Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

OLEH :
DESSY ADITYA DAMAYANTI

PEMBIMBING :
DR. WIWIN SUNDAWIYANI, SP. S
Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
IDENTITAS

Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Kali baru timur no 11, RT 007/005, Jakarta Pusat
DPJP : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
ANAMNESIS
• Nyeri pada pinggang menjalar ke paha kiri sejak 7 hari SMRS
Keluhan
Utama

• Pasien datang dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada


pinggang kiri menjalar ke paha kiri sejak ± 7 hari yang lalu. Keluhan nyeri
pertama kali dirasakan 6 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan tidak
terlalu mengganggu, namun semakin lama nyeri dirasakan semakin
memberat sampai mengganggu aktivitas seperti berjalan. Pasien rutin
datang berobat ke RSIJ Cempaka Putih. Nyeri yang dirasakan terus-
terusan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita akan
Riwayat berdiri, saat berjalan, bahkan bila tidur terlentang atau miring kiri.
Penyakit Kemudian nyeri berkurang bila pasien berbaring miring ke kanan. Nyeri
Sekarang tidak disertai rasa kesemutan ataupun baal. Riwayat kelemahan pada
anggota gerak tidak ada. Keluhan buang air kecil dan buang air besar
tidak ada. Pasien tidak mempunyai riwayat demam, riwayat trauma
disangkal.
•Pasien sudah pernah sakit seperti ini sejak 6 bulan yang lalu.
•Pasien menyangkal pernah jatuh sebelumnya.
Riwayat
Penyakit •Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.
Dahulu

•Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.


Riwayat •Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus di keluarga disangkal.
Penyakit
Keluarga

•Pasien rutin melakukan terapi rehabilitasi untuk keluhan yang


dirasakan.
Riwayat
Pengobatan
•Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,
udara
Riwayat Alergi

•Pasien sudah lama tidak bekerja.


• Pasien tidak rutin berolahraga.
Riwayat Psikososial
PEMERIKSAAN FISIK

VITAL SIGNS
• Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Composmentis
• GCS E4M6V5 : 15 •- Tekanan Darah : 120/80mmHg
•- Nadi : 82x/menit, regular
dan kuat angkat
•- Pernapasan : 20 kali/ menit
•- Suhu : 36.5 °C

KEADAAN UMUM
Status Generalis

Normocephal simetris, Tidak tampak adanya deformitas,


rambut berwarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), Sklera ikterik(-/-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher


Status Generalis

Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),
hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping
hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), pendengaran


baik

Mukosa Bibir kering (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-)
Paru

INSPEKSI PALPASI
simetris dextra-sinistra, tidak vocal fremitus sama dextra-
ada bagian dada yang sinistra, tidak ada bagian
tertinggal saat bernapas, dada yang tertinggal saat
retraksi dinding dada (-) bernapas, nyeri tekan (-)

PERKUSI AUSKULTASI
sonor pada semua lapang suara napas vesikuler (+/+),
paru ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

PALPASI
INSPEKSI
ictus cordis teraba di ICS 5
ictus cordis tidak terlihat
linea midclavicularis sinistra

AUSKULTASI
PERKUSI
bunyi jantung I dan II
batas jantung dalam batas regular,
normal, redup
gallop (-), murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Perut cembung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2
detik
• EKTREMITAS ATAS

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik


• EKSTREMITAS BAWAH
Status Neurologis

■ Kesadaran : Composmentis
■ Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 = 15
■ Orientasi : baik
■ Jalan pikiran : baik
■ Daya ingat kejadian : baik
■ Kemampuan bicara : baik

STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan Nervus cranialis

Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra


Daya pembau + +
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra
ptosis - -
gerak mata ke :
medial + +
atas + +
bawah + +

ukuran pupil 3 mm 3 mm
bentuk pupil Isokor Isokor
refleks cahaya langsung + +
refleks cahaya konsensuil + +
refleks akomodatif + +
strabismus divergen Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral bawah Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra
menggigit Normal Normal
membuka mulut Normal Normal
sensibilitas muka :
atas (oftalmikus) Normal Normal
tengah (maksilaris) Normal Normal
bawah (mandibularis) Normal Normal
refleks kornea Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
refleks bersin Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra

Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Mengedip + +
Meringis + +
Menutup mata + +
Tic facialis Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Mengembungkan pipi + +
Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra
mendengar suara berbisik + +
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra


arkus farings Simetris Simetris
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
reflek menelan + +
tersedak - -
Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra
arkus farings Simetris Simetris
nadi Reguler Reguler
Bersuara + +
Menelan + +
Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra
memalingkan kepala Normal Normal
sikap bahu Normal Normal
mengangkat bahu Normal Normal
trofi otot bahu Normal Normal
Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

sikap lidah Normal

Artikulasi Normal Normal

tremor lidah - -

menjulurkan lidah + +

kekuatan lidah baik baik

trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi

fasikulasi lidah - -
Anggota gerak atas

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan


D S D S D S
Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus + + + + + +
Sensibilitas

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Anggota gerak bawah

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki


D S D S D S
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus + + + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps: ++/++ Reflex Patella : ++/++
Reflex Trisep : ++/++ Reflex Achilles : ++/++
Reflex Ulnaris : ++/++ Reflex Glabella : tdk dilakukan
Reflex Radialis : ++/++

Refleks Patologik Dextra Sinistra


Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman trommer - -
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
tambahan
Tes Laseque > 70ͦ < 70 ͦ
Brudzinski 2 - -
Kernig - -
Test Patrick - -
Test ContraPatrick - -

Fungsi Vegetatif : Miksi dan defekasi baik


RESUME

■ Pasien datang dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada pinggang
kiri menjalar ke paha kiri sejak ± 7 hari yang lalu. Keluhan nyeri pertama
kali dirasakan 6 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan tidak terlalu
mengganggu, namun semakin lama nyeri dirasakan semakin memberat
sampai mengganggu aktivitas seperti berjalan. Nyeri yang dirasakan
terus-terusan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita
akan berdiri, saat berjalan, bahkan bila tidur terlentang atau miring kiri.
Kemudian nyeri berkurang bila pasien berbaring miring ke kanan.
■ Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15.
Tanda vital  TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82 kali/menit, Respirasi : 20
kali/menit. Tanda lasegue <70ᵒ (+) sinistra.
■ Diagnosis Klinis :
– Ischialgia sinistra
– Lasegue >70ᵒ / < 700
■ Diagnosis Topis : Discus intervertebralis lumbosakral
■ Diagnosis Etiologi : Susp Hernia Nukleus Polposus (HNP)
■ Diagnosis PA : Inflamasi

■ Usulan pemeriksaan :
– Rontgen vertebra lumbosakral
– MRI
PENATALAKSANAAN
■ Tindakan awal
– Bed rest
– Fisioterapi
– Hindari mengangkat beban berat
– Pemakaian korset lumbar
– Modifikasi aktivitas

Medikamentosa :

■NSAID : Ibuprofen  3x400mg

■Muscle Relaxant (Eperisone 3 x 50mg)

PROGNOSIS
■ Quo ad vitam : ad bonam
■ Quo ad functionam : ad bonam
■ Qua ad sanationam : ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Hernia Nukleus Pulposus
Keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertebra ke kanalis vertebralis (posterior dan
atau lateral) yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf – saraf
spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala – gejala neurologis.

• HNP lumbalis paling sering (90%)


• Degenerasi diskus intervertebralis mengenai diskus intervetebralis L5-S1,
• Riwayat trauma L4-L5.
• Mengangkat atau menarik benda • Sering terjadi pada pria dewasa, dengan
berat insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-
• Posisi tidak ergonomis 5.
• Banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan yang banyak membungkuk dan
mengangkat.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi LBP
Posisi gerakan tulang belakang Pembebanan ditahan oleh serat
(membungkuk, memutar, duduk kolagen annular diskus,
yg lama, angkat benda dengan
tangan terentang kedepan)

Isi anulus fibrosus = nukleus Jika berlangsung lama, akan


pulposus akan mencapai tepi menimbulkan tekanan pada anulus
annulus fibrosus fibrosus.

NYERI
Klasifikasi
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:
 Protruded intervertebral disc
 Prolapsed intervertebral disc
 Extruded intervertebral disc
 Sequestrated intervertebral disc
MANIFESTASI KLINIS
 Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari • Tanda - tanda tegangan radiks;
punggung hingga ke tungkai bawah • Kelemahan motorik yang diikuti
atau kaki (tergantung dari dermatom dengan penurunan refleks fisiologis
radiks yang terkunci). Nyeri tungkai patella dan achilles;
bawah lebih sakit daripada nyeri • Perubahan sensorik (baal, kesemutan,
punggung; rasa panas, rasa seperti ditusuk -
 Gerakan punggung terbatas (terutama tusuk) sesuai dermatom;
fleksi ke depan) akibat nyeri; • Jika sudah memberat dapat disertai

 Nyeri diperberat dengan batuk, gangguan otonom seperti retensi urin

bersin, atau mengejan. Nyeri mereda


dengan memfleksi lutut atau paha;
Pemeriksaan fisik
• Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
• Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
 Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
 Tes Lasegue (straight leg raising = SLR)
 Tes Lasegue menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
O’Conell).
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis :
 Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
 Mielografi
Melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras.
 MRI
Gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek)
dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau
medula spinalis oleh fragmen diskus.
Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf
perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks.

Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa
darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit
tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan
mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai
gejala HNP.
PENATALAKSANAAN

1) Terapi konservatif
• Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
• Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
• Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus
menerus, membungkuk, dan mengangkat barang);
• Fisioterapi, program olahraga;
• Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
• Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler
hebat di lumbal.
INDIKASI BEDAH
• Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi
konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
• Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
• Defisit neurologis progresif;
• Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
PROGNOSA

1. Prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.

2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun


sudah diterapi.

3. Pada pasien yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri


tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.