 Nama : Tn.

C
 Umur : 70 tahun
 Alamat : Tanjungsari 05/03 Bulus Pesantren
 Tanggal : 15 / 09 / 14
 Jam : 12.30  konsul bedah
 CM : 206.117
KELUHAN • Luka terbuka dan perdarahan di
UTAMA kaki kanan

• Pasien datang ke RSUD Kebumen dengan keluhan luka terbuka

dan perdarahan di kaki kanan setelah kecelakaan lalulintas.

RPS Pasien mengendarai becak kemudian ditabrak dari belakang

oleh truk tronton sehingga pasien terjengkang. Pasien tidak
mengalami pingsan, tidak pusing, tidak sesak nafas, dan ingat
kejadian. Pasien dibawa ke rumah sakit oleh polisi.

RPD • Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat DM (-)
 SISTEM •Riwayat pingsan (-)
•Pusing (-)
CEREBROSPINAL •Ingat kejadian (+)

SISTEM •Berdebar – debar (-)

CARDIOVASKULER •Nyeri dada (-)

•Sesak nafas (-)

SISTEM RESPIRASI •Batuk (-)

SISTEM •Mual (-)

GASTROINTESTINAL •Muntah (-)

SISTEM UROGENITAL •TIDAK ADA KELUHAN

SISTEM •Gatal –gatal (-)

INTEGUMENTUM •Riwayat Alergi (-)

SISTEM •Nyeri di kaki kanan (+)

MUSKULOSKELETAL •Luka terbuka di kaki kanan (+)
 Kondisi umum : Kesakitan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
 TD : 130/70
 Nadi : 80x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,5
 Kepala : Mesochepal ; CA (-/-) ; SI (-/-)
 Thoraks
 Cor : BJ I-II reguler ; suara tambahan (-)
 Pulmo : SDV (+/+) ; wheezing (-/-)
 Abdomen : supel (+) distensi (-) BU (N)
 Ekstremitas
 Luka terbuka di regio pedis dextra (+)
 Keterbatasan gerak di regio pedis dekstra (+)
 Pemeriksaan Laboratorium Darah
 Hb :11,2
 Hematokrit : 32
 Eritrosit : 3,7
 GDS : 128
 Total Protein : 5,39
 Albumin : 3,6
 Rontgen Regio Pedis (D)
Fraktur Komplete OS Maleolus Medialis (D)
OPEN FRAKTUR OS MALEOLUS MEDIALIS DEXTRA
OPEN DE GLOVING REGIO PEDIS DEXTRA
 CITO Debridement
 CITO ORIF (Screwing)

CITO dilakukan pukul 18.00 WIB