Juvenile

Rheumatoid
Arthritis

Winda Ayu Purnamasari

Muhammad Mirza
Nurhasanah
Sy. Qorina Aulya
Suhana Bt.Bahtiar
Benita Gianina Antonius

Dosen Pembimbing:
dr. Myrna Rita, Sp. KFR
1
 2

Juvenile Rheumatoid Arthritis

(JRA)
 inflamasi sinovial kronik idiopatik.
 Diperkirakan terjadi pada 65.000-75.000 anak di
Amerika Serikat
 usia berapa saja pada masa anak-anak,
 anak perempuan > anak laki-laki
 Diagnosis pasti JRA memerlukan paling sedikit 6
minggu berturut-turut dengan synovitis dan onset
terjadi 6 bulan.
 Selain kriteria yang telah disebutkan, dibutuhkan
anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik,
akan membantu diagnosis yang tepat
 3

Bagaimana cara mengetahuinya:

1. Pada artritis (nyeri sendi) sering dimulai pada usia diantara 5
dan 10 tahun, tapi juga dapat muncul pada usia sangat
muda atau usia remaja
2. Pada umumnya ia bertambah buruk dalam beberapa
tahun.
3. Terdapat kondisi dimana nyeri dan tanda lainnya membaik
namun ada juga waktunya ia bertambah buruk.
4. Efek yang ditimbulkan berbeda-beda pada setiap anak. Ia
dapat sedang atau sangat melumpuhkan.
 4

Tanda-Tanda Artritis Juvenil:

 Nyeri sendi. Seringkali di mulai dari lutut, sendi
pergelagan kaki, dan tangan. Kemudian
mengenai sendi pada leher, jari, ibu jari kaki, siku,
dan bahu. Dan lebih lanjut akan mengenai sendi
panggul, dan tulang belakang juga dapat
terkena.
 Sendi terasa nyeri dan kaku khususnya di pagi hari
(morning stifness).
 Demam dan bintik-bintik kemerahan hilang timbul
(pada beberapa anak ini menjadi tanda pertama
yang muncul).
 Lutut menjadi besar dan mengarah kedalam.
 5

 Nyeri yang timbul menyebabkan sulit untuk mempertahankan

kekuatan sendi lutut, panggul, dan sendi lainnya.
 Anak-anak dengan artritis yang berat seringkali duduk
dengan tangan dan kaki dibengkokkan untuk mengurangi
nyeri yang dirasakan. Tanpa latihn berposisi yang baik,
kontraktur bisa terjadi sehingga anak tidak bisa berjalan atau
bahkan berdiri.
 Anak dengan artritis yang berat pada leher dan rahang
memiliki dagu yang kecil dan pendek.
 Jari-jari menjadi sangat kurus dan mengalami deformitas,
atau tebal dan ramping.
 Sendi pergelangan tangan dan kaki menjadi kaku dan
bengkok.
 Kontraktur dapat terjadi pada jari-jari tangan atau kaki, dan
seiring waktu tulang-tulang menjadi satu (mengalami fusi).
 6

Tanda Arthritis

Gambar. Sendi yang Terkena pada Artritis Juvenil

 7

Terdapat tiga tipe Artritis Juvenil:

 Tipe Demam. Terdapat waktu dimana anak menjadi demam
dengan suhu yang tinggi di siang hari, muncul bercak-bercak
kemerahan, dan merasa sakit dan lelah. Tampakan umumnya
tampak sakit berat. Nyeri sendi kurang menonjol, dan ia
dimulai dalam beberapa hari atau bulan setelah tanda-
tanda lainnya muncul. Selain itu anak juga mengalami
anemia yang berat (tampak sangat pucat).
 Tipe Keterlibatan Banyak Sendi. Lebih dari lima sendi yang
terkena dan terasa nyeri. Anak merasa sangat nyeri, dan
kurang melakukan gerakan. Kadang timbul kontraktur yang
berat. Anak tidak tumbuh dengan baik dan perkembangan
seksualnya tumbuh terlambat.
 Tipe Keterlibatan Beberapa Sendi. Sekitar lima sendi yang
terkena. Ia dapat mengenai lebih dari lima sendi setelah
beberapa bulan atau tahun. Jika tulang belakang terkena, ini
menunjukkan artritis yang berat dan dapat berlanjut ketika ia
dewasa. Ia dapat mengenai mata yang menyebabkan iritis
dan buta.
 8

Sitemik Poliartikular
Suptipe JRA
Terjadi pada 10% JRA 40%
Laki=perempuan Perempuan>
Umur berapapun Umur berapapun
ANA & RF (-) ANA & RF (+)
Demam quotidian, salmonpink Artritis >5 sendi,malaise, demam
rash, limfadenopati difus, ringan, organomegali,
hepatosplenomegali, pericardial, adenopati, anemia,
efusi pleura, fatique, atrofi otot, pertumbuhan terlambat, sendi
BB menurun, leukositosis ,anemia, simetris,
atralgia, mialgia, artritis transien RF (+)erosi , rheumatoid nodul,
vaskulitis, prognosis buruk
Self limited

Memperlambat munculnya karakteristik seksual sekunder pada 1/3 ps

Gangguan pertumbuhan
 9

Pauciarticular
Terjadi pada 50% JRA
<4 sendi selama 6 bulan
Sering pada lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki,
siku
Awal masa anak-anak (<6 Onset lebih tua
th)
Perempuan > Laki>
ANA (+) RF (-) HLA-B27 (+), RF(-), ANA (-)
Iridosiklitis bersama atau Riw. Keluarga back pain
didahului keluhan sendi kronik, enteritis, kolitis,
psoriasis, artritis simetris,
sacroilitis, iridocyclitis
 10

Apa Penyebab Artritis Juvenil?

Penyebab pasti dari artritis juvenil masih
belum diketahui pasti, namun dikatakan
penyebabnya adalah sesuatu yang harus dilakukan
oleh sistem imun yaitu pertahanan terhadap
penyakit. Ia mulai menyerang tidak hanya kuman
tapi juga menyerang tubuhnya sendiri. Atritis juvenil
tidak diturunkan secara herediter, tidak
berhubungan dengan iklim, diet, atau cara hidup
anak. Ia juga tidak disebabkan oleh hal-hal yang
mungkin dilakukan oleh orang tua. Ia tidak bisa
menular dari satu anak ke anak yang lain. Ia tidak
menyerang tingkat intelegensi anak.
 11

Apakah kondisi anak akan memburuk atau

membaik? Bagaimana dengan masa depannya?
 Progresivitas penyakit ini sangat bervariasi.
Terdapat kondisi dimana ketika sendi menjadi
sangat nyeri, dan kadang tidak nyeri. Kadang
timbul nyeri sendi dan kelumpuhan menjadi
tambah buruk dalam beberapa tahun kemudian
memburuk secara perlahan-lahan.
 Sebagian besar anak dengan artritis menjadi
dewasa yang mampu berjalan, bekerja dan
memiliki kehidupannya dengan bahagia.
 12

Bagaimana artritis juvenil bisa mengenai anak dan

keluarganya?
 Anak-anak dengan artritis yang berat menyebabkan
penderitaan yang berat. Terbangun dimalam har karena
nyeri, mudah marah, tersinggung sedih, dan pendiam.
 Artritis pada anak tidak memperlihatkan warna kemerahan
pada sendi yang terlibat sebagaimana pada dewasa.
Sehingga terkadang keluarga menganggap anaknya
cenggeng atau mencari perhatian. Anak merasa tidak
diperhatikan atau merasa bersalah. Situasi seperi ini berat
dirasakan oleh seluruh keluarga.
 Keluarga membutuhkan bantuan dan dukungan serta
pemahaman dari tetangga-tetangga, tenaga kesihatan,
dan kadang ahli rehabilitasi. Mereka harus memahami jika
latihan, terapi,dan pengobatan tetap dilanjutkan dalam
beberapa tahun anak mungkin memiliki harapan untuk
menjadi lebih baik.
 13

Masalah Sekunder
Ketika bagian tubuh yang lain tidak digunakan
untuk bergerak atau latihan, kontraktur biasanya akan
terjadi. Seiring waktu, tulang akan mengalami fusi
(menempel satu sama lain) atau mengalami dislokasi.
Selain itu, kekuatan otot kaki dan tangan menjadi
lemah. Namun demikian, latihan dengan pergerakan
yang cukup serta posisi yang benar masalah ini dapat
dihindari atau dapat di cegah hingga tidak menjadi
parah.
 14

Penanganan Artritis Juvenil

 Anak-anak memerlukan
 Obat untuk mengurangi nyeri dan membantu mencegah
kerusakan sendi.
 Istirahat yang cukup, mempertahankan tubuh dalam posisi
yang benar.
 Latihan dan gerakan untuk mencegah kontraktur dan
deformitas serta untuk mempertahankan kekuatan otot.
 Mental, fisik, dan aktivitas sosial, sehingga kehidupan anak
lengkap dan bahagia.
 Jika dibutuhkan penggunaan alat bantu, tongkat, atau
cast dapat digunakan untuk memperbaiki kontraktur, dan
membantu anak dalam melakukan pergerakkan.
 15

Terapi
 Diagnosis dini dan terapi secara komprehensif penting untuk :
 Meminimalisir deformitas
 Memaksimalkan pertumbuhan dan perkembangan normal.
 Walaupun JRA sering bersifat kronik,
 Prognosis JRA pada anak umumnya baik.
 Sekitar 75% pasien mengalami fase tenang atau remisi dalam
waktu yang lama, dengan sedikit atau tanpa disabilitas
residual.
 Edukasi
 Konseling
 Sekolah juga harus terlibat aktif
 16

 Tujuan terapi :
 Mengurangi gejala,
 Mempertahankan pergerakan sendi
 Mempertahankan kekuatan otot pasien,
 Aspek fisik, emosional, dan farmakologi sangat penting dalam
terapi JRA
 Diagnosis dan pemantauan terhadap respon terapi pada JRA
perlu hati-hati, penilaian fungsional berdasarkan usia, dan
evaluasi terhadap ambulasi harus dilakukan.
 Kurang jelasnya mengenai penyampaian keluhan seperti
nyeri, ketidaknyamanan, dan disfungsi pada anak-anak
menyulitkan untuk dilakukannya terapi yang optimal.
 17

 Aspirin merupakan terapi tunggal yang paling efektif dan murah sebagai
antiinflamasi JRA,
 Akan tetapi kurang diterima diterima dengan baik di Amerika Serikat karena
kaitannya dengan kejadian Sindrom Reye’s.
 Aspirin dosis awal 75-90 mg/kgbb/hari.
 Keterlibatan sistemik dan poliartikular yang jelas membutuhkan dosis yang
lebih tinggi yaitu 100-120 mg/kgbb/hari jika dengan dosis yang lebih rendah
tidak memberikan hasil yang baik.
 Level serum salisil harus dimonitor dalam keadaan normal 18-25 mg/dl.
 Level serum >30 mg/dl tidak meningkatkan efek terapi, tetapi meningkatkan
efek samping.
 Pemberian aspirin dengan makanan kecil (snack), makanan berat, atau
antasida menolong untuk menurunkan terjadinya iritasi gastrointestinal.
 18

 Peningkatan level serum transaminase sering ditemukan pada beberapa anak yang
mendapatkan aspirin dan lebih sering ketika dosis dinaikkan.
 Nilai enzim, penurunan nafsu makan, dan rasa tidak nyaman pada perut kembali normal
ketika pemberian aspirin dihentikan dan dilanjutkan dengan dosis 20% lebih rendah.
 Sindrom reye’s dapat menyebabkan:
 Muntah yang persisten
 Perubahan perilaku
 Sebagian anak dengan JRA sekarang diobati dengan NSAID :
 Anak < 14 tahun
 Ibuprofen
 Tolmetin
 Naproxen
 Fenoprofen
 Anak > 14 tahun,
 NSAID apapun dapat diberikan.
 Indometasin mungkin berguna sebagai obat malam hari untuk mengurangi
kekakuan pada pagi hari, pericarditis, atau entesopati persisten.
 Digunakan selama 12 hingga 18 bulan
 19

 Terapi emas (IM)

 Emas diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB setiap minggu,
hingga dosis dewasa maksimum 50 mg seminggu.
 Terapi sebaiknya dimonitor dengan :
 Hitung darah lengkap,
 Urinalisis,
 Pemeriksaan fisik. Emas sering dilanjutkan selama beberapa
tahun.
 Pemberian oral methotrexate secara mingguan, 10
mg/M2, sekarang sering digunakan sebagai pengganti
emas jika tidak efektif, atau mungkin sebagai obat
sebelum pemberian terapi emas.
 20

 Hidroklorokuin dan d-penisillamin telah digunakan untuk JRA

dengan hasil kurang baik dibandingkan penggunaannya
pada dewasa.

 Penggunaannya sebagian besar hanya sebagai tambahan

atau kegagalan terapi dengan metothrexate atau emas.

 Kortikosteroid sistemik dikontraindikasikan pada JRA, kecuali

pada pasien dengan poliatritis berat atau penyakit sistemik
yang tidak memberikan respon kurang baik terhadap terapi
metothrezate atau terapi emas.
 21

 Pada anak dengan penyakit parah, terutama

diawal penyakit sambil menunggu perbaikan oleh
pemberian methothrexate atau emas, adalah
pemberian 2-3 dosis harian (1 gm/M2; 1 gm
maksimum) metilprednisolon terapi denyut.

 Tidak ada indikasi untuk kortikosteroid sistemik

pada JRA pausiartikuler atau poliartikuler ringan.

 Nyeri yang sampai tidak bisa menggerakkan sendi

atau kontraktur fleksi dapat diterapi dengan
kortikosteroid injeksi articular.
 22

 Manajemen iridosiklitis bergantung pada deteksi dini, dan

harus diwarat bersama dengan dokter spesialis mata.

 Kortikosteroid topical, agen dilatasi, dan follow-up yang baik

dapat mengurangi inflamasi ocular.
 Jika tidak membaik, kortikosteroid sistermik dapat diberikan.

 Agen imnosupresif seperti klorambucil atau siklofosfamid

memberikan hasil yang baik pada JRA yang parah dan tidak
mengalami remisi, akan tetapi hal ini masih dalam pengujian
dan penggunaannya harus dilakukan oleh tenaga ahli.
 Kelemahan dan atrofi otot, kurangnya kekuatan, dan
kontraktur berkontribusi terhadap disabilitas.
 23

 Latihan dilakukan untuk memaksimalkan kekuatan otot,

rentang pegerakan sendi, dan fungsi.
 Evaluasi oleh dokter spesialis dan terapis merupakan hal
yang penting.

 Mandi pagi sangat baik untuk mengurangi kekakuan

 Gunakan selimut elektrik yang dipasang timer untuk
teraktivasi 1 jam sebelum anak bangun.
 Menerapkan postur yang benar sebaiknya dimuali sejak
diagnosis.
 24

 Kontraktur pergelangan tangan mungkin dapat dikurang

dengan penggunaan dengan wresting splint, collar sevical
yang lembut dapat meluruskan deformitas leher yang fleksi
dan penerapan posisi pronasi untuk periode lama dapat
mengurangi kontraktur punggung yang fleksi.

 Casting serial, splint, pembebasan jaringan lunak terutama

pada lutut, ankle, dan jari, mungkin diperlukan untuk
mengurangi kontraktur.

 Bedrest dikontraindikasikan, dan anak dengan JRA sebaiknya

disarankan untuk aktif secara fisik.
 25

 Penggantian sendi total mengkin dapat meningkatkan fungsi

dengan baik pada JRA yang sudah lama, tapi harus
menunggu pertumbuhan tulang komplit didekat sendi yang
akan diganti.
 Anak dengan JRA sebaiknya :
 dimotivasi untuk mandiri dan bertanggung jawab sesuai
dengan usianya, harus datang sekolah secara teratur,
dapat hidup normal sebisa mungkin.
 Konseling kejuruan dan psikologis
 Tujuan dari semua dari terapi JRA adalah untuk
mengoptimalkan status kesehatan dan fungsional.
 26

Istirahat dan Posisi

 Anak dengan artritis perlu banyak
istirahat, mereka mudah lelah dan harus
diberikan kesempatan untuk sering
istirahat.
 Bantu anak berada pada posisi dimana
tangan, pergelangan, hip, dan kaki tetap
selurus mungkin.
27
 28

Latihan dan Gerakan

 Tujuan latihan adalah untuk mencegah
kontraktur dan dislokasi dan
mempertahankan rentang gerak tubuh
yang maksimal.
 Jadi latihan dibutuhkan untuk
menguatkan otot-otot yang meluruskan
sendi.
29
30
 31

Bantu anak meluruskan

ototnya dengan benar

 Salahsatu masalah latihan adalah ketika

anda atau anak mencoba untuk
meluruskan sendi, akan timbul rasa sakit
atau ketakutan akan rasa sakit yang
menyebabkan otonya menjadi tegang
32
 33

Latihan tanpa Gerakan

 Hal penting bahwa anak belajar untuk
melatih menguatkan otot-otot melawan
kontraktur.
 akan lebih mudah dan lebih tidak sakit
jika melakukan latihan tanpa gerakan.
34
 35

Progres latihan untuk anak

dengan artritis pada lutut

Konsep:
 Menguatkan otot-otot yang meluruskan
lutut (tanpa menguatkan otot-otot yang
menekuk sendi)
 Jangan memindahkan lutut ketika latihan
 Menambahkan beban ketika kekuatan
anak mulai meningkat.
36
 37

Bila anak bisa berolahraga tanpa menekuk lututnya, anak

dapat memulai melakukan beberapa variasi berikut

1. Kencangkan otot di atas paha

2. Angkat kaki, jaga agar tetap lurus
3. Gerakkan kaki ke samping dan putar ke arah luar
4. Gerakkan kaki ke arah dalam
5. Letakkan kaki dan rileks

Penting: Jika terdapat artritis pada pinggul, atau kontraktur

pada pinggul, lakukan latihan ini berbaring, jangan duduk.
 38

1. Berbaringlah dengan handuk digulung atau selimut di

bawah lutut
2. Putar kaki ke samping
3. Angkat kaki dan perlahan hitung sampai 5 atau 10
4. Turunkan perlahan
5. Istirahat
6. Ulangi latihan 10 sampai 30 kali
 39

1. Berbaring, angkat kaki dengan berat di atasnya. Bangun

berat badan perlahan sampai 5 kilo
2. Duduk, angkat kaki tanpa beban
3. Duduk, angkat kaki dengan beban (Bangun sampai 5
kilo)

Untuk memperkuat otot, lanjutkan latihan sampai anak tidak

bisa lagi memegang lurus atau mulai bergetar sedikit.
Semakin sering anak melakukan latihan ini semakin cepat otot
menjadi lebih kuat.
 40

Melatih lutut artritis melalui

aktivitas sehari-hari

Berjalan. Berjalan adalah salah satu latihan terbaik untuk memperkuat

paha - jika anak tersebut meletakkan beberapa beban di kaki.
 41

Untuk arthritis, usahakan menggunakan tongkat, bukan kruk.

Sebuah kruk bisa menyebabkan kontraktur. Sebuah tongkat
dapat membantu menguatkan otot yang lemah dan
mencegah kontraktur. Jika anak menggunakan tongkat, dia
harus meletakkan beberapa bobot di kaki. Ini dapat
memperkuat otot yang meluruskan kaki.
 42

 Pada saat nyeri akibat artritis terasa berkurang, ia harus

aktif. Tidak apa-apa baginya untuk berlari, naik sepeda,
atau berjalan-jalan lama - selama ini tidak menyebabkan
banyak sakit sendi.
 43

 Setelah anak bisa berjalan cukup baik tanpa bantuan,

latihan yang baik dilakukan yaitu berjalan di atas tumit.
 44

Renang. Berenang adalah salah satu latihan terbaik untuk

orang dengan arthritis. Mengambang dan bermain di air juga
merupakan olahraga yang baik.

Rentang latihan gerak untuk anak-anak dengan arthritis

Bagi anak yang menderita radang sendi, penting bahwa
setiap hari dia menggerakkan tubuhnya, lengan, dan kakinya
melalui gerakan penuh semaksimal mungkin. Tapi ini tidak
selalu mudah. Rasa sakit dan kekakuan membuat pelurusan
sendi sulit. Jadi sebelum mulai berolahraga, ambil langkah
untuk menenangkan rasa sakit dan rileks otot yang tegang.
 45

Panas membantu mengendurkan otot dan menenangkan

rasa sakit.

Air hangat tidak hanya membantu menenangkan rasa sakit,

tapi dapat mengangkat dan menurunkan berat badan dari
bagian tubuh. Hal ini membuat gerak menjadi lebih mudah.
 46

Perangkat "Mengambang Di Udara" Untuk

Bersantai Dan Menggerakkan Sendi Yang
Menyakitkan

Cara terbaik untuk bersantai dan mengurangi berat

badan untuk berolahraga Sendi rematik adalah
mengambang di air hangat. Bila ini tidak mungkin,
setelah berendam air panas, kaki atau lengan bisa
digantung dengan alat sederhana-longgar, seolah
mengambang di air.
 47

Setelah menggantungkan tungkai, tunggu sampai anak itu

rileks, lalu mintalah dia mengayunkannya dengan lembut.
Biarkan kaki bergerak dengan berat badannya sendiri seperti
ayunan.
 48

Mencari cara untuk mengubah latihan menjadi permainan

Misalnya, anak itu mungkin menjatuhkan labu sementara
anak lain mencoba dengan cepat untuk mengaturnya lagi,
dan melihat siapa yang menang.

Labu bisa diletakkan lebih jauh sehingga ia harus

meregangkan lagi setiap kali menjatuhkannya. Saat kakinya
terbentang, mintalah dia menahannya sedemikian rupa
sebelum membiarkannya membungkuk.
 49

Anak juga dapat melakukan latihan berbaring

telentang dan mengayunkan kaki ke arah luar (ke
satu sisi). Ini membantu mencegah kontraktur lutut.
 50

Anak juga dapat mengayunkan

kakinya saat duduk atau berbaring di tepi
meja. Motivasi anak untuk dapat
mengayunkan kaki ke arah atas dan ke
belakang sejauh mungkin yang anak bisa,
dan buat seperti suasana bermain.
 51

Letakkan batu atau material yang

terbuat dari besi ke dalam kaleng bekas.
Gunakan beban secukupnya sehingga
anak dapat meluruskan lutut sepenuhnya.
Saat kaki sudah lebih kuat, tambahkan lebih
banyak beban.
 52

GERAKAN LENGAN
 53

MEMPERBAIKI KONTRAKTUR KARENA ARTRITIS

Hal yang perlu diperhatikan untuk casting pada
eksteremitas dengan artritis:
 Periksa sendi untuk tanda tanda dislokasi. Coba
untuk menggarakkan tulang ke depan dan ke
belakang dan sisi ke sisi.
 54

 Jika ada tanda dislokasi, sedikit demi sedikit

luruskan sendi sejauh mungkin tanpa
menyebabkan nyeri yang berlebih. (Angkat
dengan tangan di belakang lutut unutk menjaga
tulang ditempat yang tepat seperti pada
gambar)
 55

 Dengan sendi yang selurus mungkin dan tanpa

menyebabkan nyeri berlebih, secara perlahan
pasang cast pada kaki (sampai cast mengering
terapkan tekanan yang stabil pada lokasi tersebut
hingga tulang tetap pada lokasinya yang benar
dan sendi tetap dalam posisi lurus)
 56

 Selama cast dipasang, lakukan latihan tanpa gerakan

beberapa kali sehari.
 Setiap 2 hari lepas cast, berikan suhu hangat dan lakukan
latihan ROM, tekuk dan luruskan tungkai sedikit demi sedikit.
Kemudian secara perlahan luruskan tungkai kemudian
pasang cast selanjutnya.
 Lanjutkan pelurusan tungkai dengan cast baru setiap 2 hari
hingga tungkai benar-benar lurus atau tidak dapat diluruskan
lagi. Catat prosesnya seperti gambar.
 57

ALAT BANTU BUATAN RUMAH UNTUK

PEREGANGAN SENDI

 LUTUT
 58

 PERGELANGAN TANGAN
 59

Perhatian saat menggunakan alat

untuk memperbaiki kontraktur:
 Harus dibuat sesuai sehingga tidak menyebabkan dislokasi.
Saat digunakan cek sedini mungkin tanda dislokasi.
 Tarikan alat sebaiknya tidak terlalu besar karena dapat
menyebabkan nyeri.
 Gunakan alat hamper setiap hari bahkan saat malam hari
(sekitar 20 jam dalam 24 jam).
 Lepaskan 2 atau 3 kali sehari saat akan melakukan latihan.
 Tetap lakukan latihan tanpa gerakan selama
menggunakan alat.
 Pastikan bahwa alat tidak menekan pembuluh darah dan
saraf. Jika tangan atau kaki menjadi dingin, berubah
warna, terasa sakit atau kram – lepaskan alat.