LAPORAN KASUS

PNEUMONIA

Pembimbing :
dr. Arief S Gazali, Sp.A
Oleh :
Dyoza Ashara Cinnamon
2013730139

KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSUD SAYANG CIANJUR
2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
TTL : Cianjur, 11/10/2016
Usia : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Maleber, Karang Tengah
Tgl Masuk Rumah Sakit : 20/11/2017
Tgl dan Waktu Pemeriksaan : 21/11/2017 Pukul 12.36 WIB
No. Rekam Medis : 8000xx
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
Sesak sejak 1 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke RSUD Sayang pada tanggal 20 nov 2017
dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Menurut ibu, Os
bernapas cepat dan sampai mengeluarkan bunyi. Keluhan ini
didahului dengan batuk pilek serta demam sejak 3 hari
sebelumnya. Demam yang dirasakan terus menerus sepanjang
hari. Tidak sampai kejang saat demam. Os tidak mengalami
mual dan muntah. Nafsu makan Os menurun dan Os menjadi
lemah . Saat ini Os sudah 5 hari tidak BAB. Os dapat BAK dengan
normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Saat usia 4 bulan, Os pernah mengalami sesak seperti ini, tidak sampai
dibawa berobat, sesak berkurang dengan sendirinya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama.

RIWAYAT PENGOBATAN
• Ibu Os memberi obat Baby Cough namun tidak ada perubahan.

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

• Os merupakan anak pertama dan Ibu baru pertama kali hamil. Ibu Os
tidak mengidap penyakit apapun selama kehamilan dan rutin minum
susu Lactamil. Selama hamil ibu OS rutin periksa kehamilan ke bidan.
RIWAYAT KELAHIRAN
• Os lahir di Puskesmas. Usia kehamilan cukup bulan, lahir spontan
pervaginam, ditolong oleh bidan, BBL = 3500 gram, pasca lahir
menangis spontan, ibu OS tidak ada keluhan pasca persalinan,
keadaan bayi baik.
RIWAYAT MAKANAN
• Mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan. Setelah itu ASI dan makanan pendamping
seperti bubur bayi, nasi tim.

RIWAYAT IMUNISASI
• BCG : 1x pada saat usia 2 bulan , scar (+) di lengan kanan atas
• Hep B : 3x (diberikan saat pasien usia 0, 1, 6 bulan)
• Polio : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan)
• DPT : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan)
• Campak : 1x pada saat usia 9 bulan
• Riwayat imunisasi tambahan: Tidak pernah dilakukan
• Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulangan belum
diberikan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
• Os merupakan anak satu-satunya. Os tinggal di rumah permanen bersama Ayah, Ibu,
Nenek, Kakek dan beberapa saudara lainnya. Os tidur bersama kedua orang tua.
Terdapat ventilasi udara dan jendela. Kesehariannya os lebih suka bermain dan jajan
di luar rumah. Beberapa anak di sekitar rumah Os juga terserang batuk pilek.
RIWAYAT ALERGI
• Disangkal.
Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik Kasar
• 4 bulan : Tengkurap bolak balik,
menegakkan kepala
• 6 bulan : Duduk tanpa pegangan
• 9 bulan : Merangkak
• 12 bulan: Berdiri tanpa berpegangan
• 13 bulan: Berjalan tanpa bantuan
• 2 tahun : Melompat
Riwayat Tumbuh Kembang
Motorik Halus
• 3 bulan : Memegang mainan
• 15 bulan: Mencorat – coret
• 30 bulan: Meniru garis vertikal
Bahasa
• 6 bulan : Mengoceh
• 12 bulan: Memanggil mama, papa
• 24 bulan: Berbicara sebagian dimengerti
• 30 bulan: Menyebut 4 gambar
Personal Sosial
• 8 bulan : Memasukkan makanan ke mulut
• 12 bulan: Minum langsung dari cangkir
• 24 bulan: Memakai baju
• 30 bulan: Mencuci tangan sendiri
• Kesan : Perkembangan sesuai dengan usia.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :
Nadi : 120x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 46 x/menit
Suhu : 36° C
STATUS ANTROPOMETRI

• BB : 9,5 kg
• PB : 72 cm
• LK : 49 cm

STATUS GIZI
BB : 9,5 kg, diantara -1 SD dan 0 SD = normal
PB : 72 cm, diantara -2 SD dengan -1 SD = normal
LK : 49 cm, normocephal
BB/PB : diantara 0 SD dengan 1 SD = normal
STATUS GIZI : Baik
 STATUS GENERALIS
Kepala : Lingkar Kepala = 49 cm, Rambut Hitam
Mata : Pupil Isokor, Konjungtiva Anemis(-/-), Sklera Ikterik(-/-)
Hidung : PCH -
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : POC -
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-), Retraksi Suprasternal (+)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
Thorax : Simetris
• Pulmo
Inspeksi : Simetris, Retraksi Intercosta (+), Bagian dada tertinggal (-),
Palpasi : Bagian dada tertinggal (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing(-/-), Ronkhi (+/+)
• Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung bagian kanan : linea parasternalis dextra
Batas jantung bagian kiri : linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen :
• Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada bekas luka, distensi (-), Retraksi
epigastrium (+)
• Auskultasi : Bising usus meningkat
• Palpasi : Datar dan lembut.
• Nyeri tekan (-), turgor baik, hepar, lien dan ginjal tidak teraba
• Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Ekstremitas Atas :
• Akral : Hangat
• Sianosis : (-/-)
• Edema : (-/-)
• CRT : <2 detik
Ekstremitas Bawah :
• Akral : Hangat
• Sianosis : (-/-)
• Edema : (-/-)
• CRT : <2 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil 24/06/17 Rujukan Satuan

Hemoglobin 12.1 11.5-13.5 g/dL
Hematokrit 40.3 32-42 %
Eritrosit 4.70 4-5.2 10^6/µL
Leukosit 18.4 4.5-10.5 10^3/µL
Trombosit 377 150-450 10^3/µL
 RESUME
An. R datang ke RSUD Sayang pada tanggal 21 nov 2017
dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Menurut ibu, Os
bernapas cepat dan sampai mengeluarkan bunyi. Keluhan ini
didahului dengan batuk pilek serta demam sejak 3 hari
sebelumnya. Nafsu makan Os menurun dan Os menjadi lemah .
Os sudah 5 hari konstipasi, Os dapat BAK dengan normal. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan N: 120x/m, RR: 46 x/m, S: 36 C.
Pada inspeksi tubuh Os terlihat adanya retraksi suprasternal,
intercosta dan epigastrium. Pada auskultasi terdengar suara
ronkhi di kedua lapang paru. Hasil pemeriksaan laboratorium,
tampak Hematokrit dan Leukosit meningkat.
DIAGNOSA KERJA

Pneumonia
 PENATALAKSANAAN
9,5 ×130
• IVFD D1-4 cc/jam
24
• Inj Cefotaxime 2 x 500 mg
• Gentamicin 2 x 25 mg
• Dexamethasone 3 x 1/3 amp
• Nebulasi Combivent P/S
• 02 1 lpm
 PROGNOSIS
• Ad vitam : Dubia ad Bonam
• Ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA
 PNEUMONIA
Pneumonia adalah inflamasi akut pada
parenkim paru yang meliputi alveolus dan
jaringan interstitial.
 ETIOLOGI
Usia Bakteri Virus
<1 bulan Streptokokus grup B Cytomegalovirus
Escherichia coli
Bakteri enteric gram-negatif lainnya
Listeria monocytogenes

2 bulan- 1 tahun Streptococcus pneumoniae Respiratory syncytial virus

Haemophilus influenzae Virus influenza
Staphylococcus aureus Virus parainfluenza
Pseudomonas aeruginosa Adenovirus
Chlamydia trachomatis Human metapneumovirus

2-5 tahun Streptococcus pneumonia Respiratory syncytial virus

Haemophilus influenzae Virus influenza
Mycoplasma pneumonia Virus parainfluenza
Mycobacterium tuberculosis Adenovirus
Human metapn\eumovirus
Rhinovirus

6-18 tahun Haemophilus influenza Virus influenza

Mycoplasma pneumonia
Chlamydia pneumonia
Mycobacterium tuberculosis
 EPIDEMIOLOGI
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak usia <5
tahun di seluruh dunia termasuk di negara berkembang. Estimasi
insIden pneumonia pada anak <5 tahun di negara berkembang
0,28 episode di bandingkan dengan 0,05 episode/anak/tahun di
negara maju.
 PATOFISIOLOGI
1. Stadium Hiperemia (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Pada stadium I, disebut hiperemia karena mengacu pada
respon peradangan permulaan yang berlangsung pada
daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di
tempat infeksi.
2. Stadium Hepatisasi Merah (48 jam berikutnya)
Pada stadium II, disebut hepatisasi merah karena terjadi
sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan
fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian
dari reaksi peradangan. Pada stadium ini udara alveoli
tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat,
yaitu selama 48 jam.
3. Stadium Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari)
Pada stadium III/hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-
sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi.
Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh
daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai di reabsorbsi, lobus
masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna
merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi
mengalami kongesti.
4. Stadium Resolusi (7 – 11 hari)
Pada stadium IV/resolusi yang terjadi sewaktu respon imun
dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat
lisis dan diabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan
kembali ke strukturnya semula.
 MANIFESTASI KLINIS
• Gejala infeksi umum : demam, sakit kepala, gelisah, malaise, nafsu
makan , keluhan GI seperti mual, muntah atau diare, menggigil,
• Gejala gangguan respiratory : takipneu, batuk, sesak napas, nyeri
dada akibat pleuritis, retraksi dinding dada, napas cuping hidung, air
hunger, merintih dan sianosis.
• Pneumonia viral lebih sering berasosiasi dengan batuk, mengi, stridor
dan gejala demam tidak menonjol dibanding pneumonia bakterial.
• Pneumonia bacterial secara tipikal berasosiasi dengan demam
tinggi, menggigil, batuk, dispneu dan pada auskultasi ditemukan
tanda adaya konsolidasi paru.
 KLASIFIKASI DERAJAT
PNEUMONIA
1. Bayi <2 bulan
• Pneumonia
Bila ada napas cepat (>60x/menit) atau sesak napas
Harus dirawat dan diberikan antibiotik
• Bukan pneumonia
Tidak ada napas cepat atau sesak napas
Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengoatan simptomatis
2. Bayi dan anak usia 2 bulan – 5 tahun
• Pneumonia sangat berat
Tidak dapat makan, atau distress pernapasan berat atau sianosis sentral atau kesadaran  atau kejang
Pneumonia berat
Tarikan dinding dada bagian bawah dan tidak ada tanda pneumonia sangat berat. Bila ada sesak napas
dan harus dirawat dan diberikan antibiotic.
• Bukan pneumonia berat
Napas cepat dan tidak ada tanda pneumonia berat atau sangat berat. Bila tidak ada sesak napas tidak
perlu dirawat dan diberikan antibiotic oral.
• Bukan pneumonia
Tidak ada tanda pneumonia atau pneumonia sangat berat. Hanya dilakukan pengobatan simptomatis.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Rawat Jalan
• Diberikan antibiotic lini pertama oral misal amoksisilin atau kotrimoksazol.
• Dosis amoksisilin 25 mg/kgbb diberikan 2 kali sehari
• Dosis kotrimoksazol 40 mg/kgBB TMP-20 mg/kgBB sulfametoksazol diberikan 2 kali sehari
Perawatan di RS
• Terapi oksigen
Diberikan pada penderita dengan saturasi oksigen <92% pada udara kamar untuk
mempertahankan saturasi oksigen ≥92% dan pada penderita distress napas.
• Analgetik antipiretik
Untuk kenyamanan pasien, menghilangkan gejala-gejala umum.
• Terapi cairan.
Pada pneumonia berat asupan cairan berkurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans
cairan.
• Pemberian antibiotic
Amoksisilin oral terutama pada anak <5 tahun.
Alternative co-amoxiclav, cefaclor, eritromisin, klaritromisin, azitromisin
Makrolid lini pertama untuk anak ≥5 tahun untuk infeksi M. pneumonia dan C. pneumonia
Amoksisilin lini pertama jika penyebabnya S. pneumonia
Makrolid (eriromisin, klaritromisin, azitromisin) atau kombinasi flukloksasin dengan amoksisilin untuk S.
aureus
Antibiotic intravena untuk pasien yang tidak bisa oral (muntah) dan untuk pneumonia berat.
Ampisilin dan kloramfenikol, co-amoksiclav, ceftriaxone, cefuroxime dan cefoaxime.
 PENCEGAHAN
• Vaksinasi dengan vaksin pertusis, H. Influenza.
• Vaksin influenza pada bayi usia >6 bulan dan usia remaja.
• Untuk orang tua atau pengasuh bayi <6 bulan disarankan
untuk diberikan vaksin influenza dan pertussis