Pendahuluan

 Awal Abad 20  bedah sesar dilakukan dengan insisi

klasik  ibu hamil dianjurkan menjalani bedah sesar
ulang untuk menghindari risiko ruptur uteri
 Kerr 1921  diperkenalkan teknik insisi transversal
rendah (insisi melintang pada segmen bawah rahim)
 paradigma “once a cesarean always a cesarean”
berubah
 1988 American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG)  menganjurkan agar ibu
dengan riwayat satu kali bedah sesar dengan insisi
transversal rendah untuk bersalin secara pervaginam
 partus percobaan pasca bedah sesar
 Istilah yang sering digunakan oleh ACOG 
vaginal birth after cesarean (VBAC)  persalinan
pervaginam pasca bedah sesar
 Istilah lain  trial of labor after cesarean
(TOLAC)  partus percobaan pasca bedah sesar
 Di Amerika Serikat, angka kejadian persalinan
pervaginam pasca bedah sesar turun naik, dari
tidak ada persalinan pervaginam kemudian
meningkat dan saat ini cenderung menurun
Kejadian bedah sesar total dan primer serta persalinan pervaginam bedah sesar di Amerika
Serikat pada tahun 1989-2004 (Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L,
Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 23th ed. New York: McGraw-Hill; 2009).
 Faktor Prediktor Keberhasilan
VBAC
1. Riwayat Persalinan Pervaginam
 Setiap riwayat persalinan pervaginam baik sebelum
atau setelah bedah sesar, secara bermakna
memperbaiki prognosis untuk persalinan pervaginam
selanjutnya baik dengan persalinan spontan maupun
diinduksi
 ACOG (2004)  ibu hamil dengan riwayat bedah sesar
dua kali dapat dilakukan partus percobaan pasca bedah
sesar bila ibu hamil tersebut pernah melahirkan
pervaginam
 Riwayat persalinan pervaginam dianggap merupakan
faktor yang mempengaruhi karena menggambarkan
bahwa panggul ibu telah teruji serta berkaitan dengan
morbiditas ibu dan bayi
2. Indikasi Bedah Sesar
 Keberhasilan VBAC dengan indikasi SC
sebelumnya
 CPD  60-65 %
 Letak sungsang  91 %
 Gawat janin  84 %
 Berat janin sebelumnya lebih besar 500 gr/ lebih 
38%
 Distosia :
 Inpartu kala I  75,2 %
 Inpartu kala II  65,6 %  menurun sampai 13%
(Cunningham FG, 2001 )
3. Jumlah Seksio Sesaria Sebelumnya
 VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi
korporal sebelumnya maupun pada kasus yang
pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau
lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio
sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan
persalinan pervaginal (Flamm BL, 1997)
 Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali
adalah sebesar 1.8 – 3.7 %. Pasien dengan bekas
seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptur
uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea
satu kali (Caughey AB, 1999, Cunningham FG,
2001)
4. Jenis Insisi Uterus
 Jenis insisi uterus dan risiko ruptur uteri yang
menyertai
Insisi Uterus Risiko Ruptur Uteri (Persen)
Klasik 4–9
Bentuk T 4–9
Vertikal-Rendah 1–7
Transversal Rendah 0.2–1.5
Riwayat Ruptur Uteri
Segmen bawah rahim 6
Corpus uteri (bagian atas) 32
5. Obesitas
 Wanita dengan obesitas yang menjalani partus
percobaan pasca bedah sesar mempunyai angka
keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan dengan
wanita tidak obese

6. Berat Janin
 Berat janin > 4000 gram sering dikaitkan dengan
kegagalan partus pervaginam maupun partus
percobaan pasca bedah sesar
7. Keadaan Serviks
 Apabila ibu hamil dengan riwayat bedah sesar tanpa
riwayat persalinan pervaginam sebelumnya dengan
skor Bishop saat masuk rumah sakit < 6, maka bedah
sesar ulang harus dipertimbangkan
8. Induksi dan Augmentasi Persalinan
 Landon dkk menemukan bahwa ruptur uteri
lebih sering terjadi pada wanita yang dilakukan
induksi oksitosin (1,1%) bila dibandingkan dengan
yang tidak memerlukan oksitosin (0,4%)
 Induksi persalinan dengan prostaglandin pada
pasien dengan partus percobaan pasca bedah
sesar akan meningkatkan risiko ruptur uteri 15
kali lipat dibandingkan dengan bedah sesar
ulang
9. Usia Kehamilan
 Ibu hamil preterm dengan riwayat bedah sesar
sebelumnya mempunyai kemungkinan persalinan
pervaginam yang lebih tinggi daripada ibu hamil
aterm yaitu 82% dibanding 74%.
 Pada ibu hamil dengan usia kehamilan preterm yang
mengalami persalinan pervaginam pasca bedah
sesar juga mempunyai risiko ruptur uteri yang lebih
rendah

10. Usia Ibu

 Dengan meningkatnya usia maka kecenderungan
keberhasilan partus percobaan pasca bedah sesar
lebih rendah
11. Kehamilan Ganda
 ibu dengan kehamilan ganda yang menjalani
partus percobaan mempunyai kesempatan yang
sama untuk berhasil serta morbiditas yang
hampir sama dengan kehamilan tunggal

12. Jarak Persalinan

 Interval antar persalinan < 18 bulan berkaitan
dengan peningkatan risiko ruptur dengan gejala
3 kali lipat dibandingkan dengan interval lebih
dari 18 bulan
13. Penyembuhan Luka pada seksio sesaria
sebelumnya
 Pemeriksaan USG trans abdominal pada
kehamilan 37 minggu dapat mengetahui
ketebalan segmen bawah rahim.
 Ketebalan segmen bawah rahim (SBR) 4,5 mm
pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda
parut yang sembuh sempurna.
 Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika
ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu
pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu
dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara
persalinan bekas seksio sesarea. (Cheung V, 2004)
 Sistem Skoring VBAC
 Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger
No Karakteristik Skor
1 Usia < 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginal
- sebelum dan sesudah seksio sesarea 4
- persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea 2
- persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea 1
- tidak ada 0
3 Alasan lain seksio sesarea terdahulu 1
4 Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam
keadaan inpartu:
- 75 % 2
- 25 – 75 % 1
- < 25 % 0
5 Dilatasi serviks > 4 cm 1
 Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger
Skor Angka Keberhasilan (%)
0–2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93
8 – 10 95-99
Total 74-75
 Skor VBAC menurut Weinstein

FAKTOR TIDAK YA
Bishop Score > 4 0 4
Riwayat persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea 0 2
Indikasi seksio sesarea yang lalu
Malpresentasi, Preeklampsi/Eklampsi, Kembar 0 6
HAP, PRM, Persalinan Prematur 0 5
Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat 0 4
Makrosemia, IUGR 0 3
 Angka keberhasilan VBAC menurut Weinstein

Nilai skoring Keberhasilan

>4 > 58 %
>6 > 67 %
>8 > 78 %
> 10 > 85 %
> 12 > 88 %
Pada tahun 2005, American Academy of Family
Physicians (AAFP) membuat pedoman yang berisi
5 rekomendasi yang berdasarkan pada penelitian
AAFP yang membandingkan keluaran persalinan
pervaginam dan bedah sesar elektif pada wanita
dengan riwayat bedah sesar :
 Rekomendasi 1: Wanita dengan riwayat bedah sesar
satu kali dengan insisi transversal rendah merupakan
kandidat untuk dan harus ditawarkan untuk menjalani
partus percobaan (trial of labor/TOL) (Level A)
 Rekomendasi 2: Wanita yang menginginkan partus
percobaan pasca bedah sesar (TOLAC) sebaiknya
diberikan konseling bahwa keberhasilan persalinan
pervaginam pasca bedah sesar dipengaruhi oleh:
faktor positif (usia wanita < 40 tahun, riwayat
persalinan pervaginam (terutama riwayat persalinan
pervaginam pasca bedah sesar yang berhasil), faktor
serviks, inpartu spontan (tanpa dilakukan induksi)
serta tidak didapatkan keadaan yang merupakan
indikasi dari bedah sesar sebelumnya) dan faktor
negatif (jumlah persalinan bedah sesar sebelumnya
banyak, usia kehamilan > 40 minggu, berat badan
janin > 4000g serta induksi atau augmentasi
persalinan) (Level B)
 Rekomendasi 3: Prostaglandin sebaiknya tidak digunakan
untuk pematangan serviks atau induksi karena
penggunaannya berhubungan dengan angka kejadian
ruptur uteri yang tinggi serta tingkat keberhasilan
persalinan pervaginam yang menurun. (Level B)
 Rekomendasi 4: TOLAC tidak harus dilakukan pada fasilitas
dimana tim bedah hadir saat persalinan terjadi karena tidak
ada bukti bahwa tambahan sumber daya manuasia akan
memperbaiki keluaran. (Level C)
 Rekomendasi 5: Para tenaga profesional yang menangani
harus mengeksplorasi semua hal yang dapat
mempengaruhi pasien untuk mengambil keputusan
termasuk waktu pemulihan dan keamanan (Level C).
 Kontraindikasi VBAC
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Komplikasi medis atau obstetri yang merupakan Parut uterus berulang (conton ≥ 2 bedah sesar)
kontarindikasi persalinan pervaginam
Ketidakmampuan untuk melakukan bedah sesar Faktor lain yang berkaitan dengan risiko ruptur
darurat uteri > 1%
Parut uterus vertikal (klasik)
Parut uterus di fundus atau perifundus (dari
endometrium sampai serosa) dari operasi lain
(contoh miomektomi)
Riwayat ruptur uteri
Resiko dan Komplikasi VBAC
(Landon 2004)