PLENO

ENDOKRIN
4C
KELOMPOK
14
 TUTOR : Dr. Ekky M. Rahardja, MS, SpGK
• Ketua Rendy Umbas 405090074
• Sekertaris Lupita Wijaya 405090001
• Penulis Hui Lee Shak 405090229
• Anggota
1. Laurencia Stephanie 405080178
2. Silvie Adistiana Wijaya 405090004
3. Natalia 405090046
4. Agnes Lasmono 405090023
5. Corrina Giovani 405090071
6. Raymond Reza 405090094
7. Putu Reza S P 405090024
8. Adiprayogo L 405090153
 ‘BAYIKU YANG MALANG’
Seorang bayi laki-laki berusia 2 bulan, dibawa ke dokter dengan keluhan malas minum dan lemas sejak 3 hari
yang lalu. Bayi ini lahir spontan, cukup bulan, dengan BB lahir 3,9 kg. Pemeriksaan antenatal dan postnatal
dinyatakan baik. Ibu dalam kondisi sehat, tetapi tidak memberikan ASI secara eksklusif
Pada pemeriksaan fisik, bayi tampak letargis, tanda vital stabil, mukanya ‘kasar’ agak edematous dengan lidah
tebal menjulur , kulit kering dan tebal, sedangkan ujung ekstremitas teraba dingin. Fontanel mayor terbuka,
berukuran 4x4 cm.
Data antropometri saat ini:
BB : 3,5 kg
PB : 53 cm
LK : 36,8 cm
Tidak didapatkan goiter pada palpasi, tidak ada organomegali, abdomen tampak distensi dengan bising usus
lemah.
Pada pemeriksaan neurologis ditemukan otot yang hipotonus dengan refleks tendon yang lambat.
Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan:
Hb : 6,9 g/dL
Lekosit : 12.600 /mm3 dengan hitung PMN 70% dan limfosit 30%
Pemeriksaan USG tiroid : tampak kelenjar tiroid lobus kanan-kiri masing-masing berukuran 0,8x0,7 cm
dengan isthmus 0,3 cm
Apa yang dapat saudara pelajari dari kasus ini?
 Istilah Asing
• Fontanel mayor : titik lunak, misal : salah 1 ruang
tertutup membran yang tertinggal dalam tengkorak
dan belum mengalami osifikasi sempurna pada fetus
dan bayi
• Hipotonus : keadaan tonus otot rangka berkurang;
ketahanan otot terhadap peregangan pasif berkurang
 MIND MAP
BAYI LAKI-LAKI USIA 2 BULAN IBU SEHAT DAN TIDAK MEMBERIKAN
BB LAHIR LEBIH (3,9 KG) ASI EKSKLUSIF

3 HARI : MALAS MINUM + LEMAS

PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
LAB HIPOTIROID KONGENITAL
USG
RADIOLOGI
 Learning Objectives
• Anatomi, Histologi, Faal, Biokimia Kel Tiroid
• Kelainan pada Kelenjar Tiroid Anak
1. Hipotiroid
2. Hipertiroid
3. Eutiroid
4. Tiroiditis
5. Karsinoma/nodul Tiroid
6. Goiter/struma
• GAKI
 LO 1
ANATOMI, FAAL, BIOKIMIA
KELENJAR TIROID
Anatomi
• Terletak posterior dari
mm.sternothyroid et sternohyoid
• Diperdarahi oleh:
– A.thyroidalis superior
(cabang dari A.carotis externa)
– A.thyroidalis inferior
(cabang dari A.subclavia)
Vena:
– V. Thyroidalis superior →
V. jugularis interna
– V.thyroidalis media 
v. Jugularis interna
– V.thyroidalis inferior 
v.brachiochepalica
Persarafan kelenjar tiroid:
• Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus)
cervicalis media dan inferior
• Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan
N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)
• N. laryngea superior dan inferior sering
cedera waktu operasi, akibatnya pita suara
terganggu (stridor/serak).
Tissue: Thyroid Tissue: Thyroid
Diagnosis: Goiter of the thyroid showing hyperplasia Diagnosis: Goiter of the thyroid showing
and the irregular size of the follicles hyperplasia and stratification of the follicular cells
Fisiologi kelenjar tiroid
• Konstituen utama koloid
adalah molekul besar dan
kompleks dikenal sbg
Tiroglobulin, di dalamnya
berisi hormon-hormon tiroid
dalam berbagai pembentukan

• Sel2 folikel menghasilkan 2

hormon mengandung
iodium,berasal dari asam
amino tirosin :
Tetraiodotironin (T4 /
tiroksin) dan triiodotironin
(T3)
 • T4 sebagian besar disekresikan diubah menjadi T3
• 90% produk kelenjar tiroid adl bentuk T4, walaupun T3
memiliki aktivitas biologis sekitar 4x lebih poten drpd T4.
• Namun sebagian besar T4 yg disekresikan kemudian diubah
menjadi T3 atau di aktifkan melalui pengeluaran satu iodium
dihati dan ginjal

Protein pengangkut T4 dan T3

• TBG = tirosin binding globulin
Mengikat selektif hormon tiroid
mengikat 55% T4 dan 65% T3 dalam sirkulasi

• Albumin
yg secara non-selektif mengikat banyak hormon lipofilik :
10% dari T4 dan 35% T3

• Tyroxine-binding prealbumin
Mengikat sisa 35% T4
Efek pd laju - me↑ laju metabolik basal tubuh
metabolisme - Penting bagi regulator tingkat konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pd keadaan
istirahat

Efek kalorigenik - Berkaitan dengan penghasil panas

- Peningkatan laju metabolisme menyebabkan pe↑ produksi panas

Efek pd - Hormon tiroid mendorong hormon pertumbuhan (somatomedin) pd sintesis protein

pertumbuhan & struktural baru dan pertumbuhan rangka
sistem saraf - Penting dlm perkembangan normal sistem saraf terutama SSP, dan aktivitas normal SSP.
Kecepatan saraf perifer menghantarkan impuls berkaitan dg ketersediaan hormon tiroid.

Efek pada sistem - me↑ ketanggapan jantung thdp katekolamin dlm darah
KV - me↑ kecepatan denyu, dan kekuatan kontraksi jantung
- Selain itu,sbg respon thdp beban panas yg ditimbulkan o/ efek kalorigenik,terjadi
vasodilatasi perifer u/ menyalurkan kelebihan panas

Efek pada -Dalam jumlah sedikit : bersifat Anabolik (penyimpan)

Metabolisme -Dalam jumlah banyak : bersifat Katabolik (mengurai)
perantara -Contoh pd hipersekresi tiroid akan menyebabkan efek pe↑ konsumsi bahan bakar drpd
menyimpan,termasuk mengurai simpanan glikogen lemak dan protein struktural dalam
otot.

Efek - me↑ ketanggapan sel sasaran terhadap katekolamin

simpatomimetik
Regulasi
Hormon
tiroid
BIOKIMIA
TIROID
 Metabolisme T3 dan T4
• T1/2 T4 di plasma : 6 hari sedangkan T3 : 24 jam
• Sebagian T4 endogen konversi melalui proses monodeyodinasi
menjadi T3
• Jaringan yang berkapasitas untuk konversi : hati, ginjal, jantung
dan hipofisis
• Dari proses konversi, terbentuk pula rT3 (inaktif secara metabolik)
dari deiodinasi T4
• Hormon aktif : T3 sehingga perlu konversi dari T4
• 3 deiodinasi utama :
1. Tipe 1 : konversi di perifer, tidak berubah saat hamil
2. Tipe 2 : konversi lokal (plasenta, otak, SSP) untuk
mempertahankan kadar T3 lokal
3. Tipe 3 : konversi T4 → rT3, T3 → T2. khususnya di
plasenta untuk me(-) masuk hormon berlebihan dari
ibu ke fetus
Keadaan dimana konversi T4 atau T3 berkurang :
1. Kehidupan fetal
2. Restriksi kalori
3. Penyakit hati
4. Penyakit sistemik berat
5. Defisiensi selenium dan pengaruh berbagai obat
(PTU, glukokortikoid, propanolol, amiodaron,
beberapa bahan kontras seperti asam yopanoat,
natrium ipodas)
THYROID METABOLIC HORMONE AT CELL LEVEL Thyroid hormone activation of
target cells. Thyroxine (T4) and
triiodothyronine (T3) readily
diffuse through the cell
membrane. Much of the T4 is
deiodinated to form T3, which
interacts with the thyroid
hormone receptor, bound as a
heterodimer with a retinoid X
receptor, of the thyroid
hormone response element of
the gene. This causes either
increases or decreases in
transcription of genes that lead
to formation of proteins, thus
producing the thyroid hormone
response of the cell. The
actions of thyroid hormone on
cells of several different
systems
are shown. mRNA, messenger
ribonucleic acid.
 LO 2
Kelainan Kelenjar Tiroid Anak
 Kelainan Kelenjar Tiroid Anak

• Defects of Thyroxine-Binding Globulin

• Hypothyroid : congenital and acquired
• Hyperthyroid : graves disease, congenital
• Thyroiditis : lymphocytic thyroiditis, other causes
thyroiditis
• Thyroid Carcinoma : solitary thyroid nodule, medullary
carcinoma
• Goiter : congenital, endemic dan kretinism, sporadic,
intratracheal
Nelson Pediatrics
 HIPOTIROID
Adalah kelainan struktural atau fungsional yang
mengganggu pembentukan hormon tiroid dalam
jumlah yg memadai
 Patogenesis Hipotiroid
Jalur :
Jalur 1 menyebabkan sintesis & sekresi hormon
(Agenesis tiroid dan keadaan lain yang tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid
sejenis) primer dengan p↑ TSH, (-) struma
Jalur 2 Sintesis & sekresi tiroid m↓  hipofisis
(defisiensi yodium berat) mensekresi TSH > banyak sebagai
kompensasi
Menyebabkan : kadar TSH ↑& kelenjar tiroid
membesar (stadium kompensasi) kadar
hormon tiroid N
Stadium dekompensasi: struma difusa,
↑TSH, kadar hormon tiroid rendah

Jalur 3 Disebut dishormonogenesis sekresi

(bahan/obat goitrogenik, tiroiditis, pasca hormon tiroid ↓
tiroidektomi, pascaterapi dengan yodium Menyebabkan: hipotiroid dengan kadar TSH
radioaktif, dann adanya kelainan enzim ↑, dengann atau tanpa struma tergantung
dalam jalus sintesis hormon tiroid) penyebabnya
Jalur 4 a Hipotiroid tanpa struma dengan
(semua keadaan yang kadar TSH sangat rendah atau
menyebabkan penurunan kadar tidak terukur
TSH akibat kelainan hipofisis)
Jalur 4 b Sekresi TRH menurun
(akibat kelainan hipotalamus) hipotiroid dengan kadar TSH
↓dan tanpa struma
Jalur 1,2,3  hipotiroid primer
Jalur 4a & 4b  hipotiroid sekunder
 1. Hipotiroid Kongenital
• Salah satu penyebab tersering retardasi mental yang
dapat dicegah
• Etiologi : kurang/tidak adanya hormon tiroid sejak
dalam kandungan
• Tidak diobati sejak dini → retardasi mental berat
• Hormon tiroid sudah diproduksi dan diperlukan janin
sejak usia kehamilan 12 minggu
• Hormon tiroid penting untuk tumbuh-kembang anak
• Penyebab tersering : disgenesis tiroid (80%)
 Epidemiologi Hipotiroid Kongenital
• Insidens hipotiroid kongenital di Indonesia sebesar
1:1.500 kelahiran hidup
• Anak perempuan : anak laki-laki = 2:1
• Anak dengan sindrom down berisiko 35x lebih tinggi
untuk menderita hipotiroid kongenital dibandingkan
anak normal
• Umumnya kasus hipotiroid ini timbul secara sporadik
• Penelitian di Italia tahun 1991-1998 → 8,4% dari 1.420
kasus hipotiroid kongenital, disertai kelainan bawaan
lainnya
IDAI
 Etiologi Hipotiroid Kongenital
• Deficiency of thyrotropin, growth hormone, and
prolactin
• Deficiency of thyrotropin, growth hormone,
prolactin, LH, FSH, ±ACTH
• Isolated?
• Multiple hypothalamic deficiencies (e.g.,
craniopharyngioma)
• Mutations in TRH receptor
• Mutations in β-chain
• Multiple pituitary deficiencies
• Gsα mutation (e.g., type IA
pseudohypoparathyroidism)
• Mutation in TSH receptor
• Aplasia, ectopia (dysgenesis)
• Thyroid oxidase mutations: homozygotic-
permanent; heterozygotic-transient
• Iodide transport defect
• Thyroid peroxidase defect
• Thyroglobulin synthesis defect
• Deiodination defect
• Neurologic type
• Myxedematous type
• Thyrotropin receptor-blocking antibody (TRBAb)
(also termed thyrotropin binding inhibitor
immunoglobulin)
• Radioiodine, iodides
• Propylthiouracil, methimazole
• Amiodarone
CENTRAL (HYPOPITUITARY) HYPOTHYROIDISM
• Pit-1 (homeobox protein) mutations
• Prop-1 mutations
• Thyrotropin-releasing hormone (TRH) deficiency
• TRH unresponsiveness
• Thyrotropin (TSH) deficiency
• Thyrotropin unresponsiveness
PRIMARY HYPOTHYROIDISM
• Defect of fetal thyroid development
• Defect in thyroid hormone synthesis (e.g.,
goitrous hypothyroidism)
• Iodine deficiency (endemic goiter)
• Maternal antibodies
• Maternal medications
 Hipotiroid Primer Permanen
• Disgenesis kel tiroid : aplasia, hipoplasia, kel tiroid ektopik.Hipoplasia
bisa karena beberapa defek genetik termasuk mutasi TSH subunit
beta, reseptor TSH dan faktor transkripsi PAX8
• Dishormonogenesis : kelainan proses sintesis, sekresi dan utilisasi
hormon tiroid sejak lahir. Akibat defisiensi enzim untuk sintesis. Di ↓
secara autosomal resesif. Dapat terjadi karena:
1. Kelainan reseptor TSH
2. Kegagalan menangkap yodium/fungsi pompa yodium
3. Kelainan organifikasi (defisiensi enzim TPO)
4. Defek coupling
5. Kelainan deiodinasi
6. Produksi Tgb abnormal
7. Kegagalan sekresi hormon tiroid, kelainan reseptor hormon tiroid
perifer
 Hipotiroid Primer Transien
• Ibu dengan penyakit graves atau mengkonsumsi
bahan goitrogenik
• Defisiensi yodium pada ibu atau paparan yodium
pada janin atau Bayi baru lahir
• Transfer antibodi antitiroid dari ibu
• Bayi prematur dan bayi dengan BBLR yang sakit
• Idiopatik
 Hipotiroid Sekunder Permanen
• 5% dari kasus hipotiroid kongenital
• Penyebab :
1. Kelainan kongenital perkembangan otak tengah
(defisiensi TSH kongenital) : hipoplasia n. Optikus,
displasia septooptik, dapat disertai kelainan sumbing
pada bibir/palatum
2. Aplasia hipofisis kongenital : salah 1 penyebab
panhipopituitarisme kongenital
3. Idiopatik : beberapa riwayat trauma lahir, hipoksia
dan hipotensi → infark hipofisis
 Hipotiroid Sekunder Transien
• Bayi dengan kadar T4 total, T4 bebas dan TSH normal
rendah masih mungkin mengalami hipotiroid
sementara
• Hal ini sering pada bayi prematur akibat imaturitas
organ (dasar kelainan), yaitu imaturitas aksis
hipotalamus-hipofisis
 2. Hipotiroid Didapat
• Epidemiology
Studies of school-aged children report that hypothyroidism
occurs in approximately 0.08% (1:1,250). Acquired
hypothyroidism is most commonly a result of chronic
lymphocytic thyroiditis; 1.3% of children have evidence of
autoimmune thyroid disease, which occurs with a 2:1 female
to male preponderance
• Etiology
tersering : lymphocytic thyroiditis/autoimun. children with
Down, Turner, and Klinefelter syndromes and celiac disease or
diabetes are at higher risk for associated autoimmune
thyroid disease
 Etiologi Hipotiroid Didapat
• AUTOIMMUNE (ACQUIRED HYPOTHYROIDISM)
1. Hashimoto thyroiditis
2. Polyglandular autoimmune syndrome, types I, II, and III
• IATROGENIC
1. Propylthiouracil, methimazole, iodides, lithium, amiodarone
2. Irradiation
3. Radioiodine
4. Radiographs (neck or whole body)
5. Thyroidectomy
• SYSTEMIC DISEASE
1. Cystinosis
2. Histiocytic infiltration
 Manifestasi Klinis Hipotiroid
• Sangat bergantung : etiologi, usia terjadinya in utero, berat
penyakit, lama hipotiroid
• Gejala klinis sering terlihat : ikterus memanjang akibat
keterlambatan maturasi enzim glukoronil transferase hati; letargi;
konstipasi; malas minum (kurang kuat) dan masalah makan
lainnya; hipotermia
• Tanda klasik : wajah sembab, pangkal hidung rata dengan
“pseudohipertelorisme”, pelebaran fontanel (khususnya fontanel
posterior), pelebaran sutura, makroglossi, suara tangis serak,
distensi abdomen dengan hernia umbilikalis, kulit dingin dan
“mottled” (cutis mammorata), ikterik, hipotonia, hiporefleksia,
galaktorea, meningkatnya kadar prolaktin
 Manifestasi Klinis Hipotiroid
• Jarang : goiter (kecuali bayi yang lahir dari ibu dengan
Grave dan diobati PTU → besar + jalan nafas tertutup)
• Gejala > ringan pada bayi dengan hipotiroid sekunder
• Curiga hipotiroid sekunder
→ ada sumbing pada bibir/palatum, nistagmus,
hipoglikemia akibat defisiensi hormon pertumbuhan dan
ACTH
→ laki-laki : mikropenis, hipoplasia skrotum, undesensus
testis akibat defisiensi hormon pertumbuhan dan
gonadotropin
 Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang :
– Pemeriksaan LAB
– Pemeriksaan urin
– Pemeriksaan radiologis
– Pemeriksaan pengaruh fungsi kardiovaskuler dan
neurologis
 Pemeriksaan Penunjang Hipotiroid
• Pemeriksaan rutin untuk menegakkan diagnosis : serum T4 bebas/FT4, T3
total, TSH, T3RU (T3 uptake)
• Ingat! Minggu I kadar T4 serum masih tinggi, perlu tabel kadar T4 serum
sesuai usia untuk menentukan angka normal

Pemeriksaan darah
1. FT4
2. TSH
3. T4 total
4. T3RU
5. TBG (bila dicurigai defisiensi TBG)
bila diperlukan
1. Antibodi antitiroid (bila ada riwayat tiroiditis pada ibu)
2. Tgb
3. Alfa-fetoprotein
Pemeriksaan urin : yodium urin (bila dicurigai defisiensi/kelebihan yodium)
Pemeriksaan radiologis : scan tiroid (Tc99m atau I123), bone age (menilai usia tulang)
 Nilai Rujukan
Hormon Usia Nilai normal

T4 (µg/dL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) 2,6-14,0

Bayi atem
Usia 1-3 hari 8,2-19,9
1 minggu 6,0-15,9
1-12 bulan 6,1-14,9
Pubertas
1-3 tahun 6,8-13,5
3-10 tahun 5,5-12,8
Anak pubertas (11-18 tahun) 4,9-13,0
FT4 (µg/dL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) 0,4-2,8
Bayi atem
Usia 1-3 hari 2,0-4,0
1-12 bulan 0,9-2,6
Pubertas 0,8-2,2
Anak pubertas 0,8-2,3
Hormon Usia Nilai normal

T3 (ng/dL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) 24-132

Bayi atem
Usia 1-3 hari 89-405
1 minggu 91-300
1-12 bulan 85-250
Pubertas (1-10 tahun) 119-218
Anak pubertas (11-18 tahun) 80-185

TSH (µU/mL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4) 0,8-6,9

Bayi atem
4 hari 1,3-16
1-12 bulan 0,9-7,7
Pubertas 0,6-5,5
Anak pubertas 0,5-4,8
 Interpretasi Hasil
Ambilan dan Skintigrafi/Scan-Tiroid
Kelainan tiroid Ambilan Skintigrafi
Aplasia Tidak ada Kelenjar tidak ada
Hipoplasia Tidak ada Kecil, lokasi normal
Kelenjar ektopik Rendah Kecil, lokasi abnormal
Dishormonogenesis
Defek trapping Rendah Kelenjar besar
Defek organifikasi Tinggi Kelenjar besar
Paparan zat goitrogen Normal-rendah Kelenjar besar
Tatalaksana Farmakologi Hipotiroid
• Tiroksin/Sodium levotiroksin (Na-Ltiroksin) : obat terbaik. Terapi
harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid kongenital
ditegakkan. Selain itu juga bisa dengan preparat hormon tiroid
• Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu-minggu awal
kehidupan direkomendasikan untuk memberi dosis inisial
sebesar 10-15 µg/kg/hari (> cepat normalisasi kadar T4 dan TSH)
Usia Na L-T4 (µg/kg)
0-3 bulan 8-10
3-6 bulan 7-10
6-10 bulan 6-8
1-5 tahun 4-6
6-12 tahun 3-5
>12 tahun 3-4
 Pemantauan pada Pasien
Hipotiroid Kongenital

Pertumbuhan dan perkembangan

Pemantauan kadar FT4 dan TSH :

1. 2 minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin
2. 4 minggu setelah inisiasi terapi dengan L-tiroksin
3. Setiap 1-2 bulan selama 6 bulan pertama kehidupan
4. Tiap 3-4 bulan pada usia 6 bulan – 3 tahun
5. Selanjutnya tiap 6-12 bulan
Bone age tiap tahun
Pemantauan psikometrik (jika diperlukan)
 Prognosis Hipotiroid
• Bila pengobatan dimulai pada usia 46 minggu maka
IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol
• Kasus berat yang tidak mendapatkan terapi adekuat
pada 2thn pertama kehidupan  akan mengalami
gangguan perkembangan intelektual dan neurologis
• Pada sebagian kecil kasus dengan IQ Normal dapat
dijumpai kelainan neurologis  ggg koordinasi gerakan
motorik kasar & halus, ataksia, tonus otot m↑/↓, ggg
konsentrasi, dan ggg bicara
• Tuli sensorineural ditemukan pada sekitar 20% kasus
 KOMPLIKASI HIPOTIROID

• Progressive weakness
• stupor
Myxedema • bradycardia
Coma • hypothermia
• hypoventilation
• hypoglycemia
• hyponatremia
• results in death and shock
Usually in elderly woman with yellowish skin, a
hoarse voice, a large tongue, thin hair, puffy eyes, ileus,
and slow reflexes
TSH autoantibodies +

3 Major Features :
1. CO2 retention and hypoxia
2. Fluid and electrolyte imbalance
3. hypothermia
 Hypothyroid patients with coronary
Hypothyroid
artery disease  treated medically /
sim & Heart
surgically first thyroxine replacement
Disease
therapy

Hypothyroid
• confused
ism &
• paranoid / manic (myxxedema
Neurophsyci
madness)
atric
Disease
 Hipertiroid
• Keadaan abnormal kel tiroid akibat meningkatnya
produksi hormon tiroid sehingga kadarnya
meningkat dalam darah yang ditandai dengan
1. Penurunan BB
2. Gelisah
3. Tremor
4. Berkeringat
5. Kelemahan otot
• Sebagian besar penyebab kasus hipertiroid pada
anak : grave disease
 Epidemiologi Hipertiroid
• Insiden tertinggi terjadi pada masa remaja dan hanya
sekitar 5% kasus pada usia <15 th.
• 5x lebih sering pada wanita daripada laki-laki
• Hipertiroid kongenital terjadi saat pranatal dan
muncul pada beberapa minggu/bulan setelah bayi
lahir dari ibu yang mengalami penyakit grave saat
hamil. Angka kejadian 2% pada bayi yang lahir dari
ibu dengan penyakit grave
 Syndrome of Hyperthyroidism
• Weight loss, heat intolerance
• Thinning of hair, softening of nails
• Stare and eyelid lag
• Palpitations, symptoms of heart failure
• Dyspnea, decreased exercise tolerance
• Diarrhea
• Frequency, nocturia
• Psychosis, agitation, depression
 Hipertiroid

Tirotoksikosis
Primer Sekunder
tanpa hipertiroid

1. Grave’s disease 1. TSH-secreting pituitary 1. Tiroiditis subakut

2. Multinodular goiter adenoma a. De Quervain
(morbus plummer) 2. Chorionic gonadotropin- b. Amiodaron
3. Toxic adenoma secreting tumors induced
(morbus goetsch) 2. Konsumsi hormon
4. Kelebihan iodium tiroid berlebih
3. Tiroiditis post
partum (silent
thyroiditis)
 Pathogenesis
• An autoimmune phenomenon – presentation
determined by ratio of antibodies
Graves’ Disease
Thyroid Stimulating
+ Ab (TSAb)

Thyroid
TSH
- Thyroid Stimulation
Blocking Ab (TSBAb)
Receptor
Autoimmune
Thyroid peroxidase Hypothyroidism
Thyroglobulin Ab (Hashimoto’s)
Ab (anti TPO)
 1. Hipertiroid Kongenital
• Biasanya bersifat transien; insiden 2% pada bayi-ibu grave
• Awitan sejak masa pranatal dan muncul segera setelah lahir, atau
beberapa hari/minggu setelah lahir
• Lebih sering pada bayi laki-laki, dibanding perempuan
• Akibat transfer TRSAbs dari ibu ke bayi melalui plasenta
• Kadar T3 dan T4 tinggi
• Konfirmasi diagnosis : pemeriksaan hormon tiroid harus
dikerjakan
• Sebagian besar : lahir prematur, pertumbuhan intrauterin
terhambat, tampak sangat gelisah, iritable, hiperaktif
• PF : eksoftalmus, takikardia, takipnea, peningkatan suhu tubuh,
penurunan BB progresif (Kondisi berat)
 1. Hipertiroid Kongenital
• Dapat ditemukan pula : mikrosefali, pembesaran ventrikel
jantung, hepatosplenomegali, ikterus, gagal jantung,
hipertensi
• Terapi tidak segera → pasien dapat meninggal
• Terapi : propranolol oral 2mg/kg/hari dibagi 3 dosis, PTU 5-10
mg/kg/hari setiap 8 jam, ditambah larutan lugol 1 tetes setiap
8 jam.
• Setelah keadaan eutiroid tercapai → PTU saja yang diteruskan
dan diturunkan bertahap (pertahankan eutiroid)
• Remisi bisa pada usia 3-4 bulan tetapi kadang menetap
sampai masa kanak-kanak
 2. Grave Disease
• Bentuk hipertiroid yang paling sering ditemukan dan
dapat timbul pada berbagai usia
• Wanita 5x lebih sering daripada pria
• Puncak insiden : 20-40 tahun
• >60% pasien ditemukan riwayat keluarga dengan
penyakit tiroid autoimun. Insiden pada anak belum
diketahui pasti
PATOFISIOLOGI GRAVE
 Manifestasi Grave Disease
• Gejala dan tanda spesifik awal : struma difus,
takikardia, cemas, peningkatan tekanan darah,
proptosis, peningkatan nafsu makan, tremor,
kehilangan BB, tidak tahan udara panas
• >50% pasien memiliki kelainan mata
• Hampir selalu dijumpai pembesaran kelenjar tiroid
 Manifestasi Grave Disease
Gejala + tanda yang sering Persentase (%)
dijumpai
Struma 98
Takikardia 82
Gelisah 82
Peningkatan tekanan denyut 80
Proptosis 65
Peningkatan selera makan 60
Tremor 52
Penurunan BB 50
Intoleransi panas 30
The Classic Triad of Graves’ Disease
• Hyperthyroidism (90%)
• Ophthalmopathy (20-40%)
– proptosis, ophthalmoplegia, conjunctival irritation
– 3-5% of cases require directed treatment
• Dermopathy (0.5-4.3%)
– localized myxedema, usually pretibial
– especially common with severe ophthalmopathy
There is also a close association with autoimmune findings
(e.g. vitiligo) and other autoimmune diseases (e.g. ITP)
 Graves’ Ophthalmopathy
• Antibodies to the TSH receptor also target
retroorbital tissues
– T-cell inflammatory infiltrate -> fibroblast
growth
– Severe: exposure keratopathy, diplopia, com-
pressive optic neuropathy
• Strong link with tobacco
 OFTALMOPATI GRAVES
• Sistem skoring utk perubahan orbital pada grave’s disease:
“NO SPECS” 
– 0 = No signs or symptoms
– 1 = Only signs (lid retraction or lag), no symptoms
– 2 = Soft tissue involvement (periorbital edema)
– 3 = Proptosis (>22 mm)
– 4 = Extraocular muscle involvement (diplopia)
– 5 = Corneal involvement
– 6 = Sight loss Although useful as a mnemonic, the
• Skema NO SPECS sebetulnya kurang adekuat untuk deskripsi
keadaan mata tsb. Tidak sedikit ps yg berprogresi tidak
mengikuti setiap tahapan NO SPECS. Apabila grave’s eye
disease aktif & parah, rujukan ke opthalmologist diindikasikan
 Myxedema of Graves’
• Activation of fibroblasts leads to increased
hyaluronic acid and chondroitin sulfate

Asymmetric, raised,
firm, pink-to-purple,
brown plaques of
nonpitting edema
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Penunjang Hipertiroid
• Laboratorium
penting : FT4 dan TSH dalam darah untuk
tegakkan diagnosis
hipertiroid : FT4↑ dan TSH↓
Mungkin perlu : kadar T3, antibodi tiroid
(terutama TRAbs) dan ambilan yodium
radioaktif (dilakukan jika diagnosis grave
belum meyakinkan)
 Hyperthyroidism Differential
• Graves’ Disease
• Toxic Multinodular Goiter
• Toxic Adenoma
• Thyroiditis
– silent (Hashimoto’s) – painless, often post partum
– subacute (de Quervain’s) – painful, post viral
– drug-induced – amiodarone, lithium, interferon
• Thyrotoxicosis factitia
PENATALAKSANAAN
OG ringan •Air mata artifisial & salep
•Tetes mata B-inhibitor
•Kacamata hitam
•Hindari rokok

OG berat & aktif •Glukokortikoid dosis besar

•Radioterapi orbital
•Dekompresi orbital

OG berat namun inaktif •Dekompresi

 Tatalaksana Farmakologi Hipertiroid
1. Obat antitiroid
Obat Dosis/hari Pemberian

PTU 5-10 mg/kg Dalam 3 dosis

Metimazol 0,25-1,0 mg/kg Dalam 1 atau 2 dosis
Propranolol 0,5-2,0 mg/kg Dalam 3 dosis

2. Yodium radioaktif (I131): terapi pilihan grave untuk pasien yang relaps
dengan terapi antitiroid jangka lama, tirokardiak berat, multinodular
toksik, hipersensitif dengan obat antitiroid
3. Pembedahan/Tiroidektomi (jarang untuk Grave) : indikasi spesifik
pada pasien dengan struma sangat besar + resisten radioaktif, ibu
hamil dengan struma nodular yang alergi antitiroid, pasien alergi
antitiroid dan tidak ingin diterapi dengan yodium radioaktif
 Penatalaksanaan Farmakologi
Kelompok Obat Efeknya Indikasi
Obat anti tiroid Menghambat hormon Pengobatan
•Propiltiourasil (PTU) tiroid dan berefek lini pertama
•Metimazol (MMI) imunosupresif pada Graves
•Karbimazol (PTU jg menghambat
konversi T4  T3)
•Antagonis adrenergik B
B-adrenergik antagonis Mengurangi dampak Obat
•Propanolol hormon tiroid pada tambahan
•Metoprolol jaringan kadang
sebagai obat
•Atenolol tunggal pada
•Nadolol tiroiditis
 Penatalaksanaan Farmakologi
Bahan yg Menghambat keluarnya Persiapan
mengandung Iodine T4 dan T3, serta T3 tiroidektomi
•Kalium iodida ekstradiol Pada krisis
•Solusi lugol tiroid, bukan
•Natrium Ipodat untuk
penggunaan
•Asam Iopanoat rutin.
Obat lainnya •Menghambat transpor Bukan indikasi
•Kalium perklorat yodium, sintesis dan rutin
•Litium karbonat keluarnya hormon. Dapat
•Glukokortikoid •Memperbaiki efek digunakan pada
hormon di jaringan dan subakut tiroiditis
sifat imunologis berat, dan krisis
tiroid
 Hipertiroid peny. Graves
sedang – PTU 50 mg, dibagi 3 dosis
MMI 10 mg, dibagi 2 dosis
Obat antitiroid
Berat – PTU 100-150 mg, dibagi 3 dosis
MMI 20-30 mg, dibagi 2 dosis
4 minggu

Tes TSH dan FT4 Kurangi dosis

setelah 6-12 bulan

4-8 minggu TSH <0,5 Uu/Ml

FT4 rendah
Tanda-tanda remisi

Kurangi dosis atau tambahkan L-T4

Pantau setiap 1-2 bulan : kurangi dosis

TSH >0,5
secara progresif
FT4 N/rendah
Jika TSH dan FT4 normal

Pantau 3-6 bulan dan 9-12 bulan

Hentikan obat setelah 12 bulan Selanjutnya setiap tahun
 Hipertiroid
Tirotoksikosis faktisia
Anamnesis
Takikardi, struma, eksoftalmus
Pencitraan radionuklida
Demam Nyeri tekan tiroid

↑ hormon tiroid USG Nodul Nodul panas/hiperfungsi

↓ TSH
Dengan/tanpa tiromegali
difus pada PF Nodul tiroid otonom
↑ hormon tiroid
↑/ N TSH Ab reseptor TSH dan tiroid Tiroiditis subakut

TRAb ↑ Seluruh Hanya ATgAb, APTO ↑

Badai tiroid
titer ↑

Fase awal tiroiditis

Hashitoksikosis limfositik kronik juvenil
Graves disease
 ↑ hormon tiroid Subunit-alfa bebas normal
↑/ N TSH

Resistensi hipofisis
Subunit-alfa bebas ↑ terhadap hormon tiroid

MRI Terapi triac atau D-T4

Adenoma hipofisis pensekresi TSH

Terapi oktreotid kemudian reseksi bedah dan/atau

Radioterapi
 KOMPLIKASI HIPERTIROID
• Heart problems.
• Brittle bones (osteoporosis).
• Eye problems.
• Red, swollen skin.
• Thyrotoxic crisis.
 Eutiroid
Pada Sindroma Sakit Eutiroid, pemeriksaan tiroid menunjukkan kelainan,
meskipun kelenjar tiroid berfungsi secara normal.
• Sindroma sakit eutiroid biasanya terjadi pada orang-orang yang menderita
penyakit berat selain penyakit tiroid.
• Sign & Symptoms :
Jika seseorang sakit, mengalami kekurangan gizi atau telah menjalani
pembedahanmaka hormon tiroid T4 tidak dirubah menjadi T3 tertimbun
sejumlah besar hormon T3(hormon tiroid dalam bentuk tidak aktif)
Meskipun T4 tidak dirubah menjadi T3, tetapi kelenjar tiroid tetap berfungsi
dan mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh secara normal.
• Diagnose :
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar hormon T3 yang tinggi.
• Treatment :
Karena tidak timbul masalah, maka tidak diperlukan pengobatan. Pemeriksaan
laboratorium akan kembali normal jika penyakit penyebabnya berhasil diatasi.
 Jenis disfungsi tiroid
Disfungsi Penyebab Konsentrasi Gondok
tiroid plasma hormon
bersangkutan
Hipotiroidisme -Kegagalan primer T3 & T4, TSH Tidak
kelenjar tiroid
-Sekunder akibat T3 & T4, TRH Tidak
kegagalan hipotalamus &/atau TSH
atau hipofisis anterior
-Kekurangan iodium dlm T3 & T4, TSH Ya
makanan
Hipertiroidisme -Adanya imunoglobulin T3 & T4, TSH Ya
perangsang tiroid (TSI)
(penyakit Graves)
-Sekunder akibat T3 & T4, TRH, Ya
kelebihan sekresi &/atau TSH
hipotalamus atau hipofisis
anterior T3 & T4, TSH Tidak
-Hipersekresi tumor tiroid
 LYMPHOCYTIC THYROIDITIS (HASHIMOTO
THYROIDITIS → AUTOIMMUNE THYROIDITIS)
• the most common cause of thyroid disease in children and
adolescents and acquired hypothyroidism (with or without goiter)
• There are 1.3% of school-aged children who have evidence for
autoimmune thyroid disease
• Didapatkan infiltrasi limfosit ke seluruh kelenjar tiroid → destruksi
progresif folikel kelenjar
• Beberapa tahun akan terjadi atrofi kelenjar dengan fibrosis.
• Kadar Ab antitiroid darah dapat tinggi → rx autoimun
• Dapat ditemukan pada usia dewasa dengan / tanpa goiter
• Dapat dirasakan nyeri, padat pd palpasi dan nyeri pd penekanan.
Pd awal penderita eutiroidisme,kemudian menjadi hipotiroidisme
• Gejala utama : goiter and growth retardation
 OTHER CAUSES OF THYROIDITIS
• Acute suppurative thyroiditis
- uncommon; usually preceded by a respiratory infection
- most causes are anaerobic organism (main : Eikenella corrodens )
- the infection arises from a thyroglossal duct remnant
- Systemic manifestations are often absent, and leukocytosis
- Th/ : drainage, excision, antibiotics
• Subacute nonsupprative thyroiditis (de Quervain disease)
- rare in children, thought to have a viral cause and remits
spontaneously
- vague tenderness over the thyroid and low-grade fever or
severe pain in the region of the thyroid with chills and high fever
- Serum levels of T4 and T3 , erythrocyte sedimentation rate ↑
 Thyroid Carcinoma
1. Solitary Thyroid Nodule
a. uncommon in children
b. Most are benign tumors, such as follicular
adenoma
2. Medullary carcinoma
a. arises from the parafollicular cells (C cells) of the
thyroid
b. accounts for about 2% of thyroid malignancies
c. The most common symptom is goiter or a palpable
thyroid nodule
 1. Etiology Classification of
Solitary Thyroid Nodule
• Intrathyroidal thyroglossal duct cyst
• Colloid (adenomatous) nodule
• Follicular adenoma
• Toxic adenoma
• Nonthyroidal (e.g.,
lymphohemangioma)
• Lymphoma
• Teratoma
• Papillary carcinoma
• Follicular carcinoma
• Mixed papillary-follicular carcinoma
• Undifferentiated (anaplastic)
• Medullary carcinoma
• Nonthyroidal
• Benign
• Malignant
• Lymphoid follicle, as part of
chronic lymphocytic thyroiditis
• Thyroid developmental anomalies
• Thyroid abscess (acute
suppurative thyroiditis)
• Simple cyst
• Neoplasms
 Papillary Carcinoma
• 60-70% dari kanker tiroid, 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita
• lebih sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini lebih cepat
tumbuh dan menyebar.
Resiko tinggi ditemukan pada orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di leher.
• Th/: tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan kelenjar getah
bening di sekitarnya.
Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm diangkat bersamaan dengan kelenjar
tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan untuk mengangkat seluruh
kelenjar tiroid.
• Pembedahan hampir selalu bisa menyembuhkan kanker ini.Diberikan hormon tiroid
dalam dosis yang cukup untuk menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah
kekambuhan.
• Jika nodulnya lebih besar, biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh
kelenjar tiroid dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan → jaringan
tiroid yang tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur.
• Dosis yodium radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa
keseluruhan kanker telah dihancurkan.
Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.
 Follicular Carcinoma
• 15% dari kanker tiroid adalah kanker folikuler.
• Kanker folikuler juga lebih sering ditemukan pada
wanita.
• Kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran
darah, menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ
tubuh.
• Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan
sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan pemberian
yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan
maupun sel kanker yang tersisa.
 2. Medullary Carcinoma
• Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar
kalsitonin (hormon yang dihasilkan oleh sel-sel tiroid tertentu).
• Karena juga bisa menghasilkan hormon lainnya, maka kanker ini
menyebabkan gejala-gejala yang tidak biasa.
• Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah
bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang.
• Pada sindroma neoplasia endokrin multipel, kanker meduler bisa terjadi
bersamaan dengan kanker endokrin lainnya.
• Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari
sindroma neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika
kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup penderitanya
tidak sebaik itu.
Karakteristik Nodul & Penilaian Resiko

• Konsistensi keras dan sukar digerakkan  nodul ganas

• Nodul dengan konsistensi lunak  lebih sering jinak
• Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya  petanda keganasan
• 20% nodul soliter  ganas, nodul multipel  jarang ganas
• Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar  ganas
• Pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan
suara menjadi serak  ganas
 Diagnosis
• Modalitas Diagnostik Nodul Tiroid
– Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)
• Uji diagnostik in vivo :
– Ultrasonografi
– Sidik tiroid
– CT scan / MRI
• Uji diagnostik in vitro :
– Hormon tiroid dan TSH s
– Kalsitonin
 Hasil Sitologi Diagnostik BAJAH Tiroid

• Jinak (negatif ) • Ganas (positif)

– Tiroid normal – Karsinoma tiroid
– Nodul kalloid papiler
– Kista
– Karsinoma tiroid
– Tiroiditis subakut
medular
– Tiroiditis Hashimoto
• Curiga (inderteminate) – Karsinoma tiroid
– Neoplasma sel folikular anaplastik
– Neoplasma sel Hurthle
– Temuan kecurigaan
keganasan tapi tidak pasti
 Pilihan Terapi Nodul Tiroid

• Terapi supresi dengan hormon levotiroksin

• Bedah
• Iodium radioaktif
• Suntikan ethanol (percutaneous ethanol injection)
• Terapi laser dengan tuntutan ultrasonografi (US guided laser
therapy)
• Observasi, bila yakin nodul tidak ganas
 Goiter
• Merupakan pembesaran kelenjar tiroid oleh apa saja, terlepas dari fungsi /
gambaran histologinya.

• Terminologi kedokteran:

– Fungsional  toksik, non-toksik

– Morfologik  difus, noduler, adenomatous

– Kesehatan masyarakat  simpel/sporadik, endemik

Etiologi Goiter
1. Defisiensi iodium 5. Nodul tiroid soliter

2. Penyakit Grave 6. Kanker tiroid

3. Penyakit Hashimoto 7. Kehamilan

4. Goiter multinodular 8. Inflamasi (tiroiditis)
Faktor Resiko Goiter

• Diet kurang iodine • Kehamilan dan

menopause
• Jenis kelamin  lebih
• Obat-obatan 
sering pada wanita
imunosupresan, anti
• Usia  ≥ 50 tahun retroviral, amiodarone,
• Riwayat penyakit lithium

autoimun • Terpapar radiasi

 Klasifikasi Goiter
• Grade 0 : normal, tidak dapat diraba
• Grade IA : dapat diraba (4-5x normal)
• Grade IB : bila tengadah dapat terlihat
• Grade 2 : terlihat pada posisi normal
• Grade 3 : terlihat dari jauh (monstrous)

Tanda & Gejala Goiter

• Bagian leher tampak membesar karena ada pembesaran kelenjar tiroid
• Timbul rasa tercekik
• Batuk
• Suara serak
• Kesulitan menelan
• Kesulitan bernapas
 Struma/Goiter Kongenital
• biasanya bersifat sporadik akibat pemberian obat
antitiroid atau iodida selama masa kehamilan untuk
terapi tirotoksikosis.
• Obat/zat tersebut tembus plasenta → struma +
hipotiroid pada janin
• daerah endemik, penyebab tersering : ke(-) yodium
 Struma/Goiter Sporadik
• goiters developing from a variety of causes
• patients are usually euthyroid but may be hypothyroid
• The most common : chronic lymphocytic thyroiditis (penyebab
tersering kelainan tiroid pada anak dan remaja)
• Intrinsic biochemical defects in the synthesis of thyroid hormone
are almost always associated with goiter, seperti :
1. Iodide goiter akibat pemakaian obat batuk ekspektoran dan
asma jangka panjang. Obat lain juga bisa menyebabkan defek
sintesis hormon tiroid : litium karbonat dan amiodaron
2. Simple goiter (struma koloid, sederhana) : non toksik, masih
eutiroid. Penyebab tidak diketahui (bukan oleh inflamasi/tumor).
Tanpa hiper/hipotiroid. > sering pada anak perempuan dengan
puncaknya saat sebelum dan selama masa pubertas
3. Struma multinodular
konsistensi keras, dan terdapat beberapa nodul.
Bisa ditemukan perubahan kistik, hemoragik dan
fibrosis.
Kejadian ini ber(-) dengan digunakannya garam
beryodium.
Penyebabnya diduga : zat goitrogenik yang
dikonsumsi dalam waktu lama
LO 3
GAKI
 Iodine
• Iodine is a chemical element.
• It is found in trace amounts in the human body, in which its only
known function is in the synthesis of thyroid hormones.
• Severe iodine deficiency results in impaired thyroid hormone
synthesis and/or thyroid enlargement (goiter).
• Iodine is obtained primarily through the diet but is also a
component of some medications, such as radiology contrast
agents, iodophor cleansers, and amiodarone.
• Worldwide, the soil in large geographic areas is deficient in
iodine.
• Twenty-nine percent of the world’s population, living in
approximately 130 countries, is estimated to live in areas of
deficiency.
 Iodine
• This occurs primarily in mountainous regions where iodine has
been washed away by glaciation and flooding.
• Iodine deficiency also occurs in lowland regions far from the
oceans.
• Those who consume only locally produced foods in these areas
are at risk for IDD.
• In areas where iodine is not added to the water supply or food
products meant for humans or domesticated animals, the
primary sources of dietary iodine are saltwater fish, seaweed,
and trace amounts in grains.
 Normal Dose of Iodine
• Normal dietary iodine intake is 100-150 mcg/d.
• The US Institute of Medicine (IOM)
recommended dietary allowance (RDA) is:
– 150 mcg/d of iodine for adults and adolescents
– 220 mcg/d for pregnant women
– 290 mcg/d for lactating women
– 90-120 mcg/d for children aged 1-11 years.
– 110-130 mcg/d for infants.
• The upper limit of safe daily iodine intake is 1100
mcg/d for adults, and it is lower for children.
Iodine Deficiency None Mild Moderate Severe

Median urine iodine, mcg/L >100 50-99 20-49 <20

Goiter prevalence < 5% 5-20% 20-30% >30%

Neonatal thyroid stimulating < 3% 3-20% 20-40% >40%

hormone (TSH),

>5 IU/mL whole blood

Cretinism 0 0 + +

Adapted from the World Health Organization (WHO)/United Nations Children's Fund
(UNICEF)/International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD).
 Iodine Deficiency - Epidemiology
• Internationally, 2.2 billion people worldwide are at risk for iodine deficiency
disorder. Of these persons, 30-70% have goiter and 1-10% have cretinism.
• Mortality/Morbidity
– Mild-to-moderate iodine deficiency disorder (IDD) can cause thyroid
function abnormalities and endemic goiter.
– In areas with severe endemic IDD, rates of miscarriage and infant
mortality are increased. Cretinism is rare, but populations in which
severe iodine deficiency is prevalent are at risk for reduced intelligence
and mental retardation.
• Race
– No race predilection exists for iodine deficiency disorder;
prevalence is affected only by geographic area and diet.
 Iodine Deficiency
• Sex
– After age 10 years, the prevalence of goiter is higher in girls than in
boys in areas of iodine deficiency. No sex-based difference is
observed in the incidence of cretinism.
• Age
– Patients of any age can be affected by iodine deficiency. The most
devastating complications of iodine deficiency disorder occur when
iodine is deficient during fetal and neonatal growth.
• Patients with IDD most commonly present with goiter.
• Children present with diffuse goiters, while adults present with
nodular goiters.
• If a goiter is large enough, patients may complain of compressive
symptoms, such as hoarseness, shortness of breath, cough, or
dysphagia.
Iodine Deficiency - Patophysiology
Typical endemic goiters in 3 women from
the Himalayas, an area of severe iodine
A man and 3 females (age range, 17-20 y)
deficiency. Image courtesy of F. DeLange.
with myxedematous cretinism from the
Republic of the Congo in Africa, a region with
severe iodine deficiency. Image courtesy of F.
DeLange.
 Defisiensi Iodine pada Janin
• Etiologi: kekurangan Iodium pada ibu
• Berkaitan dengan insiden lahir mati, aborsi, cacat
lahir
• Uji kontrol dengan minyak beriodium  p↓an
insiden
• Pengaruh utama  kretinisme
• Kretinisme jika asupan < 25μg/hr, ada 2 gejala khas:
– Saraf: kemunduran mental, bisu-tuli, diplegia spastik
– Miksedema: hipotiroidisme, dwarfisme
Defisiensi Iodine pada Bayi Baru Lahir
Gangguan pertumbuhan
Kekurangan Iodium Fungsi tiroid ↓
otak dini

Pe↓an kognitif dan kinerja motorik pada usia 10-12 tahun

Defisiensi Iodine pada Anak

• Insiden gondok me↑ bersama usia  puncak: remaja (♀>♂)
• Mengakibatkan
– Gangguan kinerja belajar serta IQ
– Keterasingan sosial
– Status sosial ekonomi menurun
– Gizi umum buruk
Kelainan Spesifik Akibat Defisiensi Yodium

1. Struma endemik
2. Kretin neurologis
3. Kretin miksedematosa
 1. Struma/Gondok Endemik
• Suatu diagnosis deskriptif untuk pembesaran kel
tiroid yang dialami oleh sebagian populasi dan
biasanya terjadi akibat kekurangan yodium dalam
makanan sehari-hari
• Kel tiroid dianggap membesar bila kedua lobus tiroid
> ibu jari
• USG : batasan besar kel tiroid normal maks. 5 ml
pada usia 6 tahun dan 16 ml pada usia 16 tahun
 Etiologi Struma/Gondok Endemik
• Defisiensi yodium
4 pendapat yang mendukung :
1. Hubungan erat antara rendahnya kandungan yodium
dalam makanan dan air dengan struma
2. Insiden struma menurun tajam bila yodium
ditambahkan dalam makanan
3. Metabolisme yodium
4. Defisiensi yodium → perubahan kel tiroid
• Faktor-faktor goitrogenik
F.Lingkungan mempengaruhi goitrogenesis
Mekanisme yg Kelompok goitrogen
dipengaruhi
Transportasi yodium Tiosianat (cyanogenic
Glycosides)
yodium cukup. Banyak di
Oksidasi organifikasi Tioglikosid, isotiosianat,
disulfid dan water borne
goitrogens
Keterangan
Dampak dapat dicegah
dengan pemberian
alam: ubi jalar, rebung,
lima beans
Tidak dapat di cegah
dengan yodium saja.

Proteolisis, penglepasan Yodida (ganggang laut Yodium > 2 gr/hr akan

hormon dan dan sebagainya) menghambat sintesis
dehalogenasi dan penglepasan
horrmon
 Patologi & Patofisiologi
Struma/Gondok Endemik
• Keadaan defisiensi yodium, kel tiroid me↑ efisiensi
trapping iodida untuk mempertahankan kandungan
iodida sebesar 10-20 mg
• Pada masukan di bawah ambang batas 50 µg/hari
(remaja dan dewasa), kandungan iodida dalam kel
tiroid dicapai dengan ↓ ekskresi yodium urin
• Bila masukan yodium turun terus → trapping absolut
iodida akan ber(-)
 Tahap Awal Tahap Lanjut

Ketersediaan iodida ↓ Ketidakseimbangan antara

produksi Tg dan ekskresi
hormon tiroid

Organifikasi Tg dalam koloid terganggu

Penumpukan koloid
dalam nodul yang dilapisi
Sekresi hormon tiroid ↓ sel-sel epitel pipih

Stimulasi TSH ↑ Nodul campuran antara keadaan

hiperplasia, involusi, degeneratif dan
perbaikan

Hiperplasia sel-sel kel tiroid Gambaran mikro + makroskopik

 Diagnosis Struma/Gondok Endemik
• Patut dicurigai pada hampir semua pembesaran kel tiroid
pada individu asal daerah defisiensi yodium
• Anak : biasanya difus , setelah dewasa → nodular
• Lab khas :
1. Pe↑ uptake radioiodine oleh kel tiroid (RAIU)
2. Kadar T4 total dan T4 bebas normal/rendah
3. Kadar T3 normal atau me↑
4. Kadar TSH normal/me↑
5. Ber(-) ekskresi yodium urin
• Skintigrafi tiroid dengan radioiodida/TcO4 : gambaran
isotop bercak-bercak
 Berat-Ringan Endemi pada
Struma/Gondok Endemik
• Endemi grade 1 (ringan)
1. nilai median ekskresi yodium urin >50 ug I/g kreatinin atau
median urin antara 5,0-9,9 ug/dl
2. Kebutuhan hormon tiroid untuk pertumbuhan fisik maupun
mental terpenuhi
3. Prevalensi gondok anak sekolah 5-20%
• Endemi grade 2 (sedang)
1. Nilai median ekskresi yodium urin antara 25-50 ug I/g kreatinin
atau median urin antara 2,0-4,9 ug/dl
2. Hormon tiroid mungkin tidak mencukupi
3. Risiko hipotiroidisme tapi tidak terlihat kretin endemik yang
jelas. Prevalensi gondok anak sekolah hingga 30%
 Berat-Ringan Endemi pada
Struma/Gondok Endemik
• Endemi grade 3 (berat)
1. Nilai median ekskresi yodium urin <25 ug I/g kreatinin
atau median urin <2 mg/dl
2. Risiko sangat tinggi untuk lahirnya kretin endemik
dengan segala akibatnya
3. Prevalensi gondok anak sekolah >30%
4. Prevalensi kretin endemik dapat mencapai 110%
 DD Struma/Gondok Endemik
• Pembesaran kel tiroid, bukan akibat struma
endemik
1. Tiroiditis autoimun
2. Tirotoksikosis
3. Karsinoma tiroid
 2. Kretin Neurologis
• Manifestasi klinis khas : retardasi mental berat dengan
strabismus, bisu, tuli dan spastisitas motorik disertai
kelainan lengan dan tungkai yang khas (posisi
menggunting)
• Defisiensi mental terutama terlihat pada
ketidakmampuan berpikir abstrak
• Kasus sangat berat : sangat terganggu fungsi autonom,
vegetatif, personal-sosial dan daya ingat
• Biasanya penglihatan normal tapi pendengaran sangat
terganggu
 2. Kretin Neurologis
• Sekitar 50% pasien tuli total, terbukti dengan tidak ada respon
koklear maupun respon batang otak pada auditory brain-stem
evoked potential, bahkan pada frekuensi suara tertinggi
• Pasien tuli total, biasanya juga bisu
• Kelainan motorik khas : rigiditas proksimal baik pada
ekstremitas atas, bawah maupun batang tubuh. Juga ada
spastisitas proksimal (sangat me↑ refleks tendon fisiologis
pada lutut, otot-otot adduktor dan biseps), jarang pada kaki
dan tangan
• Fungsi tangan dan kaki tidak terlalu terganggu → dapat jalan
(beda dengan palsi cerebral)
 2. Kretin Neurologis
• tes menggambar → deteksi defek integrasi visual-
motor
• Diduga akibat adanya hipotiroksinemia pada usia
kehamilan 12-18 minggu (saat terjadi proliferasi dan
migrasi neuroblas serta perkembangan koklea)
• Berat dan jumlah sel otak lebih rendah dari orang
normal
 3. Kretin Miksedematosa
• Menunjukkan semua gejala hipotiroid berat seperti
hipotiroid kongenital sporadik :
1. Retardasi pertumbuhan berat
2. Muka sembab; kulit miksedematosa, tebal dan
kering
3. Rambut, alis dan bulu mata kering dan jarang
4. Retardasi maturasi seksual
• Biasanya tidak ditemukan pembesaran kel tiroid
• Kel tiroid sering tidak teraba akibat adanya atrofi
tiroid
 3. Kretin Miksedematosa
• Skintigrafi tiroid : letak kel tiroid normal dengan
volume lebih kecil dan ambilan radioiodin jauh lebih
rendah daripada populasi normal
• Kadar T3 dan T4 serum sangat rendah bahkan tidak
terdeteksi, disertai kadar TSH sangat ↑
 Patofisiologi Kretin Miksedematosa
• Selain defisiensi yodium, ada 3 kondisi lain dianggap dapat
menjelaskan atrofi tiroidnya:
1. Intoksikasi tiosianat akibat konsumsi ketela pohon yang
tidak didetoksifikasi dengan baik. Tiosianat melewati
plasenta dan menghambat trapping iodida di plasenta dan
kel tiroid janin
2. Defisiensi selenium (sintesis enzim glutation peroksidase
→ detoksifikasi H2O2 yang diproduksi berlebihan pada kel
tiroid yang mengalami hiperstimulasi oleh TSH akibat
defisiensi yodium).
akumulasi H2O2 dalam sel-sel tiroid → kerusakan sel +
fibrosis kel tiroid
 Iodine Deficiency – Clinical Features
• The first sign of iodine deficiency is diffuse
thyroid enlargement, which becomes
multinodular over time.
• In patients with hypothyroidism due to severe
iodine deficiency, one might see signs such as:
– dry skin
– periorbital edema
– delayed relaxation phase of the deep tendon
reflexes.
• Cretinism - Cretinism is the most extreme manifestation of IDD.
 Penilaian Status Yodium dalam Populasi

• 3 parameter terpenting untuk monitor GAKI

1. Penentuan tingkat ekskresi yodium dalam urin →
petanda terbaik memperkirakan masukan yodium
jangka pendek → indeks terbaik untuk evaluasi
status yodium saat ini
2. Penentuan ukuran kelenjar tiroid dan estimasi
prevalens struma
3. Penentuan kadar TSH, hormon tiroid dan Tg dalam
serum
 Iodine Deficiency - DD
• Constipation
• De Quervain Thyroiditis
• Depression
• Dysmenorrhea
• Erectile Dysfunction
• Euthyroid Sick Syndrome
• Goiter
• Goiter, Lithium-Induced
• Goiter, Nontoxic
• Goiter, Toxic Nodular
• Hurthle Cell Carcinoma
• Hypothermia
• Hypothyroidism
• Infertility
• Lymphomas, Endocrine
Mesenchymal, and Other Rare
Tumors of the Mediastinum
• Pericardial Effusion
• Thyroid Nodule
• Thyroid, Anaplastic Carcinoma
• Thyroid, Follicular Carcinoma
• Thyroid, Papillary Carcinoma
• Thyroxine-Binding Globulin
Deficiencu
 Pengobatan GAKI
• Garam beriodium (30-80 ppm)
– Dalam plastik (suhu:25-270C dan kelembaban 70-80%) 
tahan 6 bulan. Ada 2 jenis : kalium iodida dan kalium iodat (>
stabil)
– Tambahkan garam setelah selesai memasak
• Suntikan minyak beriodium (lipiodol)
– Untuk daerah endemis berat, dosis tunggal IM 240 mg pada
bayi (0-1th), 480 mg (>1 th)
– 1cc  480mg iodium
– Suntikan pada
Diulang 3-5 tahun (tergantung dosis dan usia)
• ♂ < 20 tahun
• ♀ < 40 tahun
 Pengobatan GAKI
• Kapsul minyak beriodium
– Pengaruhnya hanya ½ dari preparat suntik
– Untuk pemberian skala besar menggantikan
lipiodol, karena
• Sasaran tidak nyaman
• Perlu tenaga profesional
• Suplementasi iodium pada binatang
– Meningkatkan kadar iodium dalam air susu dan
daging
 Pencegahan GAKI
• Beri garam beriodium
• Beri kapsul minyak beriodium tiap 3, 6, atau
12 bulan
• Beri suntikan IM setiap 2 tahun
 Pemilihan cara intervensi berdasarkan derajat
keparahan atau keendemisan GAKI
GAKI • Prevalensi anak sekolah 5-20% dan kadar iodium urin
derajat 3,5 – 5 μg/dL
ringan • Dapat dikoreksi dengan garam beriodium 10-25
mg/kg
• GAKI ringan biasanya lenyap sendiri jika status
ekonomi ditingkatkan
GAKI • Prevalensi anak sekolah sampai 30% dan kadar
derajat iodium urin 2 – 3,5 μg/dL
sedang • Dapat dikoreksi dengan garam beriodium 25-40
mg/kg atau minyak beriodium suntik/oral di
puskesmas
GAKI • Prevalensi anak sekolah > 30%, kretin endemis (1-
derajat 10%), dan kadar iodium urin < 2μg/dL
berat • Harus diberi minyak beriodium oral/suntik
 Kesimpulan
• Berdasarkan gejala dan pemeriksaan yang telah
dilakukan pada kasus, kemungkinan bayi ini
menderita hipotiroid kongenital

Saran
• Untuk menegakkan diagnosis, disarankan melakukan
pemeriksaan penunjang tambahan :
1. Laboratorium (T3,T4,FT4,TSH) : untuk hipotiroid
2. Skintigrafi : untuk menentukan etiologi hipotiroid kongenital
• Untuk mencegah retardasi mental berat, diberikan Na-LT4
dengan dosis sesuai usia pasien
 Daftar Pustaka
• Wiyono P. Tiroiditis. In: buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. 5th
ed. Jakarta:interna publishing. 2009. pp.2016-21.
• Djokomoeljanto R. kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan
hipertiroidisme. In: buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed.
Jakarta: interna publishing. 2009. pp. 2000-8
• Arisman. Gangguan akibat kurang yodium. In: buku ajar ilmu
gizi:gizi dalam daur kehidupan. Jakarta:EGC.2007.pp.132-43
• Gardner DG, Shoback D. Thyroid Gland. In:Greenspan’s Basic
and Clinical Endocrinology. 8th ed. USA:Mc GrawHill. 2007
• Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Localzo. Endocrin and
Metabolites. In:Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th
ed. USA:McGrawHill. 2008
• Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Endocrine. In:Sabiston
Textbook of Surgery. 18th ed. USA:Saunders. 2007.
• www.medscape.com