Pleno Pemicu 1

Modul Foundation of Clinical Practice

Kelompok 6
 Anggota Kelompok
Ratih Hemiarista Puspasari I11110006
Albertus Aare Satriadi I11112047
Arif Fadillah I1011131045
Yohanes Satrio I1011131076
Indri Vebrilia I1011131083
Syarif Luthfil F. A. I1011141016
Zulfa Khairunnisa Ishan I1011141021
Muhammad Fadhil A. I1011141038
Mirantika Audina I1011141045
Adityawarman I1011141061
Gata Dila I1011141068
Danang Mustofa I1011141071
Erniwaty I11108063
 Pemicu
Nama : Tn. Adi
Rentang Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjan : dulu pedagang sekarang pensiun
Status pernikahan : menikah dengan 5 anak
Pendidikan terakhir: SMP
Seorang laki-laki usia 70 tahun, datang ke Puskesmas dengan keluhan utama sesak
napas.keluhan utama sesak sejak 6 bulan terakhir. Sesak nafas dirasakan bila berjalan dari rumah
ke jalan yang berjarak kurang dari 100 meter, biasa tidur nyaman dengan menggunakan 3
bantal, kadang timbul sesak saat tidur malam hari, dan membuat pasien sering terbangun
sehingga sulit tidur. Sesak nafas semakin sering dirasakan sejk 1 bulaan ini. Dada terasa berat
untuk bernafas,nafas hanya pendek-pendek. Sesak semakin berat bila berjalan agak jauh atau
naik tangga. Sesak sedikit berkurang bila posisi duduk atau setengah duduk dan istirahat. Kedua
tungkai kaki bengkak, sejak 1 minggu, terutama terlihat pada sore dan malam, pagi agak
berkurang. Sering terbangunpada tengah malamkarena sesak. Nafas tidak berbunyi ngik-ngik.
Kadang baatuk terutama pada malam hari tetapi tidak berdahak. Pasien belum berobat atau
minum obat untuk mengatasi sesaknya.
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi sejak15 tahun yang lalu, tetapi tidak teratut
minum obat. Minum obat hanya bila terasa pusing atau sakit kepala. Ayah psien memiliki
riwayat darah tinggi, ibu pasien meninggal karena sakit jantung.
Riwayat sosial ekonomi : Merokok 1 bungkus perhari selama 20 tahun. Jarang berolahraga.
Klarifikasi dan Definisi
-
Kata Kunci
1. Laki-laki usia 70 tahun 7. Dada terasa berat
2. Sesak napas sejak 6 8. Nafas pendek
bulan terakhir 9. Sesak semakin b erat bila jalan
3. Sesak nafas bila berjalan jauh dan naik tangga sejak 1 bulan
<100m terakhir
4. Tidur nyaman dengan 3 10. Edema tungkai sejak 1 minggu
bantal
11. Riwayat : perokok 20 tahun,
5. Paroksismal nocturnal hipertensi 15 tahun, minum obat
dispneu (PND) tidak teratur, jarang olahraga.
6. Orthopnea 12. Batuk malam, dahak (–)
13. Mengi (–)
Rumusan Masalah
Apa diagnosis yang sesuai pada kasus tersebut?
Analisis masalah
Analisis masalah
Hipotesis
Laki-laki 70 tahun mengalami gagal jantung kongestif.
 Pertanyaan Diskusi
1. Anamnesis yang sesuai pada kasus
2. Pemeriksaan fisik pada kasus
3. Pemeriksaan penunjang pada kasus
4. Diagnosis dan tatalaksana pada kasus
5. Etiologi sesak nafas
6. Gagal jantung kongestif
7. Cara membedakan sesak nafas jantung dan paru
8. Perbedaan etiologi pada setiap DD
9. Perbedaan tanda dan gejala pada diagnosis banding
10. Bagaimana diet pada orang gagal jantung ?
11. Bagaimana olahraga pada orang gagal jantung ?
 Pembahasan
Anamnesis pada kasus
Hasil anamnesis yang didapatkan:
Nama : Agus
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Status pernikahan : Menikah dan memiliki 5 anak
Pendidikan terakhir : SMP
Keluhan Utama Pasien merasa sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan sesak sudah sejak 6 bulan dan dirasakan makin berat sejak
1 bulan terakhir. Sesak akan timbul apabila pasien beraktivitas seperti
berjalan kaki dan naik tangga. Pasien mengaku sering kali terbangun saat
tidur malam karena tiba-tiba merasa sesak. Pasien merasakan sesak di seluruh
bagian dadanya. Pasien mengaku sesak sudah sering terjadi tetapi ia tidak
ingat berapa kali dalam sehari serangan sesak terjadi,sesak kadang timbul dan
kadang hilang. Sesak yang dirasakan pasien ialah seperti sulit mengambil
nafas dan tertindih benda yang berat, tidak ada bunyi mengi saat pasien sesak
dan sesak tersebut kadang disertai batuk. Sesak yang dirasakan akan
memberat saat beraktivitas dan saat pasien tidur. Pasien mengaku sesak akan
menjadi lebih ringan jika ia beristirahat dan sampai dengan saat ini pasien
tidak memberikan obat apapun apabila terjadi serangan sesak dan pasien
menggunakan 3 tumpuk bantal saat tidur.
Keluhan Lainnya Pasien mengeluhkan adanya bengkak pada tungkai bawah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku belum pernah mengalami sesak yang seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula dan asma, untuk riwayat kolesterol
pasien mengaku tidak pernah memeriksakannya dan pasien memiliki riwayat
penyakit tensi darah tinggi. Pasien pernah mengonsusmsi obat penurun tensi
darah tetapi tidak rutin ia konsumsi dan saat ini pasien sudah tidak lagi
mengonsusmsi obat tersebut.

Riwayat Penyakit Ibu pasien telah meninggal dan diketahui penyebabnya ialah karena penyakit
Keluarga jantung dan ayah pasien memiliki riwayat penyakit tensi darah tinggi.

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak berolahraga secara rutin dan tidak mengonsumsi alkohol tetapi
pasien merupakan seorang perokok aktif.
Pemeriksaan fisik pada kasus
Pemeriksaan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 200/120 mmHg
Nadi : 100x/ menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 30x/menit
Pemeriksaan head to toe
Kepala : tidak diperiksa
Mata : tidak diperiksa
THT : tidak diperiksa
Leher : JVP 5 + 3
Dada :
Inspeksi
Pengembangan dada simetris, napas torakoabdominal, iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Iktus kordis teraba di SIC 6, 2 cm di lateral LMCS, tidak teraba thrill
Perkusi
Batas atas : linea parasternalis dextra SIC 3
Kanan bawah : 1 jari di lateral linea parasternalis dextra SIC 6
Kiri atas : 1 jari di lateral linea parasternalis sinistra SIC 2
Kiri bawah : 1 jari di lateral line midclavicula sinistra SIC 6
Auskultasi
Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah halus di kedua basal paru. BJ
1-2 intensitas menurun, bising tidak ada, terdengar gallop, irama ireguler
Perut : dalam batas normal
Ekstremitas : pitting edema di kedua tungkai bawah
Ringkasan
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP, perbesaran jantung
(kardiomegali), edema pulmonal, edema tungkai, suara gallop jantung.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang umum dilakukan pada gagal jantung antara lain
adalah : darah rutin, urine rutin, elektrolit (Na & K), ureum & kreatinine,
SGOT/PT, dan BNP. Pemeriksaan ini mutlak harus dilakukan pada pasien
gagal jantung yang bertujuan: (1) untuk mendeteksi anemia, (2) untuk
mendeteksi gangguan elektrolit (hipokalemia dan/atau hiponatremia), (3) untuk
menilai fungsi ginjal dan hati, dan (4) untuk mengukur brain natriuretic peptide
(beratnya gangguan hemodinamik).
2. Pemeriksaan Foto Toraks
Pemeriksaan Chest X-Ray (CXR) sudah lama, selain menilai ukuran dan bentuk
jantung, struktur dan perfusi dari paru dapat dievaluasi. Kardiomegali dapat
dinilai melalui CXR, cardiothoracic ratio (CTR) yang lebih dari 50%, atau ketika
ukuran jantung lebih besar dari setengah ukuran diameter dada, telah menjadi
parameter penting pada follow-up pasien dengan gagal jantung. Bentuk dari
jantung menurut CXR dapat dibagi menjadi ventrikel yang mengalami pressure-
overload atau volume-overload, dilatasi dari atrium kiri dan dilatasi dari aorta
asenden.
3. Elektro kardiogram
Hasil pemeriksaan EKG didapatkan

• Irama : Sinus
• Laju : 75 kali/menit
• Aksis : Normal
• Hipertrofi : Tidak terdapat hipertrofi atrium dan ventrikel
• Iskemi : Terdapat depresi ST pada sadapan V5 dan V6 serta inversi T
pada sadapan I dan aVL
Kesan: Iskemi lateral
4. Pemeriksaan Uji Latih Beban Jantung
Pemeriksaan uji latih beban jantung (ULBJ) ini memiliki keterbatasan dalam
diagnosis gagal jantung, walau demikian hasil yang normal pada pasien yang
tidak mendapat terapi hampir selalu menyingkirkan diagnosis gagal jantung.
Nilai pemeriksaan ini adalah dalam penilaian kapasitas fungsional dan
stratifikasi prognosis. Kapasitas fungsional ditentukan melalui aktivitas yang
secara progresif ditingkatkan hingga pasien tidak dapat meneruskan.
5. Echocardiography
Pemeriksaan echo saat ini telah menjadi metode diagnostik umum digunakan
untuk menilai anatomi dan fungsi jantung, myokardium dan perikadium, dan
mengevaluasi gerakan regional dinding jantung saat istirahat dan saat diberikan
stress farmakologis pada gagal jantung. Pemeriksaan ini non-invasif, dapat
dilakukan secara cepat di tempat rawat, dapat dengan mudah diulang secara
serial, dan memungkinkan penilaian fungsi global dan regional ventrikel kiri.
Pada penilaian gagal jantung echocardiography adalah metode diagnostik yang
dapat dipercaya dengan banyak fitur seperti doppler echo, doppler tissue imaging,
strain rate imaging, dan cardiac motion analysis.
Diagnosis4
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria
Framingham yaitu minimal 1 kriteria mayor dan
2 kriteria minor.
Kriteria Mayor:
1. Sesak napas tiba-tiba pada malam hari
(paroxysmal nocturnal dyspneu) (+)
2. Distensi vena-vena leher
3. Peningkatan tekanan vena jugularis
4. Ronki basah basal (+)
5. Kardiomegali (+)
6. Edema paru akut
7. Gallop (S3) (+)
8. Refluks hepatojugular positif
Kriteria Minor:
1. Edema ekstremitas (+)
2. Batuk malam (+)
3. Dyspneu d’effort (sesak ketika beraktifitas) (+)
4. Hepatomegali (+)
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital paru sepertiga dari
normal
7. Takikardi >120 kali per menit
Berdasarkan kriteria framingham pasien
tersebut mengalami gagal jantung.
Berdasarkan kapasitas fungsional (NYHA), gagal jantung dibagi menjadi 4 kelas7
Kelas I
Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan
kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.
Kelas II
Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-
hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak.
Kelas III
Terdapat batasan aktivitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik
ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.
Kelas IV
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan
meningkat saat melakukan aktivitas.

Berdasarkan keluhan pasien tersebut, pasien tersebut mengalami gagal jantung derajat NYHA II.
Tatalaksana
1. Penatalaksanaan nonfarmakologis
Modifikasi gaya hidup:
a. Pembatasan asupan cairan maksimal 1,5 liter (ringan), maksimal 1liter (berat)
b. Pembatasan asupan garam maksimal 2 gram/hari (ringan), 1maksimal gram (berat)
c. Berhenti merokok dan konsumsi alcohol
Aktivitas fisik:
a. Pada kondisi akut berat: tirah baring
b. Pada kondisi sedang atau ringan: batasi beban kerja sampai 70% sd
c. 80% dari denyut nadi maksimal (220/ umur)
2. Penatalaksanaan farmakologi:5
Pada gagal jantung akut:
a. Terapi oksigen 2-4 ltr/mnt
b. Pemasangan iv line untuk akses dilanjutkan dengan pemberianfurosemid injeksi 20 s/d 40 mg bolus.
c. Cari pemicu gagal jantung akut.
d. Segera rujuk.
Pada gagal jantung kronik:
a. Diuretik: diutamakan Lup diuretik (furosemid) bila perlu dapatdikombinasikan Thiazid (HCT), bila
dalam 24 jam tidak ada responrujuk ke Layanan Sekunder.
b. ACE Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensine II receptor blocker (ARB)mulai dari dosis terkecil dan
titrasi dosis sampai tercapai dosis yangefektif dalam beberapa minggu. Bila pengobatan sudah
mencapaidosis maksimal dan target tidak tercapai, dirujuk.
c. Beta Blocker (BB): mulai dari dosis terkecil dan titrasi dosis sampaitercapai dosis yang efektif dalam
beberapa minggu. Bila pengobatansudah mencapai dosis maksimal dan target tidak tercapai, dirujuk.
d. Digoxin diberikan bila ditemukan fibrilasi atrial untuk menjaga denyut nadi tidak terlalu cepat.
Etiologi sesak napas
berdasarkan patofisiologinya
Kelainan struktur atau mekanik dengan ventilasi: Kelemahan otot-otot respirasi :
- Obstruksi : Emfisema , Asma , Bronkhitis kronis, - Poliomielitis , penyakit neuromuskuler , penyakit sistemik
Trakhea (setelah ventilasi mekanik lama,disfunsi pita ,sindrom Guillain-Barre
suara) ,penyakit endobronkhial,kanker paru primer,benda
asing Meningkatnya kebutuhan respirasi:
Restriksi paru atau ekspansi dinding dada: - Hipoksemia: Latihan,asidosis metabolik,menurunnya
- Intrinsik: Penyakit parenkhim paru-fibrosis curah darah jantung dan Hb
interstitial,ARDS, CHF
- Ekstrinsik: Kiposis , obesitas , asites , hamil, fibrosis Gangguan psikologi :
pleura - Kecemasan / serangan panik
Ventilasi ruang rugi meningkat: - Depresi dan gangguan somatic
- Emfisema , Emboli paru
Gagal jantung kongestif
Sindrom klinis kompleks yang diakibatkan oleh gangguan struktural atau
fungsional pada pengisian ventrikular atau ejeksi darah, yang pada gilirannya
menyebabkan gejala klinis utama berupa sesak napas dan fatik dan tanda-tanda
klinis gagal jantung yaitu edema dan ronchi/rales. Karena banyak pasien datang
tanpa tanda atau gejala-gejala kelebihan volume, istilah "gagal jantung" lebih
disukai daripada istilah yang lebih dulu dipakai "gagal jantung kongestif."
Cara membedakan sesak nafas jantung dan paru
Berdasarkan riwayat penyakit perlu menggali mengenai karakteristik, onset,
durasi, keparahan, dan lain-lain. Adanya batuk menunjukkan adanya asma atau
infeksi paru, apabila disertai sputum maka dicurigai adanya eksaserbasi dari
PPOK. Nyeri dada pada dispnea dapat disebabkan adanya etiologi dari penyakit
jantung atau penyakit pada pleura (pneumonia, pleuritis, emboli pulmonal dan
pneumothoraks). Adanya distress pernapasan yang berlanjut selama 1 hingga 2
jam dapat menunjukkan adanya gagal jantung kongestif atau asma. Adapun jika
disertai dengan komorbid seperti hipertensi, hiperlipidemia, diabetes mellitus
dan obstructive sleep apnoea dapat meningkatkan kecurigaan terhadap gagal jantung
kongestif.9
Perbedaan etiologi pada setiap DD
Gagal jantung kongestif
Penyebab gagal jantung antara lain adalah infark miokardium, miopati jantung,
defek katup, malformasi congenital dan hipertensi kronik. Penyebab spesifik
gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri, hipertensi paru dan PPOK.
Etiologi PPOK10
Berbeda dengan asma, penyakit PPOK menyebabkan obstruksi saluran
pernapasan yang bersifat ireversibel. Gejala yang ditimbulkan pada PPOK
biasanya terjadi bersama-sama dengan gejala primer dari penyebab penyakit ini.
Etiologi PPOK yang utama adalah emfisema, bronkitis kronik dan perokok
berat. Yang karakteristik dari bronkitis kronik adalah adanya penyempitan dari
dinding bronkus (diagnosis fungsional), sedangkan dari emfisema adalah
diagnosis histopatologinya, sementara itu pada perokok berat adalah diagnosis
kebiasaan merokoknya (habit).
Etiologi Kor Pulmonal11
Penyakit yang mendasari terjadinya kor pulmonal dapat digolongkan menjadi 4
kelompok :
1. Penyakit pembuluh darah paru.
2. Penekanan pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum, aneurisma,
granuloma atau fibrosis.
3. Penyakit neuro muskular dan dinding dada.
4. Penyakit yang mengenai aliran udara paru, alveoli, termasuk Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), penyakit paru interstisial dan gangguan
pernafasaan saat tidur.
 Perbedaan tanda dan gejala pada diagnosa banding.
Gagal Jantung5 PPOK12 Cor Pulmonale13
a. Sesak pada saat a. Sesak napas a. Batuk kronik produktif
beraktifitas (dyspneu b. Mengi b. Sesak napas saat
d’effort) c. Batuk berdahak/kering beraktivitas
b. Gangguan napas pada d. Rasa berat di dada c. Edema

Gejala perubahan posisi d. Nyeri perut kanan atas

(ortopneu)
c. Sesak napas malam hari
(paroxysmal nocturnal
dyspneu)
 a. Peningkatan tekanan vena jugular a. RR>20x/menit a. Sianosis
b. Frekuensi pernapasan meningkat b. Pola napas dangkal b. Peningkatan tekanan
c. Frekuensi nadi dan regularitasnya c. Barrel chest JVP
d. Tekanan darah d. Ronkhi basah saat inspirasi c. Pulsasi menonjol di
e. Kardiomegali e. Pelebaran sela iga sternum baian
f. Gangguan bunyi jantung (gallop) f. Fremitus melemah bawah/epigastrium
Tanda
g. Ronkhi pada pemeriksaan paru g. Purse lips breathing (parasternal lift)
h. Hepatomegali d. Nyeri tekan
i. Asites e. Hepatomegali
j. Edema perifer f. Asites
g. Edema
 a. Rontgen thoraks (kardiomegali, a. Foto thoraks (hiperinflasi, a. Rontgen thoraks (pembesaran
gambaran edema paru/alveolar hiperlusen, diafragma ventrikel kanan, dilatasi arteri
edema/butterfly appearance) mendatar, corakan pulmonal dan atrium kanan
b. EKG (hipertrofi ventrikel kiri, bronkovaskular meningkat, yang menonjol, kardiomegali,
atrial fibrilasi, perubahan dan jantung pendulum) diafragma yang datar serta
gelombang T, dan gambaran b. Spirometeri (hasil VEP 1/ ruang udara retrosternal yang
Pemeriksaan abnormal lainnya. KVP < 70% (0,70)) lebih besar)
Penunjang c. Darah perifer lengkap c. Hiperkapnia b. Ekokardiografi (katup
d. Polisitemia pulmonal gelombang “a”
e. Hipoksemia hilang)
c. Kateterisasi jantung
(peningkatan tekanan jantung
kanan dan tahanan pembuluh
paru)
Bagaimana diet pada orang gagal jantung ?
Pasien dengan gagal jantung berat membutuhkan energi total 30%-50% lebih tinggi dari
kebutuhan energi basal atau 31-35 kkal/kgBB untuk memenuhi kebutuhan energi akibat
aktivitas kardiopulmonal yang meningkat. Pasien gagal jantung kronik yang mengalami
kaheksia kardiak faktor stres bahkan dapat ditingkatkan hingga 1,6-1,8 pada fase
replesi.14 Asam amino merupakan nutrien yang penting pada metabolisme jantung. Salah
satu asam amino yang penting adalah taurin. Taurin tidak terlibat dalam sintesis protein,
namun merupakan seperempat dari total asam amino yang tersimpan di jaringan jantung
dan berfungsi sebagai antioksidan dan turut dalam regulasi homeostasis kalsium.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa suplementasi taurin pada pasien gagal jantung
meningkatkan kapasitas fisik, menurunkan tekanan darah diastolkc dan memperbaiki
fungsi sistolik. Kebutuhan lemak pada pasien dengan penyakit kardiovaskular berkisar
antara 25–35% dari total kalori dan kolesterol <200 mg/hari. Komposisi lipid yang
disarankan adalah saturated fatty acid (SAFA) <7%, polyunsaturated fatty acid (PUFA) sampai
dengan sekitar 10% dan monounsaturated fatty acid (MUFA) mencapai 20% kalori total.15
Bagaimana olahraga pada orang gagal jantung ?
Olahraga pada penyakit gagal jantung telah dipertimbangkan sebagai tatalaksana
pada pasien gagal jantung karena memberikan efek positif pada mortalitas,
morbiditas, kapasitas latihan dan kualitas hidup. Akan tetapi penting untuk
melihat regimen latihan yang diperlukan sehingga dapat menjamin efisiensi dan
keamanan. Berdasarkan karakteristiknya tipe latihan tersebut dibagi berdasarkan
jenis (daya tahan dan kekuatan), intensitas (aerobik dan anaerobik), metode
(kontinyu dan intermitten), tempat (rumah sakit dan rumah), aplikasi (sistemik,
regional dan otot pernapasan) dan kontrol (diawasi dan tidak diawasi). Untuk
melihat manfaat dari olahraga tersebut, maka dilihat adanya kapasitas puncak
aerobik (prognosis), dan kemampuan latihan pada jangka panjang (kualitas
hidup dan fungsi independen).16
KESIMPULAN

Laki-laki berusia 70 tahun mengalami gagal jantung kongestif derajat NYHA II

dan dirujuk ke dokter spesialis jantung untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Terima kasih