Penatalaksanaan Diabetes

Melitus Tipe II Pada Stroke

Iskemik

Oleh : dr. Ellya Nurfida

Pembimbing : dr. Farida, Sp.S (K)
Nara Sumber: dr. Hendra Zufry, Sp.PD-
KEMD
• Stroke menduduki rangking pertama di antara penyakit-
penyakit neurologi yang terjadi pada orang dewasa
• Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
Kementrian Kesehatan tahun 2013, prevalensi stroke di
indonesia meningkat dari 8,3% pada tahun 2007 menjadi
12,1 % pada tahun 2013
• Laporan American Heart Association (AHA) tahun 2016
mendapatkan stroke iskemik mencapai 87% serta sisanya
adalah perdarahan intraserebral dan subaraknoid
• Diperkirakan:
Pada tahun 2010  285 miliar orang di dunia menderita
diabetes
Pada tahun 2030  439 miliar orang di dunia menderita
diabetes
• 69% meningkat pada orang dewasa dengan diabetes di
Negara berkembang dan 20% di Negara maju
• Di Amerika Serikat, diabetes merupakan penyebab
kematian ke tujuh dan 65% dari kematian ini disebabkan
oleh CVD atau stroke atau keduanya
 Ilustrasi Kasus
Identitas pasien
• Nama : Ny. TM
• Umur : 70 tahun
Anamnesa
• Keluhan utama : kelemahan anggota gerak kanan
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kanan sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan pertama kali muncul secara tiba-tiba ketika pasien
bangun tidur di pagi hari.Kelemahan dirasakan sama
beratnya pada lengan dan tungkai. Sehari sebelumnya
pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa. Kelemahan
anggota gerak kanan juga disertai dengan mulut merot,
tidak bisa berbicara dan tidak mengerti isi pembicaraan
orang lain. Menurut keluarga, pasien juga tersedak saat
makan dan minum. Nyeri kepala (-) . Muntah (-). Riwayat
kejang (-). Riwayat trauma (-)dan demam (-).
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
• Riwayat Diabetes Mellitus sejak 1,5 tahun yang lalu

Riwayat penggunaan obat :

• Pasien tidak rutin meminum obat dan hanya
meminum obat jika merasa sakit kepala. Jika sudah
mengalami keluhan sakit kepala biasanya pasien
memeriksakan diri ke puskesmas atau membeli obat
di apotik. Namun pasien tidak ingat nama obatnya.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
• Inspeksi umum : tampak sakit berat
• TD : 220/130 mmHg
• Nadi : 102 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37,0C
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva tidak pucat,sklera tidak
ikterik
• THT : sekret/discharge tidak ada
• Leher : TVJ tidak meningkat, bruit carotis tidak
ada
• Paru : simetris saat statis dan dinamis, Ronkhi
kasar -/-,wheezing -/-
• Jantung : BJ I-II (N), murmur (-), gallop(-)
• Abdomen : Hepar, lien tidak teraba, bising usus
normal.
• Ekstremitas: edema (-) pada kedua tungkai bawah
 Status neurologis
• GCS : E4 M6 Vafasia motorik
• Pupil : bulat anisokor Ø 3mm/4mm, RCL (+/ ↓) RCTL
(+/↓)
• TRM : kaku kuduk
• N.cranialis : parese N.
• Motorik : kesan lateralisasi (-)
• RF Biseps | + ; Trisep |+
Patella | + ; Achilles I+
• RP Babinsky : +/-
• Sensorik : sdn
• Otonom : BAK (+) terpasang kateter,BAB (+)
Rencana
• Laboratorium
diagnostik
• EKG
• Foto thorax
• CT scan kepala
 Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Tanggal Nilai Rujukan Satuan
4-5-17

Hematologi

Hemoglobin
12,8 12,0-15,0 g/dL
Hemotokrit
39 37-47 %
Eritrosit
4,8 4,2-5,4 103 /mm3
Leukosit
12,1 4,5-10,5 103 /mm3
Trombosit
441 150-450 103 /mm3
MCV
81 80-100 fL
MCH
27 27-31 Pg
MCHC
33 32-36 %
Eosinofil
3 0-6 %
Basofil
1 0-2 %
Neutrofil Batang
0 2-6 %
Neutrofil Segmen
74 50-70 %

Limfosit
17 20-40 %
Monosit
5 2-8 %
W. Perdarahan
3 1-7 Menit
Kolesterol 240 <200 mg/dl
Total
HDL 41 >60 mg/dl
LDL 136 <150 mg/dl
Trigliserida 163 <150 mg/dl
Natrium (Na) 135 132-146 mmol/L
Kalium (K) 3,1 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 103 98-106 mmol/L
KGDP 253 < 200 mg/dL
KGD 2 jam PP 320 mg/dL
HbA1C 10,90 <6,50 %
AST/SGOT 44 <31 mg/dL
ALT/SGPT 44 <34 mg/dL
Albumin 3,52 3,5-5,2 g/dL
Globulin 2,78 g/dl
Ureum 52 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,88 0,51-0,95 mg/dL
Asam Urat 3,5 2,8-6 Mg/dl
Pada pemeriksaan EKG tanggal 1 Mei 2017, didapatkan hasil irama sinus, normoaksis, QRS
rate 85 kali/menit. P duration 100 ms. PR interval 0,12 bpm, kompleks QRS 0,06 detik,
abnormalitas segmen ST tidak ada. T inverted tidak ada. Kesimpulan : sinus ritme, LVH
Foto thorax
CT SCAN KEPALA
 Diagnosa kerja
• Diagnosis Klinis : Hemiparese Dextra + Afasia motorik +
Paresis N. VII dextra tipe sentral + Parese N. IX , X dextra
+ Parese N.XII dextra
• Diagnosis Topis :Ganglia Basalis bilateral , Lobus
frontotemporoparietal hemisfer cerebri sinistra
• Diagnosis Etiologis : Stroke iskemik tipe emboli
• Diagnosis Patologis : Infark cerebri

Diagnosis Sekunder
• DM Tipe II
• Hipertensi Emergency
• Dislipidemia
Penatalaksanaan
• Terapi suportif
• Head up kepala 30o
• IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes/menit
• Pasang NGT
• Diet DM Kalori 1500kkal/hari
• Terapi Medikamentosa
• Reperfusi  Anti Koagulan (low moleculed weight heparin) 
SC enoxaparin 0,4 cc/hari selama 4 hari dilanjutkan dengan
Clopidogrel 1 x 75 mg
• Regulasi Hipertensi Emergency  Drip Perdipin 0,5 meq/jam
(titrasi) target 25% MAP dalam 1 jam kemudian 2-6 jam
berikutnya diturunkan menjadi 160/100 mmHg dan 2 jam
berikutnya diturunkan <140/90mmHg
• Anti Diabetes:
- SC Novorapid 3-3-3-3-3-3 IU
- SC Lantus 10 IU( 22:00)
- Neuroprotektan
- CoA Reduktase Inhibitor
- Simvastatin 1x20mg

III. Terapi Rehabilitasi

 Perawatan Lanjutan

Pada hari rawatan ke-2, tanggal 03-05-2017:

• Pasien dikonsulkan ke bag.kardiologi  untuk mencari
faktor resiko emboli
• Pada tanggal 10-05-2017 :
 Hasil echocardiografi : Good LV function , EF : 57%,
Disfungsi diastolik , hypokinetic anteroseptal. Sesuai
IHD disease.
• Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 04-05-2017:
KGDP : 253 mg/dL , KGD 2jam PP : 320 mg/dL,
HbA1C :10,90 12.100/mm3, kolesterol total : 240 mg/dL,
HDL : 41mg/dL, Trigliserida : 163mg,dL dan Kalium :
3,1mmol/L,
• Pasien dikonsulkan ke bagian Endokrin dengan DM Tipe
II  SC Novorapid 3-3-3-3-3-3 (5’ac) tiap sonde dan SC
Lantus 10 IU (jam 22:00) Pada tanggal 12 -5 2017
dosis insulin diturunkan menjadi SC Novorapid 6-6-6
(5’ac) dan SC Lantus 10 UI (22:00)
• Pada tanggal 04-05-2017,:
Gatal, ruam merah di tangan dan bokong  Konsul ke
bagian kulit dan kelamin  terapi anti histamin oral dan
salap.
• Pada tanggal 09-05-2017
Konsul Rehabilitasi medis  fisioterapi anggota gerak.
• Pada tanggal 12-05-2017
Konsul fisioterapi menelan
• Pada tanggal 16 Mei 2016
Pemeriksaan Transcranial Doppler  Atherosklerosis
vertebrobasiler
 Prognosis

• Quo at Vitam : Dubia at Bonam

• Quo at Sanactionam : Dubia at Bonam
• Quo at functionam : Dubia at Bonam
 Pembahasan

• Pendekatan Umum Stroke

Stroke  suatu gangguan fungsional otak yang terjadi
secara tiba-tiba, baik berupa defisit neurologis fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau
dapat menyebabkan kematian, disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak
Gambar. Vaskularisasi A. cerebri media (sumber: Peter Duus ; 2008 )
Sumber : Peter Duus : 2008
Patofisiologi DM menyebabkan Stroke
Mekanisme terjadinya stroke pada penderita DM ( Chen R : 2016)
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
• Evaluasi Cepat dan Diagnosis
• Terapi Umum
- Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
- Stabilisasi hemodinamik
- Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)
Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat
• Cairan
• Nutrisi
Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai
pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah
kandungan kalori
• Terapi medik
Perhitungan jumlah karbohidrat, lemak, dan protein perlu
diperhatikan untuk memenuhi asupan nutrisi harian
Berdasarkan PERKENI:
• Karbohidrat
•KH dikonsumsi dengan komposisi 45%-65% dari Total Kalori Harian
•Jumlah minimal asupan KH 130 gram/hari
• Sumber karbohidrat yang baik adalah karbohidrat kompleks yaitu
karbohidrat berserat tinggi
• Konsumsi gula pasir yang merupakan karbohidrat sederhana tidak
lebih dari 5% total kalori harian t.u. sbg penyedap dalam masakan.
Konsumsi tepung yang diputihkan harus dibatasi/dikurangi misalnya
dgn menukar roti putih dgn roti gandum yang cokelat; mengurangi
camilan yg digoreng dg tepung gandum.
• Frekuensi Makan yaitu 3x dalam sehari dgn 2 x camilan KH
kompleks/non-KH untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam
sehari
• Asupan lemak dianjurkan sekitar 20- 25% kebutuhan
kalori, dan tidak diperkenankan melebihi 30% total
asupan energi. Komposisi yang dianjurkan: lemak jenuh
< 7 % kebutuhan kalori, lemak tidak jenuh ganda < 10 %
dan selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal
• Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak
mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain:
daging berlemak dan susu fullcream. Konsumsi kolesterol
dianjurkan < 200 mg/hari.
• Kebutuhan protein sebesar 10 – 20% total
asupan energi. Sumber protein yang baik
adalah ikan, udang, cumi, daging tanpa
lemak, ayam tanpa kulit, produk susu
rendah lemak, kacang-kacangan, tahu dan
tempe.
• Pada pasien dengan nefropati diabetik
perlu penurunan asupan protein menjadi
0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari
kebutuhan energi
• Anjuran asupan natrium untuk penyandang DM sama
dengan orang sehat yaitu <2300 mg perhari.
• Penyandang DM dianjurkan mengonsumsi serat dari
kacangkacangan, buah dan sayuran serta sumber
karbohidrat yang tinggi serat. Anjuran konsumsi serat
adalah 20-35 gram/hari yang berasal dari berbagai
sumber bahan makanan.
• Pemanis alternatif aman digunakan sepanjang tidak
melebihi batas aman (Accepted Daily Intake/ADI).
Menghitung Kebutuhan Kalori Harian
• Langkah 1 : Menghitung Berat Badan Ideal (BBI)
berdasarkan
Rumus Brocca yang dimodifikasi
BBI = 90% (tinggi badan dalam cm – 100) x 1 kg
Untuk Pria dengan tinggi < 160 cm dan wanita < 150
cm,menggunakan rumus :
BBI = (tinggi badan dalam cm – 100) x 1 kg
• Langkah 2 : Hitung kebutuhan kalori basal
• Pria : BBI x 30 kkal
• Wanita : BBI X 25 kkal
• Langkah 3 : Tambahkan faktor aktivitas & stress pada
• kebutuhan kalori basal
• Tambahkan 10 – 20 % pada aktivitas ringan
• Tambahkan 20 – 30 % pada aktivitas sedang
• Tambahkan 40 – 50 % pada aktivitas berat
Menghitung Kebutuhan Kalori Harian
• Langkah 4 : Mengurangi perhitungan kalori basal
pada kondisi kelebihan BB dan disesuaikan dengan
usia
• Klasifikasi penyesuaian perhitungan kalori
berdasarkan usia dan berat badan
Penatalaksanaan Pasien Stroke dengan
Diabetes Melitus tipe II
• Sehubungan dengan hiperglikemi yang berkaitan erat dengan
hail akhir yang buruk , penanganan yang benar terhadap
hiperglikemi poststroke adalah penting untuk meningkatkan
hasil akhir
• Guideline American Health Association(AHA)/ American
Stroke Association merekomendasikan untuk penanganan awal
stroke iskemik akut  konsentrasi serum glukosa antara 140-
180 mg/dL(7,8-10 mmol/L) selama 24 jam pertama setelah
stroke iskemik akut pada semua pasien yang dirawat”.
• Pasien diabetes melitus yang terkontrol dengan diet dan obat
hipoglikemik oral, pada fase akut stroke memerlukan terapi
insulin
Indikasi dan syarat-syarat pemberian insulin15
• Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM
atau NIDDM
• Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus
Kontrol gula darah selama fase akut stroke
• Insulin reguler subkutan menurut skala luncur
• Pemberian insulin intravena
Tabel 3.1. Skala luncur insulin reguler

Gula darah (mg/dl) Dosis insulin subkutan (unit)

150-200
2

201-250 4

251-300 6

301-350 8

≥ 351 10
Tabel. Infus insulin intravena

Gula darah (mg/dl) Kecepatan infus insulin (U/jam)

Algoritma 1 Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4

<60 (hipoglikemia)
< 70 0 0 0 0
70-109 0,2 0,5 1 1,5
110-119 0,5 1 2 3
120-149 1 1,5 3 5
150-179 1,5 2 4 7
180-209 2 3 5 9
210-239 2 4 6 12
240-269 3 5 8 16
270-299 3 6 10 20
300-329 4 7 12 24
330-359 4 8 14 28
>360 6 12 16 28
Peralihan dari insulin intravena ke subkutan

Gula Darah Dosis insulin (unit)

Sebelum Makan
Algoritma dosis Algoritma dosis Algoritma dosis
(mg/dl)
Rendah Sedang Tinggi
150-199 1 1 2

200-249 2 3 4

250-299 3 5 7

300-349 4 7 10

>349 5 8 12
 Komplikasi yang sering pada Stroke dengan
Diabetes Melitus Tipe II

• Kadar awal glukosa plasma berkaitan erat dengan

buruknya hasil akhir dari poststroke
• Hiperglikemia akut meningkatkan produksi laktat otak ,
mengurangi penyelamatan jaringan penumbra dan
menyebabkan hasil akhir infark yang lebih besar
• Kondisi iskemia, hiperglikemia dan hiperstimulasi neuron
juga menyebabkan peningkatan kalsium intraselular yang
menyebabkan kerusakan neuron
 Kesimpulan

• Sehubungan dengan hiperglikemi yang

berkaitan erat dengan hasil akhir yang
buruk , penanganan yang benar terhadap
pasien stroke dengan DM adalah penting
untuk meningkatkan hasil akhir pasien.
TERIMA KASIH