OLEH :
DESSY ADITYA DAMAYANTI
PEMBIMBING :
DR. WIWIN SUNDAWIYANI, SP. S
Kepaniteraan Klinik Ilmu Neurologi
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
IDENTITAS
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Kali baru timur no 11, RT 007/005, Jakarta Pusat
DPJP : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
ANAMNESIS
• Nyeri pada pinggang menjalar ke paha kiri sejak 7 hari SMRS
Keluhan
Utama
VITAL SIGNS
• Tampak sakit ringan
• Kesadaran : Composmentis
• GCS E4M6V5 : 15 •- Tekanan Darah : 120/80mmHg
•- Nadi : 82x/menit, regular
dan kuat angkat
•- Pernapasan : 20 kali/ menit
•- Suhu : 36.5 °C
KEADAAN UMUM
Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),
hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping
hidung (-).
Mukosa Bibir kering (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-)
Paru
INSPEKSI PALPASI
simetris dextra-sinistra, tidak vocal fremitus sama dextra-
ada bagian dada yang sinistra, tidak ada bagian
tertinggal saat bernapas, dada yang tertinggal saat
retraksi dinding dada (-) bernapas, nyeri tekan (-)
PERKUSI AUSKULTASI
sonor pada semua lapang suara napas vesikuler (+/+),
paru ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
PALPASI
INSPEKSI
ictus cordis teraba di ICS 5
ictus cordis tidak terlihat
linea midclavicularis sinistra
AUSKULTASI
PERKUSI
bunyi jantung I dan II
batas jantung dalam batas regular,
normal, redup
gallop (-), murmur (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Perut cembung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2
detik
• EKTREMITAS ATAS
■ Kesadaran : Composmentis
■ Kuantitatif (GCS) : E4M6V5 = 15
■ Orientasi : baik
■ Jalan pikiran : baik
■ Daya ingat kejadian : baik
■ Kemampuan bicara : baik
STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan Nervus cranialis
ukuran pupil 3 mm 3 mm
bentuk pupil Isokor Isokor
refleks cahaya langsung + +
refleks cahaya konsensuil + +
refleks akomodatif + +
strabismus divergen Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nervus IV (Trokhlearis) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral bawah Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus VI (Abdusen) Dextra Sinistra
gerak mata ke lateral Normal Normal
strasbismus konvergen Negatif Negatif
diplopia Negatif Negatif
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra
menggigit Normal Normal
membuka mulut Normal Normal
sensibilitas muka :
atas (oftalmikus) Normal Normal
tengah (maksilaris) Normal Normal
bawah (mandibularis) Normal Normal
refleks kornea Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
refleks bersin Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Mengedip + +
Meringis + +
Menutup mata + +
Tic facialis Tdk dilakukan Tdk dilakukan
Mengembungkan pipi + +
Nervus VIII (akustikus) Dextra Sinistra
mendengar suara berbisik + +
tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
tremor lidah - -
menjulurkan lidah + +
fasikulasi lidah - -
Anggota gerak atas
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Anggota gerak bawah
■ Pasien datang dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada pinggang
kiri menjalar ke paha kiri sejak ± 7 hari yang lalu. Keluhan nyeri pertama
kali dirasakan 6 bulan yang lalu, nyeri yang dirasakan tidak terlalu
mengganggu, namun semakin lama nyeri dirasakan semakin memberat
sampai mengganggu aktivitas seperti berjalan. Nyeri yang dirasakan
terus-terusan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita
akan berdiri, saat berjalan, bahkan bila tidur terlentang atau miring kiri.
Kemudian nyeri berkurang bila pasien berbaring miring ke kanan.
■ Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, GCS 15.
Tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82 kali/menit, Respirasi : 20
kali/menit. Tanda lasegue <70ᵒ (+) sinistra.
■ Diagnosis Klinis :
– Ischialgia sinistra
– Lasegue >70ᵒ / < 700
■ Diagnosis Topis : Discus intervertebralis lumbosakral
■ Diagnosis Etiologi : Susp Hernia Nukleus Polposus (HNP)
■ Diagnosis PA : Inflamasi
■ Usulan pemeriksaan :
– Rontgen vertebra lumbosakral
– MRI
PENATALAKSANAAN
■ Tindakan awal
– Bed rest
– Fisioterapi
– Hindari mengangkat beban berat
– Pemakaian korset lumbar
– Modifikasi aktivitas
Medikamentosa :
PROGNOSIS
■ Quo ad vitam : ad bonam
■ Quo ad functionam : ad bonam
■ Qua ad sanationam : ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Hernia Nukleus Pulposus
Keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertebra ke kanalis vertebralis (posterior dan
atau lateral) yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf – saraf
spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala – gejala neurologis.
NYERI
Klasifikasi
Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:
Protruded intervertebral disc
Prolapsed intervertebral disc
Extruded intervertebral disc
Sequestrated intervertebral disc
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari • Tanda - tanda tegangan radiks;
punggung hingga ke tungkai bawah • Kelemahan motorik yang diikuti
atau kaki (tergantung dari dermatom dengan penurunan refleks fisiologis
radiks yang terkunci). Nyeri tungkai patella dan achilles;
bawah lebih sakit daripada nyeri • Perubahan sensorik (baal, kesemutan,
punggung; rasa panas, rasa seperti ditusuk -
Gerakan punggung terbatas (terutama tusuk) sesuai dermatom;
fleksi ke depan) akibat nyeri; • Jika sudah memberat dapat disertai
Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa
darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit
tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan
mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai
gejala HNP.
PENATALAKSANAAN
1) Terapi konservatif
• Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
• Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
• Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus
menerus, membungkuk, dan mengangkat barang);
• Fisioterapi, program olahraga;
• Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
• Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler
hebat di lumbal.
INDIKASI BEDAH
• Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi
konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
• Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
• Defisit neurologis progresif;
• Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
PROGNOSA