari ini 2 jam • A/ I/ C/ D : +/-/-/- INDIKATOR HASIL


SMRS yang lalu. • Abd : Shifting dullness (+) WBC 11.000 /Ul
• Darah yang keluar kurang lebih sekitar
¼ gelas aqua tiap muntah. + + + RBC 2.39 /Ul
• Pasien juga merasa mual. • Nyerti tekan
- - - Hb 5.6 g/dL
- - -
MCV 75.7 Fl
MCH 23,4 pg
MCHC 30,9 g/dl
DIAGNOSIS
PRIMER SEKUNDER KOMPLIKASI

Susp Gastritis Erosiva - Anemia


Hematemesis

L A P O R A N J A G A
PLANNING
PL. DIAGNOSA PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

• Hbsag • MRS • TTV


• USG Upper Abdomen • DL
• Endoskopi • Klinis

L A P O R A N J A G A
PROGNOSIS
• Dubia ad Bonam

L A P O R A N J A G A