Laporan Jaga

4 desember
2017 (Senin)

Bryan, Nadia
 IGD

– Dokter jaga : dr Agus, dr Defris Alfian , dr Cathleen

– Koas jaga : Bryan dan Nadia
– Perawat jaga : 10 orang

– Bedah : 3 orang
– Trauma : 2 orang
– Non trauma : 1 orang
– Rawat inap : 2 orang
 LIST PASIEN
Nama Usia Diagnosis

Tn. Achmad 30 tahun CKS +pneumothorax

Haryadi
Ny. Haniah 50 tahun Vulnus laceratum temporalis

Ny. ismiatun 18 tahun Appendisitis acute

Kasus 1
 SUBJECTIVE
• Tn. AH/30 tahun
• Keluhan Utama
• Terdapat luka sobek pada bagian dada sebelah kiri

• Keluhan Tambahan
sesak nafas (+) nyeri dada (+) dan nyeri tangan kiri (+)
• Riwayat Penyakit Sekarang:

1 jam SMRS MRS

2 jam SMRS
Pasien diserempet container dari arah depan
saat itu pasien mengandarai motordengan
keadaan mabuk..
Pasien dibawa ke RS Pademangan. Pasien mengaku
hanya dilakukan tindakan pembersihan dan langsung
di rujuk ke RSUD Koja
Pasien mengeluh nyeri pada dada dan tangan kiri,
Keadaan pasien sewaktu masuk rumah sakit sadar namun
sulit untuk berkomunikasi, muntah tidak diketahui, pasien
tidak pingsan, keluar darah dari hidung disangkal
– Riwayat Penyakit Dahulu
– Hipertensi (-)
– DM (-)
– Riwayat TB paru (+)
 PRIMARY SURVEY

Primary Survey Tanda-tanda vital

Airway : Obstruksi jalan nafas (-), Cedera servikal (-) – Kesadaran : Compos Mentis
Breathing : Nafas spontan (+), retraksi sela iga - – Suhu: 36,5 oC
Circulation : Stabil, akral hangat, CRT <2 detik – RR: 24x/menit
Disability : GCS (E4M6V5) = 15 – HR: 85x/menit
– TS : 115/70 mmHg
SECONDARY SURVEY

– Kepala : Normocephal, tidak terdapat laserasi, hematom di frontalis (+)

– Mata : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)CA (-/-) SI (-/-), racoon eye (+)
– Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
– Telinga : Normotia
– Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
– Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel tiroid (-)
– Thorax :
– Inspeksi : Pernafasan tidak simetris, jejas (-), deformitas (-)
– Palpasi : Benjolan (-), retraksi sela iga (-)
– Perkusi : tidak dilakukan
– Auskultasi : suara nafas hampir tidak terdengar pada lapang paru kiri. Rh -/-, Wh -/-
; BJ I-II normal
 Ekstremitas
Abdomen :
• Sensoris ++
– Inspeksi : Tidak terdapat massa, benjolan, dan
perubahan warna kulit ++
– Palpasi : nyeri tekan (-) • Motorik 55
– Perkusi : timpani 55

– Auskultasi : normoperistaltik • Edema -+

--
• Pulsasi ++
++
STATUS LOKALIS

– Terdapat hematom di regio frontalis, dengan ukuran melingkar, batas tidak

tegas
– Terdapat vulnus laceratum di daerah inferior clavicula sinistra dengan ukuran
3cm x 1 cm x 0,5 bentuk tepi tidak rata batas tegas dengan sudut tumpul di
ujung luka. Pendarahan aktif (-)
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis

– CKS + Pneumothoraks
Tatalaksana

– Infus RL 1000 cc/24 jam

– Inj.citicoline 2 x 500 mg
– Inj. Dexametason 3 x 5 mg
– Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
– Inj ketorolac 3x 30 mg
– Inj ceftriaxone 2 x 1 g
– Inj kalnex 3 x 250 mg
– Rawat HCU
KASUS 2
 SUBJECTIVE
Ny.H/ 50 tahun
– Keluhan Utama :
terdapat 1 buah luka robek di bagian dahi sebelah kanan
– Keluhan tambahan :

-
Riwayat perjalanan penyakit
1 jam SMRS
Pasien membawa kendaraan
bermotor Bersama suaminya,
Lalu pasien Terjatuh dan tak
sadarkan diri setelah menabrak
pembatas busway, pihak gojek
sekitar membawa pasien ke RS
Koja
SMRS
Pasien lalu dibawa ke IGD dan
dilakukan pembersihan luka dan
penjaitan. Pasien masih sadar
namun mengalami disorentasi
tempat dan waktu. Riwayat
muntah, pendarahan pada
hidung disangkal oleh pasien
 PRIMARY SURVEY

Primary Survey Tanda-tanda vital

Airway : Obstruksi jalan nafas (-), Cedera servikal (-) – Kesadaran : Compos Mentis
Breathing : Nafas spontan (+), retraksi sela iga - – Suhu: 37 oC
Circulation : Stabil, akral hangat, CRT <2 detik – RR: 20x/menit
Disability : GCS (E4M6V4) = 14 – HR: 88x/menit
– TD : 130/80 mmHg
 SECONDARY SURVEY

– Kepala : Normocephal, terdapat laserasi (+), Hematom (+)

– Mata : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+)CA (-/-) SI (-/-)
– Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
– Telinga : Normotia
– Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
– Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel tiroid (-)
– Thorax :
– Inspeksi : Pernafasan simetris
– Palpasi : Benjolan (-), retraksi sela iga (-)
– Perkusi : Dalam batas normal
– Auskultasi : suara nafas vesikuler . Rh -/-, Wh -/-; BJ I-II normal
 Ekstremitas
Abdomen :
• Sensoris ++
– Inspeksi : Tidak terdapat massa, benjolan,
dan perubahan warna kulit ++

– Palpasi : nyeri tekan (-) • Motorik 55

55
– Perkusi : timpani
• Edema -+
– Auskultasi : BU (+), normoperistaltik
--
• Pulsasi ++
++
 STATUS LOKALIS
– Terdapat vulnus laceratum di regio temporalis sinistra dengan ukuran 7 cm x 3
cm x 2 cm bentuk tepi tidak rata, batas tegas dengan sudut tumpul di ujung
luka. Pendarahan aktif (-)
 Pemeriksaan penunjang]
Darah rutin
– HB: 9,3 g/dl
– Leukosit : 25670/uL
– Ht: 29,2 %
– Trombosit : 323.000 /uL
elektrolit
– Natrium : 147
– Kalium : 3,45
– Klorida : 104
Diagnosis

– Vulnus laceratum temporalis sinistra

Tatalaksana

– Pembersihan luka
– Hecting 4 jahitan luar
– Inj. tetagam
Kasus 3
 SUBJECTIVE
• Nn. S/ 18 Tahun
• Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
• Keluhan Tambahan
demam (+) nyeri ulu hati (+), mual (+), nafsu makan menurun, sulit BAB(+)
• Riwayat Penyakit Sekarang:

3 hari SMRS 2 hari SMRS

Pasien mencret 3 kali, mual dan muntah disangkal, nafsu makan MRS
Pasien tiba-tiba menrasa nyeri pada perut bagian kanan.
Keluahannya datang mendadak, durasi nyeri dirasakan pasien menurun dan nyeri di abdomen kanan bawah masih Pasien dibawa ke Sunter Medical Centre. Di sana, didiagnosa
dirasakan. Pasien sudah minum obat warung, namun tidak appendicitis akut. Pasien segera dirujuk ke RSUD Tarakan.
setiap 30 menit, dan memburuk saat pasien beraktivitas
membaik.
namun tidak disertai mual dan muntah.
– Riwayat Penyakit Dahulu
– Hipertensi (-)
– DM (-)
– Alergi disangkal

– Riwayat Sosial
– Pasien makan cukup rutin dengan pola bervariasi, namun pasien mengaku
jarang makan-makanan berserat
 OBJECTIVE
Tanda-tanda vital
– Kesadaran : Compos Mentis
– Tekanan darah : 90/50
– Suhu: 37,2 oC
– RR: 19x/menit
– HR: 94x/menit
 OBJECTIVE
– Kepala : Normocephal
– Mata : Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) CA (-/-) SI (-/-)
– Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)
– Telinga : Normotia
– Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-)
– Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel tiroid (-)
– Thorax :
– Inspeksi : Pernafasan simetris
– Palpasi : Benjolan (-), retraksi sela iga (-)
– Perkusi : Dalam batas normal
– Auskultasi : suara nafas vesikuler. Rh -/-, Wh -/-; BJ I-II normal
Abdomen : Ekstremitas

– Inspeksi : Terlihat kembung, Tidak tampak massa, benjolan, • Sensoris ++

dan perubahan warna kulit ++

– Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan pada iliaca kanan • Motorik 55
(+), CVA (-/-), defence muscular (+), nyeri McBurney (+) di 55
titik 4-6 • Edema --
– Perkusi : Timpani di lapang abdomen --

– Auskultasi : BU (+) • Pulsasi ++

++
Pemeriksaan penunjang
WD/
appendicitis akut

Th/
– Ceftriaxon 3X1
– Dexketoprofen 3 x1
– Ranitidin 2x1

– Rawat inap
– Rencana USG hari Senin (4 Disember 2017)