PENATALAKSANAAN TB PARU

PADA ORANG DEWASA DAN

PERKEMBANGAN TERAPINYA

Dr Retno Ariza SpP,FCCP

 FAKTA

Situasi dunia
 9 juta kasus baru dengan 2 juta kematian
(2004)
 Estimasi: 3.9 juta BTA positif

 India, China dan Indonesia menyumbang

50% kasus di dunia
 Fakta
Situasi Indonesia
 Jumlah penderita: peringkat 3 di dunia

 Estimasi WHO: 530.000 kasus baru/tahun

 > 100,000 pasien meninggal setiap tahun

 Ko infeksi TB- HIV: 0.9%

 MDR-TB: 1.5%
Factors That Increase Vulnerability to
Tuberculosis

 Individual Level: Biological and Disease-Related

Factors
 Age

 Sex ratio

 Pregnancy

 Genetic influences on infection or disease

vulnerability
 Interaction with other conditions (eg, human
immunodeficiency virus infection)
Factors That Increase Vulnerability to
Tuberculosis

 social and economic circumstances (eg,

crowding, poverty, poor nutrition),
 environmental and institutional factors (eg,
silica dust, poor ventilation).

Hopewell P.C et al
JAMA. 2005;293:2790-2793
Diagnosis TB Paru

 Klinis
 Respiratorik : batuk > 2minggu,batuk darah,
sesak napas / nyeri dada
 Sistemik : demam, malaise, keringat malam,
anoreksia, berat badan turun
 Mikrobiologis
 Radiologis
 TB aktif : infiltrat (berawan), kavitas, milier,efusi
 TB inaktif : fibrotik, kalsifikasi, schwarte
DIAGNOSIS

Setiap orang dengan

batuk produktif
selama 2 – 3 minggu
atau lebih yg tdk jelas
penyebabnya,harus
dievaluasi utk TB
DIAGNOSIS

Semua pasien
(dws,remaja, anak yg
dpt mengeluarkan
dahak) yg diduga
menderita TB paru
harus menjalani px
dahak mikroskopik min
2 dan sebaiknya 3x.
Jika mungkin paling tdk
1 spesimen harus
berasal dari dahak pagi
hari
Ziehl-Nielsen Stain
DIAGNOSIS

Pasien TB ektra
paru,spesimen dari
tubuh yg sakit utk di
px mikroskopik &
jika tersedia fasiliti &
sbr daya,dilakukan
px biakan &
histopatologi
TB ektra paru setelah 6 minggu terapi
DIAGNOSIS

Semua orang dengan

temuan foto toraks
diduga TB
seharusnya menjalani
px dahak mikrobiologi
DIAGNOSIS

 paparan kepada kasus

TB yg menular atau
bukti infeksi TB (uji kulit
tuberkulin atau
interferron gamma
release assay).
 All patients suspected

Sputum microscopy for AFB

Three negative smears

Broad-spectrum antimicrobials (excluding anti TB drugs and fluoroquinolones)

No improvement
Improvement
Repeat sputum microscopy

One or more positive smears All smears negative

Non TB

Chest radiograph and physician’s judgment

TB
Dosis obat TB

ATD Daily 3 times/week

Isoniazid 5 (4 – 6) 10 (8 -12)
Rifampicin 10 (8 – 12 ) 10 (8 – 12)
Pyrazinamide 25 (20 -30 ) 35 (30 – 40)
Streptomycin 15 (12 – 18 ) 15 (12 – 18)
Etambutol 15 (15 – 20 ) 30 (25 – 35)
Dose (mg/Kg)
 Kategori OAT

 Kategori I
 TB Paru BTA (+)
 TB Paru BTA (-) foto toraks (+)
 TB ektra Paru
 2 RHZE / 4 R3H3
 Kategori II
 Pasien kambuh
 Gagal terapi
 Kasus putus obat
 2RHZES/RHZE/5H3R3
 Kategori III
 TB Paru BTA (-) lesi minimal
 2 RHZ / 4 RH
 Kategori IV
 Kasus kronik, MDR TB
 sesuai dg uji resistensi (minimal terapi 18 bln) +
OAT lini 2
Evaluasi

 Klinis
 Respons obat, side effect, komplikasi
 Keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik
 Bakteriologis (0 – 2 – 6 / 9 bln terapi)
 Melihat konversi dahak
 Bila ada fasilitas lakukan biakan &uji resistensi
 Radiologis ( 0 – 2 – 6 / 9 bln terapi)
TB pada keadaan khusus

 Diabetes Melitus
 Penggunaan rifampicin mengurangi efektiviti sulfonil urea
 Hati-hati penggunaan etambutol
 Terapi 9 bulan
 KEHAMILAN / MENYUSUI
 Streptomicin tidak digunakan utk kehamilan
 Penggunaan rifampicin mengurangi efektivitas kontrasepsi
hormonal
Hepatitis Imbas Obat

 OAT DI STOP BILA

 Klinis (+), ikterik, mual muntah
 SGOT/SGPT > 5 X NORMAL
 BILIRUBIN > 2
 Panduan yang dianjurkan
 Pemberian OAT setelah LFT normal
 Sensitisasi INH hingga dosis penuh lalu
Rifampicin
 Pirazinamide tidak boleh diberikan
 LARINGITIS TB
 Fase terminal dri TB paru, selalu disertai suara
parau, D/ pmx PA
 Terapi sesuai TB paru
 MENINGITIS TB
 Sesuai kategori II min 12 bln (+) CS 1 mg/kg/h
selama 2 – 4 mggu,
 D/ LCS
 Symptom based approach to management of drug side
effect (Haris et al, 1997)

Side effect Drug(s) Management

probably
Responsible
Minor Continue ATD
Anoreksia,nausea, Rifampicin Gives tablets at
abdm pain night
Joint pains Pirazinamide Aspirin

Burning sensation in Isoniazid Pyridoxine 100 mg

feet daily
Orange/red urine Rifampicin reassurance
Mayor Stop drug(s)
responsible
Skin itching/rash Thiacetazone Stop ATD
(streptomycin)
Deafness Streptomycin Stop SM, use ETB

Dizziness Streptomycin Stop SM, use ETB

(Vertigo/nistagmus)
Jaundice Most ATD Stop All

Vomiting&confusion Most ATD Stop ATD

Visual impairment Etambutol Stop Etambutol

Generalised purpura, Rifampicin Stop Rifampicin

shock
Pengobatan

 FIRST LINE :  SECOND LINE :

 Rifampicin  Etionamide
 Pirazinamide  Capreomycin
 Etambutol  Cycloserine
 Streptomycin  Kanamycin
 Isoniazide  Amikasin
 PAS
 Thiacetazone
 Fluorquinolone
Kriteria Sembuh

 2x pmx BTA (-) pd akhir fase intensif & akhir

terapi, dg pengobatan adekuat
 Serial radiologi perbaikan s/d stqa
 Biakan negatif (bila ada fasilitas)
 Evaluasi minimal 2 th pertama
 BTA 3,6,12,24 bln sesuai indikasi
 Ro 6,12, 24 bln bila ada kecurigaan TB kambuh
MDR-TB

 Insidensi meningkat 2% per tahun

 Mean prevalensi ± 4.3% di seluruh dunia
 2001  273.000 kasus baru
 1992 ditemukan 11,6% MDR-TB dan 2001
ditemukan 1,9% ( p 95% dlm 9 th)
 Resistensi obat trhdp kuman TB : Rifampicin
dan INH
Resistensi
 Mono resistensi : 1 macam obat
 Poly resisten : > 1 obat, obat Rifampicin dan INH
tidak bersamaan memberikan resistensi
 MDR(multi drug resisten) : resistensi terhadap
Rifampicin dan INH
 XDR(extended drug resisten) MDR ditambah
resisten terhdp lini ke 2, quinolon serta suntikan
setidaknya salah satu dari tiga obat suntik
(amikasin, kanamisin, kapreomisin).
FAKTOR PENYEBAB RESISTENSI

 Pemakaian obat tunggal

 Penggunaan paduan obat yg telah diketahui
mempunyai resistensi yg tinggi
 Menambahkan satu macam obat pd paduan obat yg
telah resisten
 Penggunaan kombinasi yg pencampurannya tdk
baik
 Penyediaan tdk reguler
 Penggunaan tdk teratur
Regimen OAT

 Populasi kuman
 Kuman aktif secara cepat (H)
 Kuman tumbuh sgt lambat dan berada dalam
lingkungan pH asam (Z)
 Kuman yg berada dlm keadaan semi dorman,
hanya kadang mengadakan metabolisme scr aktif
dlm waktu singkat (R)
 Sepenuhnya bersifat dorman shg sama sekali tdk
dpt dipengrh OAT apa pun
 Aktivitas
 Prevention of drug resisten, kemampuan
menekan pertumbuhan kuman & cegah timbulnya
mutan resistan thd OAT lainnya, HR
 Early bactericidal activity,mengurangi jml kuman
selama fase inisial,HR
 Sterillizing activity (kuman semidorman),RZ
 Lag phase: bila kuman kontak dg OAT maka
pertumbuhan kuman melemah dalam 2 – 3
hari kemudian aktif kembali
 The ‘fall and rise’ phenomenon
108
Number of bacilli per ml of sputum

107 Sensitive organisms Resistant organisms

106
Smear +
Culture +
105

104
Smear -
Culture +
103

102

101 Smear -
Culture -

100
0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone) Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979
Directly Observed Treatment Short
Course (DOTS)
 Pemberian obat jangka pendek yang diawasi
secara langsung
 Mengandung 5 komponen : komitmen
pemerintah, penemuan kasus dg pmx BTA
scr mikroskopik, pemberian obat yg diawasi
langsung,pengadaan obat, monitoring
pencatatan & pelaporan
PENGOBATAN

 Menggunakan 4 obat yang masih sensitif

 Lama pengobatan 18 – 24 bulan
 6 bulan diantaranya adalah suntikan
 DOT
 Dilakukan dipusat rujukan
 Bila perlu/memungkinkan : pembedahan
DOTS + INDONESIA

1. Patients with MDR-TB confirmation,

2. MDR-TB patients susceptible to both
Kanamycin and Quinolon
Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
3. MDR-TB patients susceptible to Kanamycin
but resistant to the Quinolon
Km-Lfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)
4. MDR-TB patients susceptible to the
Quinolone, but resistant to Kanamycin
Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-(E)
5. XDR-(MDR-TB and resistant to Q & K)
Cm-Lfx-Eto-Cs-Z-PAS-(E)
Kesimpulan

 TB di Indonesia no 3 di dunia
 TB paru atau ektra paru harus ditegakkan
diagnosis melalui pmx yg disesuaikan
 Terapi TB disesuaikan dengan kategori
 Evaluasi diperlukan untuk memonitor
perbaikan terapi maupun efek samping