Laporan kasus

3
dosen pembimbing :
dr. Toton suryotono
Sp.PD
Stase Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Cianjur
Identitas pasien
Nama : Usman
Kelamin : laki- laki
Usia : 54 tahun
Alamat : Ps. Panjang Rt 03/011, Cidaun,
Cianjur
Status : menikah
Agama : islam
Keluhan Utama
 Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
sesak sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak
sejak 1 minggu yang lalu, sesak saat aktivitas dan
istirahat. Pasien merasa perutnya kembung, mual dan
muntah-muntah sejak 4 bulan yang lalu. Nafsu makan
menurun. 3 bulan yang lalu pasien merasa perutnya
keras di sebelah kanan dan terasa tidak enak. 1 minggu
sebelum masuk RS kaki bengkak. Bak berwarna teh.
Bab berwarna dempul. Sudah 3 bulan ini pasien sulit
tidur. Sudah 3 Tahun yang lalu pasien mudah lelah jika
beraktivitas. Riwayat merokok berhenti sejak 3 tahun
yang lalu, karena suka sakit di dada dan sesak
RPD

• Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit DM, (-) , HT disangkal

RPK

• Menderita TB dikeluarga disangkal

• Riwayat DM dikeluarga disangka,
• Riwayat HT dikeluarga disangkal

R.Psikososial

• Tidak meminum alcohol, merokok 2 bungkus/hari, os

mengaku hanya sering mengemil jika lapar.
• Tidak pernah minum obat-obatan dalam jangka
panjang sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK

Seorang pria berusia 54 tahun datang dengan

keadaan tampak lemah dan perut membesar dengan
kesadaran compos mentis

Tekanan darah 100/80 mmHg, Nadi 100 x/ menit,

reguler, kuat angkat, Suhu 37,00 C, Pernapasan
24x/menit
Status Generalis

• Normochepal, rambut sebagian hitam,sebagian putih,

distribusi tidak merata, mudah rontok
Kepala
• Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor,
Mata

• Normotia, serumen (-), sekret (-)

Telinga

• Normonasi, sekret (-), epistaksis (-)

Hidung

• Bibir kering (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (- )
Mulut

• JVP meningkat (5+3), Pembesaran KGB (-/-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)
Leher
 • Normochest,
• Inspeksi : Dada simetris (+), retraksi dinding dada (-),
bagian dinding dada yang tertinggal saat inspirasi (-), scar
(-)
• Palpasi : Vokal fremitus
Dada • Perkusi : sonor
• Auskultasi : ronki basah di kedua lapang paru dan
wheezing (-)
• Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)
• Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS V midclav Sin
Jantung • Auskultasi : BJ I & II tunggal (+), murmur (-), gallop (+)

• Perut teraba keras dan panas,distensi abdomen, BU sulit

dinilai,hepar dan lien sulit dinlai karena perut keras dan
besar, hepatomegali 3 jari dibawah arcus costae & dpx,
Abdomen ascites (+), nyeri di seluruh lapang perut (-)

Ekstremitas • Akral hangat , RCT< 2 detik, edema

Atas & bawah (+ ), sianosis (-)

Inguinal, kelamin tidak diperiksa

 3 1
4 3
tahun mingg
bulan bulan
u

1 2 3 4

1. 3 Tahun yang lalu pasien mudah lelah jika beraktivitas. Riwayat merokok
berhenti sejak 3 tahun yang lalu, karena suka sakit di dada dan sesak
2. Pasien merasa perutnya kembung, mual dan muntah-muntah sejak 4 bulan yang
lalu. Nafsu makan menurun.
3. 3 bulan yang lalu pasien merasa perutnya keras di sebelah kanan dan terasa tidak
enak. Sudah 3 bulan ini pasien sulit tidur.
4. 1 minggu sebelum masuk RS kaki bengkak. Bak berwarna teh. Bab berwarna
dempul.
 Causes of ascites

Portal hypertension
cirrhosis The most useful
Assesment alcoholic hepatitis parameter for classifying
fulminant, subfulminant hepatitis ascites is serum-alb umin
1. Ascites hepatic veno-occlusive disease peritonial fluid albumin
congestive heart failure gradient (SAAG)
constrictive pericarditis
Hypolabuminemia
nephrotic syndrome With 98% accuracy a
protein-losing enteropathy SAAG value > 1.1 g/dL is
severe malnutrition consistent with ascites
Peritonial disease secondary to portal
malignant ascites hypertension
ovarian disease
infectious peritonitis
SAAG values < 1.1 g/dL
eosinophilic gastroenteritis
can occur in ascites due to
strach granulomatous peritonitis
infection, inflammation,
Miscellaneous disease
or neoplasm
myxedema
pancreatogenous ascites neprogenic ascites
chylous ascites
Pathophysiology of disease 6th
A diagnosis of cirrhocis can be made on
the basic of two physical findings and two
laboratory findings
1. Asterixis and ascites
2. Serum albumin levels < 2.8 g/dL
prolongation of the prothrombin time >
1.6

CMDT 2011
Symtoms and signs
 Weakness, fatigability, disturbed sleep, muscle
cramps, weight loss.
 Anorexia, nausea, vomiting
 Abdominal pain
 Ascites
 Hepatomegaly
 splenomegaly
 Menstrual abnormalities, impotence, loss of
libido, sterility, gynecomastia
 Hematemesis (15-25%)

CMDT 2011
 Diagnosis Gagal Jantung
Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan berdasarkan kriteria Framingham
Kriteria Mayor Kriteria minor
-Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (sesak -Batuk malam hari
malam hari) -Dyspneu d'effort (sesak saat aktivitas)
-Bendungan vena sentral -Edema ekstremitas (bengkak pada kaki
-Peninggian tekanan vena jugularis atau tangan)
-Ronkhi paru -Takikardi (nadi >120x/menit)
-Bunyi jantung S3 Gallop -Hepatomegali
-Refluks hepatojugular -Efusi pleura
-Edema paru -Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
-Kardiomegali normal

*Kriteria Mayor atau Minor

Diagnosis gagal jantung ditegakkan jika terdapat dua kriteria mayor atau satu
kriteria mayor dan dua kriteria minor.
 Gambaran Klinis
Gagal jantung Kiri
Gejala Tanda
- Penurunan kapasitas aktivitas - Kulit lembab
- Dispnea (mengi, orthopnea, PND) - Tekanan darah (tinggi, rendah atau
- Batuk (hemoptisis) normal)
- Letargi dan kelelahan - Denyut nadi (volume normal atau rendah)
- Penurunan nafsu makan dan berat badan (alternans/takikardia/aritmia)
- Pergeseran apeks
- Regurgitasi mitral fungsional
- Krepitasi paru
- (± efusi pleura)
 Gambaran Klinis
Gagal Jantung Kanan
Gejala Tanda
- Pembengkakan pergelangan kaki - Denyut nadi (aritmia takikardia)
- Dispnea (namun bukan orthopnea) - Peningkatan JVP
- Penurunan kapasitas aktivitas - Edema
- Nyeri dada - Hepatomegali dan ascites
- Gerakan bergelombang
parasternal
- S3 atau S4 RV
- Efusi pleura
 Klasifikasi menurut
New York Heart Association

Kelas I Tidak ada batasan aktivitas fisik

Kelas II Sedikit batasan pada aktivitas fisik (rasa

lelah, dispnue)

Kelas III Batasan aktivitas bermakna (nyaman saat

istirahat namun sedikit aktivitas
menimbulkan gejala)

Kelas IV Gejala saat beristirahat

 Cirrhosis

Pathophysiology of disease 6th

edition
Komplikasi !!!

Pathophysiology of disease 6th

Tanggal Subjective Objective Assesment Planning

09 Nov 13 3 bulan mual muntah, sulit SI (+/+), Kulit 1. Chirosis hepatis Cek bilirubin total,
makan, kulit kuning, BAK ikterik, JVP Dx/ direct indirest, urin
seperti the, BAB berwarna meningkat, Ronchy koleduktolotiasis, rutin, USG abdomen,
dempul, sesak, kedua kaki (+/+), Shifting Hepatitis Ranitidin 2x1, Curcuma
bengkak Dulness (+), 1x1, furosemid 1x20
hepatomegali 3 jari mg
bac 3 jari bpx, 2. Dc 2. Rontgen PA
splenomegali
schufner 2, pitting
edema (+/+)
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
11 Nov 13 mual nyeri perut, kulit SI (+/+), Kulit 1. Koleduktolotiasis Cek feses, USG
kuning, BAK seperti teh, ikterik, JVP Dx/ Hepatitis abdomen,
BAB berwarna dempul, meningkat, Ronchy Sirosis hepatis Cek albumin
sesak, kedua kaki bengkak (+/+), Shifting Rontgen PA
Dulness (+), Ranitidin 2x1,
hepatomegali 3 jari Curcuma 1x1,
bac 3 jari bpx, 2. DC furosemid 1x20 mg
splenomegali
schufner 2, pitting
edema (+/+).
SGPT 209
Ureum 93,5
Kreatinin 0,6
Protein urin3+
Bilirubin 2+
Eritrosit urin 11-12
Leukosit darah 13,2
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
13 Nov 13 Muntah darah, air mata SI (+/+), Kulit 1. Cor pulmonal 1. Cek elektrolit.
darah, BAB belum, pasien ikterik, JVP Digoxin 1x1
gelisah (delirium), meningkat, Ronchy Spironolakton 2x1
kedua kaki bengkak (+/+) ekspirasi Combivent/8jam
memanjang, 2. Cardiac sirosis
Shifting Dulness
(+), hepatomegali 3
jari bac 3 jari bpx,
splenomegali
schufner 2, pitting
edema (+/+).
ECG = RAD & AF
Tanggal Subjective Objective Assesment Planning
14 Nov 13 Muntah darah 3x, BAB SI (+/+), Kulit 1. Hepatic 1. Cek albumin
belum, pasien gelisah ikterik, JVP Enchelopathy cairan ascites, PA
(delirium), meningkat, Ronchy cairan ascites.
kedua kaki bengkak (+/+) ekspirasi Spironolakton 2x1,
memanjang, Neomisn 2x1, Zinc
Shifting Dulness 1x1, Laxadin 3x1
(+), hepatomegali 3 2. Cor Pulmonal 2. Combivent/8jam,
jari bac 3 jari bpx, digoxin 1x1
splenomegali 3. Hyponatremia 3. NaCl 0,9% 300
schufner 2, pitting Cc/jam, 1 kolv/2
edema (+/+). jam, cek ulang
Na=118,8 elektrolit
K=5,13
Ca=1,00