PRESENTASI LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID
Oleh :

SARTIKA BR NAPITUPULU (16010050)

DARWIN SAMUEL (17010053)
MATAHARI B. E SITOMPUL (17010053)

Pembimbing :
dr Dapot Paruliajn Gultom, M.Kes, Sp.KJ.,

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN
RUMAH SAKIT JIWA Prof.DR.M.ILDREM
MEDAN
2018
 Alloanamnesis

RIWAYAT PSIKIATRI 05 Januari

Autoanamnesis
2018
Keluhan Utama :
- Marah-marah
-Bingung
-Menagnggu Lingkungan
-suka pergi dari ruamh tanpa tujuan
-Susah diatur
-Tidak mau makan obat
I. IDENTITAS PASIEN

• Nama :Tn. Fernando Edward

• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Umur : 34 tahun
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Suku : Batak
• Agama : Kristen
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Alamat : Jln PASAR IX Bromo Ujung
Tembung
• Masuk Rumah Sakit : 04 Januari 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 05 Januari 2018
II. IDENTITAS KELUARGA

• Nama :Ny. Flora Pandiangan

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 60 tahun
• Status Perkawinan : Menikah
• Suku : Batak
• Agama : Kristen
• Pendidikan Terakhir : SMA
• Alamat :Jln PASAR IX Bromo
Ujung Tembung
• Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung
II. ANAMNESA
• Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Prof.DR.M.ILDREM dibawa
oleh keluarga dengan keluhan marah-marah, bingung,
menganggu, lingkungan, suka pergi dari rumah tanpa tujuan,
susah diatur, tidak memakan obat teratur.
a. Sebab Utama
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Skizofrenia Paranoid
e. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya. Pasien tidak pernah berobat pada psikiater,
dan tidak pernah dirawat di RSJ sebelumnya.

Riwayat Penyakit Medis

• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat trauma kepala : disangkal
• Riwayat kejang : disangkal
• Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat Penyalahgunaan Obat/Zat
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
 Riwayat Premorbid
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien anak kedua dari empat
Pasien diasuh oleh orang tuanya.
bersaudara, anak yang diinginkan,
Perkembangan dan pertumbuhan masa
lahir normal, dalam keadaan sehat.
anak – anak awal pasien sesuai anak
seusianya.

Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-

11 tahun)
Pasien bermain dan berteman dengan
anak seusianya, masuk SD 6 tahun,
riwayat sekolah baik.
Riwayat Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Pasien lulus SD melanjutkan SMP.
Pasien di sekolah malas-malasan, tidak
mampu bersosialisasi dengan teman,
SMP sudah menggunakan narkoba.

Riwayat Masa Remaja (11-18 tahun)

SMP SMA.
Pasien tidak pernah ada masalah di
sekolah, tidak pernah tinggal kelas.
 Riwayat Masa Dewasa
Riwayat
Pendidikan terakhir SMK jurusan jahit
Pendidikan
Riwayat Pabrik tekstil 3 tahun  menikah  membuka usaha
Pekerjaan jahit dan laundry

Riwayat
Menikah, 1x, memiliki 2 anak
Perkawinan
Riwayat Sebelum sakit sering bergaul dengan tetangga, setelah
Aktivitas Sosial sakit hanya mau di rumah

Sebelum sakit selalu ke gereja, setelah sakit tidak pernah

Riwayat Agama ke gereja.
 Riwayat Pasien merasa dibedakan dengan saudara; hubungan
Psikososial dengan keluarga kurang baik

Riwayat
Tidak ada riwayat penyimpangan seksual
Psikoseksual

Riwayat Hukum Tidak pernah terlibat dalam kegiatan hukum ataupun

dan Militer militer

Riwayat Mimpi
Sering bermimpi orang-orang melukainya
dan Fantasi

Situasi Hidup Tinggal bersama suami dan kedua anak; usaha laundry
Sekarang dan jahit pakaian
 RIWAYAT KELUARGA

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga.

Pemeriksaan Status Mental
 GAMBARAN UMUM
Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan usia 44 tahun.
Pasien tampak berpenampilan sesuai umur,
perawatan diri baik, kebersihan dan kerapian cukup.

Psikomotor

Normoaktif, agresivitas

Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif.
pasien bersedia menjawab pertanyaan yang
diajukan. Kontak mata adekuat.
 • Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6
• Kualitatif : berubah
Kesadaran

• Pasien menjawab spontan, volume cukup,

intonasi meninggi, artikulasi yang jelas.
Pembicara Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
an yang diberikan (relevan).
 E. Gangguan
D.Alam Perasaan
Persepsi
• Mood : disforik • Halusinasi :
• Afek : meluas auditorik (+) tipe
• Kesesuaian : tidak commentting
serasi • Ilusi : (-)
• Empati : dapat • Depersonalisasi: (-)
dirabarasakan • Derealisasi : (-)
 PROSES PIKIR

• Bentuk pikir : non-realistik

• Isi pikir : thought broadcasting, waham
curiga, waham magic mistik
• Arus pikir : koheren, logorhea
 SENSORIUM dan KOGNISI

1. Orientasi 2. Daya ingat

• Orang : baik • Remote memory : baik
• Tempat : baik • Recent past memory : baik
• Recent memory : baik
• Waktu :baik
• Immediate retention and
• Situasi : baik recall memory : baik
 Lanjutan ..
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : baik
Perhatian : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.

5. Kemampuan visuospasial : baik.

Pikiran abstrak : baik.

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien

dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri.
H. Tilikan
• Derajat tilikan : derajat I
(pasien menyangkal
bahwa dirinya sakit).

I. Reliabilitas
informasi yang
diutarakan pasien
dapat dipercaya.
 IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
• Vital Sign:
– Tekanan darah : 147/88 mmHg
– Nadi : 88 kali/menit
– Suhu : 36,8oC
– Respirasi : 18 kali/menit

• Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

 B. Status Neurologis
• Fungsi kesadaran : GCS • Fungsi motorik : baik
E4V5M6 • Nervus cranialis : N III,
• Fungsi luhur : baik VII, XII dalam batas
• Fungsi kognitif : baik normal.
• Fungsi sensorik : baik Kesan: Pemeriksaan status
N N neurologi dalam batas
normal
N N
 V. IKTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Telah diperiksa pasien, Ny.S, 44 th , dibawa ke RSJD
Surakarta karena marah-marah tanpa sebab dan
melempar kerikil ketetangga.
Dari status mental didapatkan seorang perempuan
perawatan diri cukup, adanya bicara logorhoe dengan
intonasi meninggi, mood disforik dan afek meluas,
keserasian inappropriate. Gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik commenting serta adanya gangguan
bentuk pikir non realistik, isi pikir didapatkan adanya
thought broadcasting, waham curiga, waham magic
mistik, dan ide kebesaran.
Menurut alloanamnesa pasien belum pernah dirawat
di RSJ dan belum pernah berobat ke psikiater
sebelumnya. Pasien sudah menunjukan gejala suka
marah-marah tanpa sebab dan berbicara sendiri
sejak tahun 2009 tetapi bisa diatasi menurut suami
dengan mengajak sang istri berpergian untuk jalan-
jalan untuk melupakan bebannya.

Masalah diawali pada tahun 2009 itu tentang harta

warisan yang dirasa pasien tidak adil. 2 bulan yang
lalu pasien dan ibunya kembali cekcok tentang
masalah warisan sehingga pasien sering berbicara
dan marah-marah sendiri memuncak saat pasien
melempari tetangga dengan kerikil. Selama 2 bulan
ini pasien kacau mengurus usaha laundrynya, fungsi
waktu luang terganggu dan fungsi sosial sangat
terganggu, namun fungsi perawatan diri masih baik.
 Menurut keluarga tidak ada yang
sakit seperti pasien. Tetapi
semenjak kecil pasien sering merasa
dirinya dibedakan dengan
saudaranya yang lain (pilih kasih).
 VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi
pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan
jiwa.
 DIAGNOSIS AXIS I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada
saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai
penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa
disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik
(F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan

zat-zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
 Lanjutan ..
• Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak
normoaktif sedikit agresivitas, kooperatif ketika diajak
berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6,
kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan
intonasi meninggi, dan artikulasi jelas.
Didapatkan gangguan persepsi yaitu berupa halusinasi
auditorik yang selalu berkomentar jelek tentang pasien;
bentuk pikir non realistik; isi pikir: thought broadcasting,
waham curiga, waham magic-mistik, dan ide kebesaran.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria
PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi
kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0).
Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu
adanya gangguan reality testing ability (RTA),
terdapat halusinasi auditorik. Gejala tersebut
terjadi lebih dari satu bulan. Jadi, berdasarkan
ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III
maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I
berupa skizofrenia paranoid (F20.0).
 • Tidak ada diagnosis
AXIS II

• Tidak ada diagnosis.

AXIS III

• Masalah primary support group

AXIS IV

• Skala GAF saat pemeriksaan : 50-41

AXIS V
• Axis I : F20.0
Skizofrenia paranoid • Organobiologik : Tidak
• Axis II : Tidak ada ada
diagnosis • Psikologik :
• Axis III : Tidak ada
diagnosis • Gangguan proses pikir
• Axis IV : Masalah • Gangguan persepsi
primary support group
• Axis V : GAF 40-
51

VII. DIAGNOSIS VIII. DAFTAR

MULTI AXIAL MASALAH
 IX. RENCANA PENGOBATAN

MEDI KAMEN TOSA

• Riperi • Clorpr • Trihex

done omazi ilphen
2x2 ne idil
mg 2x100 2x2m
mg g
Non-Medika mentosa
X. PROGNOSIS

Kesimpulan
Prognosis
 Ad vitam :
bonam
 Ad sanam : dubia
ad bonam
 Ad fungsionam :
dubia ad bonam
 31 Januari 2016 1 Februari 2016
1. Penampilan Kebersihan dan kerapian Bersih dan rapi
2. Tingkah laku cukup Normoaktif
3. Sikap Normoaktif, agresivitas Kooperatif
4. Mood Kooperatif Eutimik
5. Afek Disforik Luas
6. Pembicaraan Meluas Logorhoe, kohoren
7. Gangguan persepsi Logorhoe, kohoren Halusinasi auditorik
8. Bentuk pikir Halusinasi auditorik comentting (-)
9. Arus pikir comentting Non-realistik
10. Isipikir Non-realistik Logorhoe, kohoren
Logorhoe, kohoren Waham curiga, waham magic-
Waham curiga, waham mistik, thought broadcasting
magic-mistik, thought
broadcasting Risperidone 2x2mg
Chlorpromazin 2x100
11. Terapi Risperidone 2x2mg Trihexilphenidil 2x2mg
Chlorpromazin 2x100
Trihexilphenidil 2x2mg
 2 Februari2016 3 Februari 2016
1. Penampilan Bersih dan rapi Bersih dan rapi
2. Tingkah laku Normoaktif Normoaktif
3. Sikap Kooperatif Kooperatif
4. Mood Eutimik Eutimik
5. Afek Luas Luas
6. Pembicaraan Logorhoe, kohoren Logorhoe, kohoren
7. Ganggun persepsi Halusinasi auditorik Halusinasi auditorik
8. Bentuk pikir comentting (+) comentting (+)
9. Arus pikir Non-realistik Non-realistik
10. Isipikir Logorhoe, kohoren Logorhoe, kohoren
Waham curiga, waham magic- Waham curiga, waham magic-
mistik, thought broadcasting mistik, thought broadcasting

11. Terapi Risperidone 2x2mg Risperidone 2x2mg

Chlorpromazin 2x100 Chlorpromazin 2x100
Trihexilphenidil 2x2mg Trihexilphenidil 2x2mg