MEDIS BERDASARKAN BUKTI

(EVIDENCE BASED MEDICINE)

Definisi: Penangana medis berdasarkan bukti yang
benar.Atau membawa bukti penelitian
kedalam praktek kedokteran.
Sejarah: - Dimulai tahun 1990 an oleh epidemiologist
klinik
- Tahun 1992 hanya beberapa artikel pada
EBM
- Tahun 2000 sudah>1000 artikel
- Indonesia memulai tahun 1997
- Workshop di Yokjakarta tahun 2000,di
FKUI 2000,2001 dst.
MBB/EBM
– Continuing Education adalah pelaksanaan prinsip
epidemiologi dalam problem termasuk dalam kli
nik medis (Flechner- Fletcher)
- Continuing Education adalah dasar pengetahuan
Untuk klinik medis (Sackelt dkk)
- Semua Journal besar mengdopsi EBM
- Pusat EBM semuanya meliputi seluruh dunia
Praktek terdahulu
- Belajar kedokteran 6 tahun, berpraktek
40-50 tahun
- Menghadapi problem dengan pasien
mengenai diagnosis, pengobatan dan
prognosis dan mencari jawaban.
- Dicari jawaban dari Konsultan, Textbook,
Catatan kuliah, Rubrik klinik, Continuing
Medical Education, Seminar, Jurnal.
- Biasanya hanya melihat bagian Hasil, ma
lah jelek, bagian Abstract
Apakah Medis Berdasarkan Bukti?
- Dalam membuat keputusan mengenai pe
natalaksanaan seseorang pasien harus hati-
hati, tegas dan bijaksana
- Memanfatkan bukti mutakhir yang sahih
dalam tatalaksana pasien
- Integrasi: kompetensi dokter, bukti yang
berlaku dari penelitian, pilihan pasien
Alasan MBB/EBM
- Informasi/hasil penetian yang sangat ba
nyak
- Literatur yang terus menerus bertambah
- Perlakuan klinik kita memburuk dengan
perjalanan waktu
- Continuing Medical Education tidak mem
perbaiki perlakuan klinik
- MBB mendorong proses belajar mandiri
dengan mengatasi pertanyaan dalam wak
tu singkat.
- 25.000 jurnal diterbikan pada satu periode
- 6.000.000 artikel setahun
- 17.000 buku biomedik setahun
- 3000 penyakit- penyakit yang dikenali
- 1500 regimen pengobatan ( kira-kira 250
setahunnya)
Dokter memerlukan informasi
Bila ditanya:
- Kami memerlukan informasi 2 x /minggu
- Kami mendapatnya dari textbook kami
dan jurnal
- Textbook kami sudah edisi lama:
Gagal merekomendasi Terapi hingga 10
tahun setelah menunjukkan khasiat.
Berlanjut merekomandasikan pengoba
tan hingga 10 tahun setelah menunjuk
kan ketidak gunaannya.
Keuntungan MBB/EBM
- Bila mau mencari jawaban dari literatur
membutuhkan waktu pergi/pulang ke per
pustakaan
- Mencari buku/jurnal di perpustakaan,
membaca satu artikel, menggunakan waktu
cukup lama.
-Tetapi dengan menggunakan EBM/MBB,
memakai waktu singkat dan tidak perlu ke
perpustakaan.
- Dengan demikian keburukan dokter dengan
cepat diatasi bila latihan penggunaan
EBM/MBB terlatih.
Langkah-langkah praktekEBM/MBB
- Buatlah pertanyaan mengenai problem pasien
yang dapat dijawab.
- Carilah bukti terbaik mengunakan internet atau
data base on line untuk bukti terkini
- Menilai dengan kritis bukti untuk VIA:
Validity (adakah penelitian itu valid?)
Importance (adakah hasilnya penting seca
ra klinik?)
Applicability (dapatkah dilakukan ke pasien
kita ?)
- Lakukan bukti ke pasien
- Nilai/evaluasi perlakuan kita
Bidang utama:
- Diagnosis (Menentukan penyakit atau pro
blem)
- Pengobatan ( Keperluan intervensi mem
bantu pasien)
- Prognosis ( Peramalan akhir panyakit)
Mempormulasi pertanyaan klinik
Seorang anak umur 3 tahun dengan menceret,
muntah dan panas.
- Status gizi normal
- Tanda vital normal
- Pemeriksaan tinja ada darah dan lendir
Diagnosis Gastro enteritis
Pertimbangan pemberian obat antibiotik
Mahasiswa FK
Dasar membuat pertanyaan:
- Apakah penyakit gastro enteritis?
- Apkah penyebabnya?
- Apakah gejala dan tanda-tanda nya?
- Bagaimana pengobatannya?
- Bagaimana prognosisnya?
Empat elemen membua t pertanyaan klinik yang baik:
PICO
Patien / problem
Intervensi (intervensi utama yang dipertimbangkan)
Comperative intervensi( alternatif mempertimbang
kan dengan intervensi)
Outcome (akhir yang diharapkan dari intervensi)
Tipe bukti yang relefan:
POE: Patient oriented evidence
mortalitas, morbiditas, mutu hidup
DOE: Disease oriented evidence
patifiologi, farmakologi. Etiologi
POEM:- Patient-oriented
- Evidence
- that matters
- Matters to you, the clinician becuse
if valid will require you to change
your practice.
Pencarian bukti:
Contoh jurnal on-line/database
- http:/www.ika-fkui.com
- http:// bmj. Bmjjournals.com
- http:// adc/bmjjournals.c
MEDLINE/PubMed
EMBASE
MDCconsult
AAP Journal Club
Cochrane Library
Penggunaan kata kunci untuk pencarian:
Perhatikan:
Spelling (American / British) terminology
Follow rigidly the instuctions of each web
side
Contoh:
Reaksi host vs graft AND management
Hemosiderosis AND thalassemia OR thalas
semia
Breast cancer OR Ca mammae AND immun
oglobulin OR IVIG
Sumber Pencarian pada pusat hutan informasi
kita:
Kehati-hatian bukti: VIA
VALIDITY: dalam seksi Metodologi:
design,sample,sample size, eligibility
criteria (inclusion,exclusion), sampling
method, randomization method, inter
vention, measurements, methods of
analysis, etc
IMPORTANCE: dalam seksi hasil
Characteristics of subjects, drop out,
analysis, p value, confidence inerval,
etc.
APPLICABILITY: dalamseksi diskusi +
our patient characteristics, local
setting .
Contoh kehati-hatian untuk terapi:
Apakah subjek dirandom?
Apakah semua subjek menerima terapi
V yang sama?
Apakah semua relefan pertimbangan akhir?
Apakah semua subjek dirandom termasuk
dalam analisis?

I Hitung CER,EER,RRR,ARR dan NNT

A Apakah subjek penelitian sama ke pasien

kita dam term faktor prognostik? 
Hierarchy of evidence:
Meta-analysis of RCT Level 1
Large RCT A
SmallRCT
Non-Randomized trial Level 2 B
Obsevational studies Level 3
Case series/reports C
Anecdots, expert, consensus Level 4
Pelaksanaan praktek EBM/MBB
Bagaimana memulainya:
1. Ajarkan EBM pada mahasiswa FK/PPDS
-Lebih mudah merobah kemauan
-Paling penting
-Dimasukkan ke kurikulum formal da
lam tutorial,ronda bangsal, presetase
kasus,kelompok diskusi,klub
journal,etc
2. Workshop untuk mengajar staf
3. Workshop untuk yang berpraktek
Perlawanan terhadap pengajaran dan belajar
EBM:
- Ketrampilan belum lengkap dalam keteliti
an kritis/ketraampilan metodologi
- Keterbatasan sumber terutama waktu
- Kurang bukti kualitas tinggi
- Keragu-raguan terhadap bukti dasar prak
tek
- Senang dengan praktek sedang berjalan
Perkembangan praktek EBM:
- Model penyebaran pasif
- Model penyebaran aktif
- Model pelaksanaan kordinasi:
Pasien dengan masyarakat
Adminitrasi kesehatan
Pembuat kebijakan umum
Pembat kebijakan klinik
Kesimpulan:
- EBM tidak lebih dari kerangka pengunaan
sistematik dari hasil penelitian yang sahih
terkini yang relefan ke pasien kita.
 UJI HIPOTESIS DAN ESTIMASI

• Apa yang dimaksud dengan nilai p dan

confidece iterval?
• Sampel adalah dianggap mengwakili poou
• lasi.
• Dalam penelitian: pengukuran selalu dilaku
• kan dalam sampel,hasil akan dilaksanakan
• pada populasi
P0PULASI
Sampling
SAMPEL
Investigation
HASIL
Inference(kesimpulan)
POPULASI
• Statistik dan parameter:
• Statistik disebut satu nilai obsefasi yand
• diraik dari sampel.
• Paraneter disebut nilai yang bersamaan
• dalam populasi
• Diukur, analisa,dst statitik dan diterjemah
• kannya sebagai parameter
• Contoh dari statistik:
• Proportion OR
• Percentage RR
• Mean Sensitivity
• Median Spesificity
• Mode Kappa
• Difference in LR
• Proportion/mean NNT
• Bagian dari EBM:

• Populasi penelitian
• Seleksi/ramalan(perhitungan)
• Sampel penelitian
• Penerapan
• Populasi kita
• Apa yang dapat ditunjukkan penelitian?
• Tipe 1 = Error alfa = Optimis error
• Errot alfa yang masih bisa ditolerer
• : 5%
• Tipe 2 = Error beta = Pessimis error
• Ada dua cara pengambilan kesimpulan statistk
• kedalam parameter:
• Uji hipotesis  p value
• Estimasi  Confidence interval
• P value dan CI menyatakan konsep yang
• sama dalam jalan berbeda
• P value
• Menentukan kemungkinan bahwa hasil
observasi hnya disebabkan kebetulan
(bychance) kebetulan diperoleh hasil obsepasi
bila Ho benar
• P-value contoh bila obserpasi satu perbedaan
diantara mean dua grup dala satu sampel apa
adan kebetulan yang diobserpasi bahwa
perbedaan melulu kebetulan. Jadi tidak ada
perbedaan yang sebenarnya diantera grup
dalam semua populasi.
• Confidence Interval
• Estimasi jarak nilai (parameter) dalam
• populasi pengguna satu statistik dalam
• sampel(sebagai biji angka estimasi)
• 95% Confidence intervals: diketahui dengan
• yakin mean sampel ada (Mean populasi)?
• (95% Cis memberi satu jarak dalam mana
• 95% tentu yang benar (populasi) letak
• mean
• Paling sering digunakan CI:
• CI 90% dapat disamakan ke p 0.10
• CI 95% dapat disamakan ke p 0.05
• CI 99% dapat disamakan ke p 0.01

• Perhatian:
• P value hanya pada penelitian analitik
• CI  untuk penelitian deskriptif dan analitik
• Menghitung CI
• Formula umum:
• CI = p +/- Za x SE
• p = biji angka estimasi, satu nilai ditarikdari
• sampel (satu staristik)
• Za = standar deviasi normal untuk alfa, bila
• alfa = 0.05  Za = 1.96 (~ 95%)
• SE(p) CI = Akar pq/n
• Menghitung CI
• Formula umum:
• CI = p +/- Za x SE
• p = biji angka estimasi, satu nilai ditarikdari
• sampel (satu staristik)
• Za = standar deviasi normal untuk alfa, bila
• alfa = 0.05  Za = 1.96 (~ 95%)
• SE(p) CI = Akar pq/n
• CI untuk perbedaan diantara 2 mean:
• Contoh
•Mean sistolik tekanan darah
• 50 perokok = 146,4 (SD 16,4)
• 50 tidak perokok = 140,4 (SD 14,6)
• x1 – x2 = 6 mmHg
95% CI(x1-x2) = (x1-x2) +/- 1.96 x SE(x1-x2)
SE(x1-x2) = s x v(x1-x2)
• CI dari mean

• 100 bayi baru lahir,mean bb=3000 (SD 400) g,

• Manakah 95%CI?
• 95% CI = x +/- SE M
• SE M = SD/V100
• 95% CI = 3000+/- 1.96 x 400/v100
• = 3000+/- 80
• = (3000 - 80); (3000 + 80)
• = 2920;3080
•
• Yang lain umumnya memenuhi CI:
• Relative risk (RR)
• Odds ratio (OR)
• Sensitivity/specificity (Se, Sp)
• Likelyhood ratio (LR)
• Relative risk reduction (RRR)
• Number needed to treat (NNT)
• CI untuk proportion, mean,dif between
proportions/means, nilaiCI simetris,akan
tetapi nilai CI untuk RR,OR,LR.NNT asimetris,
sebab perhitungan termasuk logaritme
• Contoh:
• RR =5.6 (95%CI = 1.2;23.7)
• OR = 12.8 (95%CI = 3.6;42.2)
• NNT = 12 (95%CI = 9;26)
• RR CI mempunyai faktor risiko, mele
• wati angka 1 (>1)
• Semakin sempit jarak CI semakin diper
• caya penelitiannya.
• Bila nilai p < 0.05 kemudian 95%CI:
• Keluarkan 0 (untuk perbedaan) sebab bila
• A=B kemudian A-B = 0  p > 0.05
• Keluarkan 1 9Untuk perbandingan), sebaba
• bila A=b kemudian A/B = 1  p > 0.05
• Untuk subjek kecil,komputer tak dapat
melaksanakan aturan ini oleh karena koreksi
untu bersambung dilakukan komputer secara
automatis.
• Kata-kata penutup:
• nilai p (uji hipotesis) memberi kemungkinan, bahwa
hasil hanya disebabkan kebetulan, tidak memberikan
besar dan arah perbedaan.
• Confidence interval (estimasi) menunjukkan nilai
estimasi populasi, memberi satu hasil dalam sampel,
memberikan besar dan arah dari perbedaan.
• Nilai psaja bertujuan menyamakan kemaknaan statistik
dan kepentingan klinik
• CI menyingkirkan keraguan ini sebab melaksanakan
estimasi dari nilai klinik dan menyingkirkan kemaknaan
statistik
•  sewatu-waktu dapat dipkai,dengan melengkapi CI
terutama untuk hasil utama dari penelitian.
• Dalam kehati-hatian hasil penelitian, fokus harus ada
pada confidence interval dari pada nilai p.