Testis Tidak Turun - tren saat ini dan pedoman:review literatur

Jerzy K. Niedzielski1, Elbieta Oszukowska2, Jolanta Sowikowska-Hilczer3

1 Departemen Bedah Anak dan Urologi, Medis Universitas Lodz, Lodz,

Polandia

2 Kedua Departemen Urologi, Universitas Kedokteran Lodz, Lodz, Polandia

3 Departemen Andrologi dan Endokrinologi Reproduksi, Kedokteran University

of Lodz, Lodz, Polandia

Dikirim: 23 Januari 2015

Diterima: 26 Februari 2015

Arch Med Sci 2016; 12, 3: 667-677

DOI: 10,5114 / aoms.2016.59940

Copyright 2016 Termedia & Banach

Abstract

Mode terbaik dari testis yang tidak turun (UDT) pengobatan masih kontroversial.
Namun, pengetahuan yang didapat dari studi acak terkontrol dan meta-analisis
memungkinkan berbagaikelompok peneliti untuk menetapkan pedoman pengelolaan pasien
dengan UDT. Para penulis Ulasan literature dan baru-baru ini datang ke kesimpulan berikut:
(1) pengobatan hormonal tidak dianjurkan, mengingat kedua hasil segera (hanya 15-20% dari
testis dipertahankan turun) dan jangka-panjang mungkin efek merugikan pada
spermatogenesis. (2) Pembedahan adalah pengobatan pilihan; orchiopexy berhasildalam
sekitar 95% dari UDT, dengan tingkat komplikasi rendah (sekitar 1%) (3) orchiopexy harus
dilakukan antara 12 dan 18 bulan usia, atau pada kontak pertama jika didiagnosis kemudian.

Kata kunci: testis yang tidak turun, kriptorkismus, pengobatan hormonal, perawatan bedah,
kesuburan, keganasan

1
 Meskipun kita tahu banyak tentang penurunan testis pada manusia, ada setidaknya
sebanyakatau bahkan lebih banyak hal yang kita tidak mengerti dan tidak bisa menjelaskan
dalam proses ini, seperti cara optimal dan waktu untuk pengobatan testis yang tidak turun
(UDT), yang telah menjadi bahan perdebatan selama beberapa dekade. Mencapai konsensus
dalam communityis ilmiah tidak mudah, terutama di bidang medis, di mana salah satu
kebutuhan untuk memiliki cukup lama tindak lanjut dalam studi terkontrol secara acak
termasuk cukup besar, kelompok standar pasien. Selama dekadeterakhir pekerjaan besar yang
telah dilakukan oleh peneliti dari negara-negara Eropa yang berbeda untuk 1 menumpuk dan
meringkas pengetahuan tentang UDT. Hal ini menyebabkan perumusan kesimpulan dari
konsensus Nordic [1], konsensus Jerman [2] dan akhirnya Eropa Masyarakatuntuk Pediatric
Urology (ESPU) dan Asosiasi Eropa of Urology (EAU) [3] serta Amerika urological
Association (AUA) pedoman tentang pengelolaan UDT [4].

Manfaat dari posisi yang nyaman bekerja dalam sebuah tim ahli bedah anak,
endokrinologi, ahli urologi dan andrologist, kami memutuskan untuk menggambarkan suatu
algoritma pada pengelolaan anak dengan UDT berdasarkan tinjauan literatur saat ini,
termasuk konsensus yang dan pedomantersedia.

Definisi tidak turun testis

Syarat seperti testis yang tidak turun, testis retentio, kriptorkismus, dan maldescended
testismenggambarkan testis yang tidak biasanya terletak di bagian bawah skrotum [5]. UDT

mungkin terletak di sepanjang rute normal keturunan atau dalam posisi ektopik.

- kriptorkismus / tidak turun: testis tidak berada atau dapat dimanipulasi ke dalam skrotum.

- ektopik: Tentu saja menyimpang dari keturunan, biasanya setelah meninggalkan kanalis
inguinalis: femoralis, pubopenile, perineum atau menyeberang skrotum [6].

- Retractile: testis dapat dimanipulasi ke dalam skrotum dimana masih tanpa ketegangan.

- Gliding: testis dapat dimanipulasi ke dalam skrotum atas tapi memendek ketika dirilis [7].

- Acquired: testis sebelumnya turun atau setelah orchiopexy atau operasi inguinalis lainnya

(hernia), kemudian naik secara spontan [8, 9]

2
Prevalensi testis yang tidak turun

Sekitar sepertiga dari anak laki-laki prematur telah UDT setidaknya di satu sisi,
dibandingkan dengan 2-insiden 8% secara penuh-hal anak laki-laki, yang membuat
kriptorkismus anomali yang paling umum di anak laki-laki [5]. Bawaan UDT turun secara
spontan sebagian besar selama bulan-bulan pertama kehidupan. Antara 2 dan 4 bulan usia
gonadotropin hipofisis menstimulasi peningkatan mendadak dalam sekresi testosteron yang
puncak pada sekitar 3-6 bulan. Gelombang singkat ini gonadotropin dan androgen dikenal
sebagai mini-pubertas [10, 11]. Dengan demikian, insiden lebih rendah 1-2% dilaporkan
dari 3 hingga 12 bulan hidup [5]. Menurut literatur, keturunan spontan testis setelah 6 bulan
usia sangat jarang terjadi; oleh karena itu menunggu waspada strategi tidak dibenarkan
dalam anak-anak ini [9, 12].

UDT unilateral adalah empat kali lebih umum daripada bilateral [13]. Analisis 2150
orchiopexies dilaporkan dalam tujuh studi dari Denmark mengungkapkan 23% kejadian dari
bilateral, 46% dari kanan sisi dan 31% dari kiri sisi UDT [14].

Klasifikasi testis yang tidak turun

Untuk alasan praktis, agar memenuhi syarat pasien untuk pengobatan dan untuk
memutuskan pada jenis perawatan, UDT dibedakan antara:

- bawaan dan diperoleh,

- teraba dan non-teraba,

- unilateral atau bilateral [2, 4, 5, 15, 16].

Sekitar 80% dari UDT yang teraba dan 20% adalah non-teraba [16]. Teraba UDT terletakdi
sepanjang rute keturunan inguino-skrotum. Istilah non-teraba berarti bahwa testis tidak
ditemukan selama pasien "s pemeriksaan. Dalam hal ini kita berurusan dengan testis perut
atau dengan kurangnya testis (anorchia). Anorchia dapat menjadi hasil dari agenesis testis
atau testis.

atrophia Penyebab agenesis testis biasanya tidak diketahui, tetapi dalam beberapa
kasusgenetik, mutasi bertanggung jawab untuk diferensiasi testis selama periode janin hidup,
yang terdeteksi [17]. Dalam kasus agenesis testis, tidak ada testis, pembuluh darah atau vas
deferens yang hadirselama laparoskopi eksplorasi. Dalam kasus ini gangguan perkembangan
seks priaorgan yang diamati. Jika pembuluh dasar dan vas deferens dapat dilihat selama

3
laparoskopi, itu menunjukkan kasus atrofi testis menjadi hasil daritestis kecelakaan pembuluh
darahprenatal. Anorchia bilateral, atau regresi testis embrio (menghilangtestis),
sindrom didefinisikan sebagai tidak adanya testis dalam 46, XY individu dengan fenotipe
laki-laki [18, 19]. Ini mempengaruhi satu dari 20.000 kelahiran laki-laki dan terjadi pada
1/177 kasus kriptorkismus [20].

Untuk alasan penelitian dan untuk kepentingan studi masa depan pada UDT, serta untuk
memungkinkan kemungkinan untuk membandingkan hasil studi pengobatan, klasifikasi yang
lebih tepat dari testis maldescent mengenai posisi testis disarankan:

- tinggi atau rendah perut,

- inguinal,

- supra atau skrotum tinggi,

- ektopik [2, 5, 13, 15].

Embriologi - pembentukan testis

Sebuah tinjauan singkat pembentukan testis sangat penting untuk memahami

bagaimana gangguan dari ini proses dapat menyebabkan tampaknya beragam kelainan,
seperti kriptorkismus, normal, spermatogenesis tumor testis atau sistem excurrent saluran
laki-laki, atau aplasia dari pria alat kelamin[21, 22].

Wilayah seks menentukan genom terletak pada lengan pendek Y kromosomdan disebut
SRY (wilayah seks menentukan Y) gen. SRY adalahintronless gen seks menentukanpada
kromosom Y dalam Therians (mamalia plasenta dan marsupial), dan mutasi dalam memimpin
gen ini untuk berbagai gangguan yang berhubungan dengan seks dengan berbagai efek pada
fenotipe, egcryptorchidism individu "s. SRY ekspresi gen olehsomatik sel-sel
mesenchymaldari gonad membentuk menghasilkan produksi SRY protein, juga dikenal
sebagai faktor testis-menentukan (TDF). Dari minggu keenam kehamilan, protein SRY
memulai kaskade kejadian yang menyebabkan diferensiasi struktur reproduksi laki-
laki.Tanpa peristiwa ini, embrio mengikuti jalur pengembangan default, membentuk
perempuan genitalia internal dan eksternal [23-26].

4
Testis keturunan

Pada kebanyakan mamalia, testis turun dari perut ke extracorporeal posisi(skrotum) untuk
menemukan suhu lingkungan yang lebih rendah untuk spermatogenesis
normal.Perbedaanantara suhu skrotum dan suhu tubuh pada laki-laki dewasa adalah 2-4 C
[27]. Penurunan testis terjadi dalam dua tahap dengan mekanisme anatomi yang berbeda dan
kontrol hormonal: fase trans-abdominal dan inguino-skrotum fase [28, 29].Fase trans-
abdominal berlangsung dari tanggal 8 hingga pekan ke-15 dan inguino-skrotum fase
berlangsung dari tanggal 25 sampai minggu ke-35 kehamilan. Selang waktu sekitar 10
minggu tidak aktif antarafase tidak mudah dijelaskan [28, 29].

Tahap I - Trans-abdominal fase (minggu 8-15 kehamilan)

testis ini melekat pada diafragma oleh ligamen cranio-suspensori yang berdegenerasi pada
janin laki-laki, yang disebabkan oleh testosteron, dan rilis akhir kranial dari testis.Ini adalah
satu-satunya peran yang dimainkan oleh androgen dalam tahap I. Bersamaan dengan
gubernaculum melekat pada ujung ekor dari testis mengental dan jangkar testis ke daerah
inguinal dan tampaknya berpindah sementara rongga perut adalah pembesaran [29].
Penebalan gubernaculum tampaknya dikendalikan oleh insulin-seperti 3 protein (INSL3) dan
reseptor kaya leusin ulangi yang mengandung G protein coupled reseptor 8 (LGR8), yang
diamatipada tikus [29, 30]. INSL3 diproduksi oleh sel-sel Leydig dan sebagian dikendalikan
oleh gonadotropin human chorionic (hCG) dan luteinizing hormone (LH) [31]. Namun, anak
laki-laki kriptorkismus mutasi dari gen INSL3 jarang terjadi, mungkin karena dalam tahap
trans-abdominal testis tetap terpasang dengan gubernacula untuk daerahinguinal dan
keturunan nya agak pura-pura. Karena mekanisme sederhana, kelainan pada proses jarang
terjadi [28].

Mullerian menghambat bahan / hormon anti-mullerian (MIS / AMH) diasumsikan

untuk memainkan beberapa peran dalam fase I. Pada sindrom saluran mullerian persisten,
yang disebabkan olehgenetik kelainan AMH atau reseptornya, testis sangat mobile dan
mungkin terletak di posisi ovarium, dalam hernia inguinalis bersama-sama dengan tabung
fallopi dan uterus. Namun, ada kemungkinan bahwa penyebabnya adalah mekanik di alam
karena testis yang melekat ke tabung falopi. Namun, reseptor AMH tikus kekurangan
memiliki testisyang normal keturunan[26, 29]. Fase trans-abdominal jarang terganggu dan
hanya sekitar 5% dari dioperasikan UDT adalah intra-abdominal [5, 9, 12, 13].

Tahap II - fase Inguino-skrotum (minggu 25-35th kehamilan)

5
Tahap akhir dari penurunan testis, keturunan inguinoscrotal, diatur oleh kombinasifaktor
hormonal dan mekanis. Fase ini dimulai sekitar minggu ke-25 kehamilandan gubernaculum
mencapai skrotum pada minggu ke-35 [28, 29]. Bertindak Gubernaculum sebagai kawat
panduan bagi keturunan skrotum testis. Awalnya berakhir pada cincin inguinalis eksternal
masa depan, dan kebutuhan untu mencapai bagian bawah skrotum, yang membutuhkan
mekanismemigrasi yang sangat kompleks dan berbahaya. Sebagian besar testis turun
dihentikanpada saat tertentu [5, 9, 12, 13].

Androgen dapat maskulinisasi cabang sensorik dari saraf genitofemoralis, yang

kemudian melepaskan neurotransmitter, kalsitonin peptida terkait gen-(CGRP), untuk
mengontrol pertumbuhan dan pemanjangan gubernacula [32]. Gubernaculum mengandung
tingkat tinggi reseptor androgen dan dianggap sebagai situs utama aksi androgen
ditestis.penurunan The iameter dari gubernaculum mencapai maksimum selama bulan
ketujuh, yang menginduksi pelebaran kanalis inguinalis. Secara bersamaan, ujung prosesus
vaginalis aktif memanjang untuk membuat divertikulum peritoneal yang akan
memungkinkanintraabdomen testis meninggalkan perut [33]. Tekanan perut meningkat,
disebabkan oleh pertumbuhan jeroan, mendorong testis dan epididimis turun melalui kanalis
inguinalis dan prosesus vaginalis. Diperkirakan bahwa jarak yang ditempuh selama fase ini
migrasitestis adalah sekitar 5-10 cm, dari cincin inguinalis internal untuk bagian bawah
skrotum.Setelah di skrotum, testis dan epididimis ditutupi olehperitonealkantongprosesus
vaginalis yang berkepanjangan, yang bagian distal menjadi tunika vaginalis testis dan koneksi
ke involutes peritoneum. Involusi lengkap yang mungkin menjadi penyebab testis naik.
Gubernaculum yang menyusut, menjadi lebih berserat dan tetap sebagai ligamentum skrotum
[28, 29, 33].

Etiologi testis yang tidak turun

Etiologi kriptorkismus sebagian besar masih tidak diketahui, dan beberapa hipotesis
telahsproposed. Antara lain, disfungsi plasenta dengan mengurangi sekresi hCG mungkin
bertanggung jawab untuk gangguan hormonal dan lainnya selama periode janin hidup [33].
Menurut beberapa peneliti, kesalahan utama terletak pada testis itu sendiri [21].

Faktor risiko UDT [34]:

- pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR),

- prematuritas - kejadian pada bayi prematur 30%,

6
- pertama atau kedua-lahir anak laki-laki,

- asfiksia perinatal,

- bedah caesar,

- toxemia kehamilan,

- kongenital subluksasi hip,

- musiman (terutama musim dingin).

Faktor lingkungan seperti senyawa persisten organoklorin, mono-ester dari phthalates, ibu
yang merokok dan diabetes mellitus ibu juga meningkatkan risiko kriptorkismus [35, 36].
Kejadian familial UDT juga telah dijelaskan [37]. Kriptorkismus terjadi di banyak sindrom
dan cacat bidang perkembangan ekor [5].Faktor etiologi UDT dapat traditionallygrouped [5,
12, 13] sebagai:

a) anatomi:

- anomali dari testis, epididimis dan vas deferens [38],

- lampiran yang tidak tepat gubernaculum itu,

- paten prosesus vaginalis dan hernia inguinalis ( hernia ditemukan di 90% dari UDT),

- anomali dari kanalis inguinalis.

b) hormonal [5, 29, 32]:

- kekurangan GnRH (gonadotropin releasing hormone) dan / atau produksi gonadotropin atau

ketidakpekaan reseptor GnRH atau LH,

- produksi kekurangan androgen atau ketidakpekaan reseptor androgen,

- produksi AMH kekurangan atau ketidakpekaan AMH reseptor,

- produksi INSL3 kekurangan atau ketidakpekaan reseptor INSL3,

- produksi kekurangan CGRP (gangguan saraf genito-femoral) atau ketidakpekaanCGRP.

reseptor

c) genetik (dapat mempengaruhi kedua faktor anatomi dan hormon):

- androgen mutasi gen reseptor (kromosom X), yaitu peningkatan GGN (polyglycine) [39]
atau CAG Polyglutamine) panjang repeat [39],

- mutasi gen 5-reduktase ( kromosom 2) - langka di UDT [40],

7
- mutasi gen HOXA10 (kromosom 7) -langka di UDT [41],

- mutasi heterozigot gen INSL3 dan Lgr8 (kromosom 19) - langka di UDT [30],

- sebuah meningkatkan insiden alel polimorfik dari SF-1 (steroidogenik faktor 1), yang

memilikiaktivitas transkripsi berkurang. SF-1 mayaffect ekspresi INSL3 dan LGR8 [42].

Meskipun faktor etiologi yang disebutkan di atas, dalam kebanyakan kasus UDT mereka
tetap tidak diketahui. Namun, dalam beberapa kasus kriptorkismus penyebabnya tampaknya
menjadi kombinasi genetik, anatomi, hormonal dan faktor lingkungan [5, 10, 22, 30, 32].

Patofisiologi dari testis yang tidak turun

Peningkatan suhu

Pemeliharaan suhu testis 2-7 C di bawah suhu tubuh sangat penting untuk spermatogenesis
[13, 43]. Ada lima fitur anatomi yang unik dari skrotum forthermoregulation penting [43]:

- kulit skrotum tipis, sering berbulu, banyak kelenjar keringat,

- dartos tunica,

- pampiniformis pleksus,

- otot cremaster,

- tidak adanya jaringan adiposa

Penurunan suhu rectoscrotal gradien dengan hanya 1-2 C adalah cukup untukeksperimen
menekan spermatogenesis [44]. Varikokel dan UDT dapat menyebabkan laki-laki gangguan
kesuburanyang berhubungan dengan spermatogenesis normal [45, 46]. UDT berkembang di
suhu meningkat dari perut atau kanalis inguinalis. Cedera termal ini dimediasi oleh spesies
oksigen reaktif dan protein heat-shock tertentu, yang merusak sel-sel germinal serta sel-sel
Sertoli [43, 47]. Orchiopexy bahkan jika dilakukan sedini sebelum usia 1 tahun tidak dapat
mencegah perubahan morfologi postnatal di testis [43, 48].

Gangguan spermatogenesis dan infertilitas

Spermatogenesis adalah proses dimana sel-sel sperma yang dihasilkan. Ini terjadi di
tubulus seminiferus. The gonocytes janin / neonatal berubah menjadi (Ad) gelap dewasa
spermatogoniumantara 3 dan 9 bulan usia, dirangsang oleh gonadotropin surgeof dan

8
testosteron (mini-pubertas). Berikutnya, setelah periode tidak aktif, spermatosit primer
terbentuk pada sekitar 5-6 tahun hidup, dan spermatid muncul pada sekitar 10-11 tahun,
dengan timbulnya penuh spermatogenesis[49]. Tidak semua gonocytes neonatal berubah
menjadi spermatogonium Iklan. gonocytes tersisa menjalani involusi oleh apoptosis,
membersihkan testis dari setiap dibeda-bedakan, pluripotential sel germinal janin, sehingga
dengan usia 2 tahun tidak ada satu pun tersisa yang ditestis [11, 50].

Testis yang tidak turun mengganggu kedua transformasi gonocytes keIklan

spermatogoniumdan diprogram kematian sel germinal. Penghambatan transformasi ini
mengarah ke kolam renang kekurangan sel induk pasca-pubertas spermatogenesis dan
infertilitas, sementara bertahan sel germinal dibedakan mungkin menjadi ganas setelah
pubertas [11,29, 50]. Transformasi cacat gonocytes ke spermatogonium Iklan berkorelasi
denganyang abnormal jumlah spermasetelah pubertas [50].

Banyak hasil studi jangka panjang telah menunjukkan bahwa kriptorkismus di masa
lalu dikaitkandengan risiko 30-60% infertilitas atau kurangnya sel germinal pada pria dewasa
[51, 52]. Jumlah sel germinal menurun pada sekitar seperempat dari bayi yang baru lahir
kriptorkismus [52]. Ditemukan bahwa ada tanda-tanda degenerasi awal testis pada mikroskop
elektron di sekitar usia 12 bulan [53]. Kurangnya sel germinal telah dilaporkan dari 12, dan
terutama dari usia 18 bulan, dan karena itu operasi telah direkomendasikan sebelum 12 atau
18 bulan usia [54, 55].

Risiko infertilitas di masa dewasa secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan
UDT bilateral. Sekitar 10% pria subur memiliki riwayat dism cryptorchi dan orkidopeksi
[56]. Jika tidak diobati, bilateral UDT menyebabkan azoospermia di 89% dari pria dewasa.
Jika orchiopexy bilateral dilakukan di masa kecil, sekitar 28% dari orang-orang ini memiliki
setidaknya 20 juta / sperma ml ejakulasi. Sekitar 50% pria dengan tidak diobati sepihak UDT
memiliki setidaknya 20 juta / ml sperma dibandingkan dengan sekitar 70% setelah
orchiopexy. Bedah meningkat secara signifikan jumlah sperma padakasus uni dan bilateral,
meskipun pasien dari laporan dibahas lebih tua dari 2 tahun di orchiopexy [5]. Meskipun laki-
laki dengan riwayat UDT unilateral memilikikesuburan yang lebih tingkatrendah,mereka
memiliki tingkat ayah sama dengan populasi normal. Orang dewasa dengan riwayat UDT
bilateral memiliki lebih rendah kesuburan dan ayah tingkat [3, 56].

9
Risiko tumor sel germinal testis (TGCT)

Patogenesis transformasi maligna dari sel-sel germinal janin menjadi testis

selintraepitel neoplastik (TIN) atau karsinoma testis in situ (CIS) sel belum dijelaskan belum.
Namun demikian, serangkaian studi epidemiologi telah menghubungkan sebagian besarfaktor
risiko dengan intrauterin dan pengembangan testis perinatal, dan beberapa ini faktorjuga
telah dikaitkan dengan kriptorkismus [57]. Satu hipotesis adalah bahwa suhu tinggi yang
tidak normal di mana UDT mengembangkan mengganggu kedua transformasim gonocytes
neonatal ke dalam spermatogonium Iklan dan apoptosis dari gonocytes tersisa, yang
memungkinkan beberapa bertahan untuk menjadi sumber kemungkinan CIS dan keganasan
setelah pubertas [11, 29]. Karsinoma in situ lebih sering terjadi pada pria dengan
kriptorkismus historyof, dengan prevalensi2-3% pada pasien dewasa [4, 58]. Insiden CIS
lebih tinggi pada pria dengan atrofi testis makroskopik [11], dengan kriptorkismus bilateral,
dengan testis intra-abdominal, dengan alat kelamin yang abnormal atau dengan kariotipe
normal [57, 59]. Anak laki-laki dengan UDT unilateral, kontralateral Diturunkan testis hasa
sedikit peningkatan risiko kanker [60]. Ada bukti klinis dari jangka panjang tindak lanjut
studi yang kriptorkismus dilalu masa dikaitkan dengan peningkatan 5 hingga 10 kali lipat
dalam TGCT [57, 61]. Tumor sel germinal testis yang umum, yang mempengaruhi 1% dari
laki-laki muda [58]. Mereka memiliki prevalensi 1% dari semua neoplasma pada pria, dengan
kejadian puncak antara 20 dan 30 tahun hidup. Sekitar 10% semua darikasus TGCT
mengembangkan pada pria dengan riwayat kriptorkismus [57, 59]. Risiko TGCT besar
lebih di intra-abdominal dan bilateral UDT [59, 62]. Seminoma dan karsinoma embrional
adalah TGCT paling umum di UDT. Gonadoblastoma adalah yang paling umum di beberapa
gangguan perkembangan seks (DSD) yang juga UDT hadir terkait dengan gonad
disgenesis[57-59, 63]. Risiko TGCT berkurang secara signifikan jika orchiopexy untuk UDT
dilakukansebelum pubertas [64]. Sekarang, dianjurkan bahwa orchiopexy dilakukan sedini6-
12 bulan usia untuk memastikan bahwa pengembangan sel benih yang optimal terjadi selama
tahun pertama kehidupan [2, 29, 55].

Sindrom disgenesis testis

Sebuah hipotesis pemersatu telah diusulkan untuk hipospadia kelompok, TGCT,berkurang,

konsentrasi sperma dan kriptorkismus, seperti sindrom disgenesis testis (TDS). Kondisi ini

10
diperkirakan memiliki asal usul yang sama ditestis pembangunan yang timpangprenatal,yang
mempengaruhi Leydig, Sertoli dan diferensiasi sel germinal [21].

Testis yang tidak turun sering mengandung tubulus terdistorsi, sel Sertoli dewasa atau
mikrokalsifikasi, menunjukkan testis disgenesis [21, 61]. Sindrom disgenesis testis dapat
disebabkan oleh kelainan genetik serta faktor lingkungan [21]. Non Kriptorkismus tidak
menjamin terjadinya unsur-unsur lain dari TDS [22]. Dalam TDS, gonad telah gagal untuk
sepenuhnya membedakan dan penampilan alat kelamin eksternal dapat berkisar dari jelas
wanita untuk jelas laki-laki. Gangguan organogenesis testis dapat berkisar dari gonad
beruntun ke testis terbelakang. Kariotipe mungkinlaki-laki normal, tapi sering mosaik 45, X /
46, XY dapat ditemukan [65]. Kriptorkismus dan disgenesis testis atau adanya gonad
beruntun juga dapat dilihat di kromosom 9 p penghapusan, campomelic displasia (Sox9
mutasi) dan mutasi di WT-1 atau SRY gen [4, 66].

Diperoleh kriptorkismus. Naik testis

Setelah lahir, jarak dari cincin inguinalis internal untuk meningkat skrotum 4-5untuk 8-10 cm
di pubertas, yang berarti bahwa kabel spermatika harus dua kali lipat panjang.Kegagalan
perpanjangan ini mungkin menjadi penyebab naik testis- diperoleh UDT [11, 32]. Ini adalah
masih belum jelas apakah naik testis adalah hasil dari hambatan mekanis ini, atau juga
dikaitkan dengan beberapa penyebab kekurangan androgen [29]. Pendakian dari testis dapat
menjelaskan sejumlah besar orchiopexies dilakukan pada usia 5-10 tahun ketika pendakian
testis terjadi [9]. Ini juga menjelaskan mengapa jumlah orchiopexies dilakukan lebih tinggi
dari kejadian UDT pada populasi [8, 14].

Sejak pria dengan tidak diobati, diperoleh UDT tidak memilikitestissel benihmeningkat,
risikoneoplasia(TGCN) kebijakan expectative - menunggu keturunan spontan pada masa
pubertas -dianjurkan daripada orkidopeksi rutin [67].

Diagnostik dari tidak turun testis

sejarah medis Wawancara harus mencakup data di lapangan dan durasi kehamilan,
obat-obatan serta berat lahir, posisi testis pada saat lahir, cacat lainnya dan penyakit pada
anak dan riwayat keluarga [8, 9, 12].

Pemeriksaan fisik

11
 Palpasi adalah teknik dasar untuk memeriksa UDT. Hal ini memungkinkan diferensiasi
antara teraba dan nonpalpable, ditarik dan meluncur testis [7]. Itu adalah wajib untuk menilai
penampilan alat kelamin eksternal untuk mengecualikan DSD. Seorang pasien harus
diperiksa di kedua terlentang dan berdiri (anak laki-laki yang lebih tua) posisi di ruangan
yang hangat, dengan tangan yang hangat. Gonad harus diteliti dengan seksama untuk ukuran,
turgor, paratesticular anomaliteraba,dan adanya hernia atau hidrokel [13, 15, 33, 38].

Pencitraan

penilaian yang akurat dari posisi UDT dan volume dibandingkan dengan kontralateral, testis
yang sehat memberikan ahli bedah pengetahuan dasar anak laki-laki kriptorkismus. Teknik
pencitraan yang berbeda telah dievaluasi untuk penilaian UDT [68, 69]:

- ultrasonografi (AS) - yang baik untuk menilai ukuran testis inguinal, kurang dapat
diandalkan untuk testis perut,

- computed tomography (CT) - dapat membantu untuk bilateral testis tidak teraba; dilakukan

dengan anestesi umum pada anak-anak,

- magnetic resonance imaging (MRI) - dapat membantu untuk testis tidak teraba bilateral;
dilakukan dengan anestesi umum pada anak-anak; yang paling invasif, paling mahal,

- venography, angiografi - invasif, sulit untuk melakukan, tingginya tingkat komplikasi; tidak
berguna pada anak-anak.

Dari teknik pencitraan di atas, AS dengan transduser resolusi tinggi (> 7,5 MHz)
menawarkan akurasi terbesar dalam penilaian 100% dari teraba dan 84% darinon-teraba UDT
(dengan sensitivitas 76% dan spesifisitas 100 %) [68, 69]. AS testis inguinal memungkinkan
seseorang untuk menilai struktur parenkim dan ukuran UDT. Tiga dimensi dari kedua testis
harus dicatat dan digunakan untuk menghitung volume testis (TV): TV [cm3] = 0,52 lebar
[cm] panjang [cm] tinggi [cm]. Indeks atrofi testis (TAI) dari yang terkena testisdapat
dihitung sebagai [70]: TAI (%) = (kontralateral TV - terpengaruh TV) / kontralateral TV
100%. Indeks atrofi testis adalah alat yang berharga dan obyektif untuk penilaian
keadaanperkembangan testis pada setiap tahap pengobatan UDT. Ini membantu untuk
membuat keputusan tentang ontinuing pengamatan atau melakukan orchiopexy anak laki-laki
dengan ditarik atau diperoleh UDT, dan memungkinkan pemantauan hasil pengobatan [70].

12
Pengobatan

Ada dua mode dasar pengobatan UDT digunakan selama bertahun-tahun dan diterima
di seluruh dunia: hormonal dan bedah. Mereka dapat digunakan sendiri atau sebagai metode
pelengkap [1-9].Tujuan utama dari pengobatan UDT adalah untuk menarik testis ke skrotum.
Hal ini harusdilakukan untuk alasan berikut:

- untuk mencegah gangguan spermatogenesis,

- untuk mencegah, atau penurunan setidaknya, risiko TGCN,

- untuk memudahkan pemeriksaan masa depan testis (palpasi, AS),

- untuk memperbaiki inguinal yang hernia sering accompanyingUDT,

- untuk meminimalkan risiko torsi testis,

yang meningkat pada bayi dengan UDT karena mobilitas yang lebih besar dari inguinal testis
dan prosesus paten vaginalis. Diagnosis dan operasi sering tertunda, dengan tingkat tinggi
orchiectomies [71]. Pengobatan hormonalPerlakuan hormonal UDT didasarkan pada
hipotesis kekurangan dari sumbu hipotalamus-hipofisis-testis pada akhir kehamilan atau
segera setelah lahir, dan karenanya kurangnya mini-pubertas". Terapi hormonal biasanya
dilakukan dengan menggunakan hCG, gonadotropin releasing hormone (GnRH, luteinizing
hormone releasing LHRH hormon) atau kombinasi keduanya. Hal ini dapat diberikan sebagai
terapi neoadjuvant sebelum atau orchiopexy sebagai pengobatan pelengkap setelah operasi
awal untuk UDT [50].

Metode pertama terapi hormonal adalah pemberian hCG, menganjurkan anak laki-laki
dengan UDT pada 1950-an, dengan beberapa seri pengobatan tanggal sedini tahun 1930-an
[72,73]. HCG yang diproduksi oleh sinsitiotrofoblas dan merangsang sel-sel Leydig testis
untuk memproduksi testosteron. Sebagai androgen mengambil bagian dalam proses
penurunan testis tampaknya dibenarkan untuk merangsang produksi. Bukti untuk peran
menguntungkan dari terapi hormonal untuk meningkatkan posisi testis telah dilaporkan [74].
Pengobatan dengan hCG masih digunakan; Namun, pada 1990-an dan 2000-an studi kritis
dan meta-analisis pengobatan UDT dengan hCG dan efek buruk pada fungsi reproduksi masa
depan pada orang dewasa muncul [75, 76].

Terapi GnRH pertama kali diberikan pada anak laki-laki dengan UDT pada 1970-an
[77]. GnRH dihasilkanoleh hipotalamus dan merangsang kelenjar hipofisis anterior untuk
mensekresikan LH dan follicle-stimulating hormone (FSH). FSH merangsang proliferasi dan

13
diferensiasi spermatogonium [78]. Terapi GnRH dapat meningkatkan angka kuman sel,
pematangan dan kemudian parameterair mani anak laki-laki dengan UDT [75, 76].
Administrasi gabungan dari GnRH dan hCG dalam anak laki-laki berusia kurang dari 1 tahun
dapat bermanfaat untuk transformasi spermatogonium dan proliferasi [79], dengan tingkat
keberhasilan sekitar 20%. Dosis terapi hormonal biasanyasebagai berikut [2, 3]:

- GnRH - 3 400 mg / hari (yaitu 3 sehari-hari kepulan 200 mg dalam setiap lubang
hidung) selama 4 minggu sebagai semprot hidung,

- hCG - 50 IU / kg berat badan pada injeksi intramuscular dua kali seminggu selama 3-5
minggu total (dosisdari 6,000-9,000 IU).

Pembedahan (orchiopexy)

Relokasi sukses pertama dari testis (orchiopexy) di anak laki-laki berusia 3 tahun
dengan testis ektopik digambarkan pada tahun 1879 [80]. Ini menjadi routineprocedure pada
1950-an dan awal 1960-an [81, 82].

Saat ini, terapi bedah untuk UDT teraba adalah orchiopexy dengan penciptaan
kantongsubdartos [82]. Fiksasi dicapai oleh jaringan parut pada tunika vaginalis everted
kejaringan sekitarnya. The Bianchi tunggal sayatan skrotum tinggi adalah teknik opsional
untuk orchiopexy anak laki-laki dengan UDT terletak distal cincin inguinalis eksternal [83].
Diseksiretroperitoneal Namun penting untuk keberhasilan setiap prosedur bedah [82, 83].
Ketika testis adalah non-teraba, laparoskopi diagnostik melalui port umbilikalis adalah
prosedur pilihan. Jika pembuluh testis keluar melalui cincin internal inguinal
sayatanmemungkinkan seseorang untuk menemukan testis (orchiopexy) atau sisa-sisa nya
(pengangkatan dan pemeriksaan histopatologi) [16, 84].

Sekitar setengah dari testis intra-abdomen terletak dekat dengan cincin internal,
danFowler-Stephens (FS) manuver (juga disebut operasi Fowler-Stephens)
dianjurkankemudian sebagai prosedur rutin [85]. Ini melibatkanlaparoskopi intraperitoneal
ligaturdan pembagian pembuluh testis, yang meninggalkan testis tergantu prosedur
tahap,penundaan 6 bulan dianjurkan sebelum orchiopexy inguinal untuk memungkinkan
sirkulasi agunan untuk mengembangkan. FS operasi satu tahap jarang dilakukan saat
meninggalkansirkulasi kolateral tidak ada waktu untuk membentuk dan menempatkan testis
pada risiko yang lebih tinggi dari atrofi [16, 84, 85].

14
 Testis non-teraba bilateral membuat situasi klinis beberapa. Kedua testis dapat hadir
dalam posisi intra-abdominal, atau salah satu atau kedua testis dapat hilang (anorchia) [18-
20]. Positif testosteron responterhadap stimulasi hCG, kadar serum rendah FSH dan tingkat
normal inhibin B mengkonfirmasi kehadiran berfungsi jaringan testis. Laparoskopi diagnostik
dilakukan untuk menentukan terapi bedah dengan cara yang sama seperti untuk
unilateral,yang tidak turun testisnon-teraba.Tidak ada respon terhadap rangsangan hCG,
peningkatan kadar serum FSH dan tingkat yang sangat rendah dari inhibin B di anak laki-laki
dengan testis non-teraba bilateral membuktikan bahwa jaringan testis tidak hadir [86].

Waktu orchiopexy

Pada tahun 1950, orchiopexy direkomendasikan dalam anak laki-laki berusia 10-15
tahun [81], pada 1970-an anak laki-laki 5-6 tahun [87]. Selama tahun 1970 dan awal 1980-an
usia orchiopexy menolak untuk 2 tahun [53]. Saat orchiopexy dianjurkan antara 6 dan 12-18
bulan [13-15]. The main goal of this timing of orchiopexy is to prevent the impairment of
spermatogenic function and decrease the risk of TGCT in adult life. Although many
researchers have reported the beneficialrole of early orchiopexy in preventing these problems,
there is still a need for large prospective studies providing more clinical evidence [52, 53,55,
56, 64].

Praktik hidup dan klinis memverifikasi semua rekomendasi, dan banyak penelitian
menunjukkan Usia rata-rata anak laki-laki dengan UDT pada saat pembedahan jauh di atas
rekomendasi ini Usia dan tidak mengalami penurunan yang signifikan selama dekade terakhir
[74, 88]. Namun, risikonya Jumlah sperma yang buruk mungkin tidak tergantung pada usia
operasi, tapi berkorelasi dengan usia Jumlah gonosit dan spermatogonia [55].

Hasil pengobatan dan prognosis

Tingkat keberhasilan terapi hormonal (posisi skrotum testis) bervariasi dari 8% menjadi 60%,
kurang jika testis retraktis dikeluarkan. Meta-analisis menunjukkan keampuhan keseluruhan
Sekitar 20%, yang menurun dengan waktu sampai sekitar 15% setelah naik kembali beberapa
testis [75,76]. Ini harus dibandingkan dengan sekitar 95% khasiat orchiopex primer [75].
Keberhasilan Perlakuan operasi UDT didefinisikan sebagai posisi skrotum dan kurangnya
atrofi Testis [1-3, 74, 81-83]. Tergantung jenis UDT (teraba dan tidak teraba), maka Prosedur
operasi dilakukan dan umur pada saat operasi.

15
Hasil pengobatan
Harus dievaluasi minimal 1 tahun pasca operasi dan pada masa kanak-kanak sebagian besar
didasarkan pada
Evaluasi klinis
(Palpasi dan AS).
Data rakitan dari 64 laporan dengan total 8425 UDT mengungkapkan hal berikut
Tingkat keberhasilan ofchichi [89]:
- dengan posisi testis: 74% untuk perut, 82-87% untuk testis inguinal,
- dengan prosedur: 89% untuk inguinal, 67% untuk FS, 77% untuk FS bertahap, 84% untuk
mikrovaskular Orchiopexy. Pada tahun 2000an, keberhasilan orchiopexy yang dilaporkan
dalam literatur adalah [16, 90]:
- lebih dari 95% untuk testis inguinal, - 85-90% untuk testis perut, dengan FS satu atau dua
kali lipat
Orchiopexy, keduanya dengan teknik bedah terbuka atau laparoskopi.
Namun, memiliki testis yang teraba dalam skrotum tidak menjamin fungsinya yang normal,
Yang berarti produksi hormon normal dan spermatogenesis normal [1-3]. Penilaian Potensi
kesuburan merupakan parameter tambahan dari hasil pengobatan UDT di masa dewasa[52,
53].

Komplikasi pengobatan
Efek samping temporer dari pengobatan hCG telah diamati, termasuk pertumbuhan penis,
Rambut kemaluan, nyeri di selangkangan dan tempat suntikan, nyeri ereksi, dan masalah
perilaku:Hiperaktif dan agresi [91]. Perubahan morfologi mirip radang terjadi pada Testis
setelah pengobatan hCG [92]. Tapi, yang terpenting, sudah ditunjukkan itu Pengobatan
dengan hCG diikuti oleh peningkatan apoptosis sel kuman, yang pada gilirannya adalah
Terkait dengan volume testis yang lebih kecil dan tingkat FSH yang lebih tinggi di masa
dewasa [92, 93]. Itu Kerusakan terbesar dari perawatan hormonal dapat disebabkan pada usia
1-3 tahun [94]. Orchiopexy memiliki komplikasi komplikasi yang agak rendah (sekitar 1%)
[81-83]. Mereka bisa menjadi Diklasifikasikan sebagai berikut:
Intraoperatif (jarang):
- cedera saraf ilioinguinal,
- Kerusakan vas deferens. Pasca operasi awal:

16
- pembentukan hematoma,
- infeksi luka
Terlambat pasca operasi:
- atrofi testis,
- Retraksi testis (pendakian, UDT yang diperoleh),
- torsi pasca operasi (baik iatrogenik maupun spontan).
Komplikasi yang paling serius adalah atrofi testis yang mengakibatkan hilangnya testis.
Devaskularisasi dan iskemia iskemik biasanya disebabkan oleh skeletonisasi yang berlebihan
Tali spermatika dan penggunaan elektrokauter yang terlalu kuat. Analisis yang tersedia
Literatur mengungkapkan tingkat atrofi hingga 8% untuk teraba dan sampai 25% untuk tidak
teraba Testis [74, 89].

Komplikasi [8, 9]. Dalam kebanyakan kasus, ini adalah hasil perbaikan hernia inguinalis
yang tidak adekuat atau Prosesi paten vaginalis, pembedahan retroperitoneal yang tidak
mencukupi dan yang terpenting, Pembedahan yang tidak memadai dari serat cremasteric [89,
90]. Selama rutinitas orchiopexy Lampiran gubernaculum harus dilepaskan untuk
memungkinkan identifikasi testis.
Selama pembedahan berikutnya, setelah identifikasi saraf ilioinguinal, kremaster Serat dan
kantung hernia harus dipisahkan dengan hati-hati dari struktur tali pusat. Setelah kantung itu
Dibagi, seperti pada perbaikan hernia rutin, serat cremasteric harus dilepas, menurut pendapat
kami, Untuk mencegah pendakian testis pasca operasi [89, 90]. Reoperasi untuk kedua atrofi
dan pendakian tidak boleh dijadwalkan lebih awal dari 6 Bulan setelah operasi pertama [2].
Testis atrofi atau sisa-sisanya harus dilepas Dan diperiksa oleh ahli patologi untuk mencegah
pengembangan TGCT.

Biopsi testis
Biopsi UDT untuk deteksi CIS umumnya tidak dianjurkan di masa kanak-kanak. Biopsi testis
intraoperatif pada anak-anak masih kontroversial dan saat ini digunakan untuk penggunaan
Pasien dengan genitalia ambigu, kelainan kromosom atau sebagai bagian dari studi klinis [1-
3]. Sulit untuk memperkirakan rasio risk-to-benefit dari prosedur ini, terutama yang
dilakukan Pertimbangkan potensi risiko memburuknya fungsi testis yang sudah
dikompromikan. Namun demikian, laporan terbaru menunjukkan bahwa biopsi testis pada
anak laki-laki prasekolah dapat diprediksi Jumlah sperma masa depan dan mengidentifikasi

17
CIS preinvasif tanpa menyebabkan kerusakan . Menghasilkan antibodi antisperma atau
mikrolitiasis testis pada masa dewasa [95]. Saya telah disarankan bahwa biopsi testis pada
saat orchiopexy merupakan faktor risiko secara terang-terangan
TGCT di postpuberty [59]. Namun, tidak ada korelasi antara biopsi dan TGCT berikutnya
yang ditemukan pada Studi besar terhadap 830 anak laki-laki dengan UDT menjalani biopsi
rutin [96]. Di samping itu, Metode diagnostik alternatif seperti tes darah yang andal belum
ditemukan, dan
Analisis semen tidak bisa dilakukan pada anak laki-laki [11].

Pesan

1. Disarankan untuk menunggu turunnya testis secara spontan selama 6 bulan pertama
kehidupan.

2. Terapi hormonal, baik dalam adjuvant atau neo-adjuvant, bukanlah perawatan standar
Untuk kriptorkismus Pasien harus dievaluasi secara individual [3].

3. Bedah intervensi (orchiopexy) adalah pendekatan utama pada anak laki-laki dengan UDT
[1-4]. Saya arus dilakukan paling lambat 12-18 bulan atau setelah didiagnosis pada anak laki-
laki yang lebih tua. Setiap UDT harus dibawa ke skrotum sedini mungkin, terlepas dari
kandungan utamanya Dimensi dan posisi, menggunakan teknik bedah yang sesuai (lihat
"Perawatan bedah" bagian).

4. Anak laki-laki dengan testis unilateral yang tidak teraba harus menjalani pemeriksaan
diagnostik laparoskopi Dengan inguinal Eksplorasi atau prosedur FS dua tahap. Pada anak
laki-laki dengan bedah testis bilateral yang tidak teraba Pengobatan harus didahului dengan
tes hormonal (lihat bagian "Perawatan bedah"). Lebih lanjut Manajemen setelah orchiopexy
seperti pada poin 5 di bawah ini.

5. Anak laki-laki setelah orchiopexy membutuhkan evaluasi AS (pengukuran TV dan TAI)

diulang setiap 12 tahun bulan. TAI dapat menunjukkan metode pengobatan lebih lanjut: -
TAI 0-25% - tindak lanjut sampai 18 tahun, kemudian tes hormonal dan analisis semen, -
TAI 25-49% - tindak lanjut sampai 18 tahun, kemudian tes hormonal, analisis semen dan
testis biopsi, - TAI 50% - biopsi dari testis yang berkurang. Hasil evaluasi histopatologis
menunjukkan adanya disgenesis testis atau atrofi Menentukan untuk Anggrekektomi,
berapapun umur pasiennya.

18
6. Anak laki-laki dengan testis retraktil dan yang didapat biasanya memerlukan follow-up
yang dekat sampai pubertas. Namun, AS harus dilakukan setiap 12 bulan sekali. Dalam kasus
penurunan TV (TAI> 25%), Orchiopexy diperlukan Selanjutnya manajemen setelah
orchiopexy seperti pada poin 5 di atas.

Konflik kepentingan

Penulis menyatakan tidak ada benturan kepentingan16

References

1. Ritzen EM, Bergh A, Bjerknes R, et al. Nordic consensus on treatment of undescended

testes. Acta Paediatr2007; 96: 638-43.

2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr Kinderchirurgie,der Deutschen Gesellschaft fr

Urologie undderDeutschen Gesellschaft fr Kinderund Jugendmedizin,vertreten durch die

Arbeitsgemeinschaft fr pdiatrische

Endokrinologie. APE 2008; Hodenhochstand Maldeszensus testis. www.uni-

duesseldorf.de/AWMF/ll/006022.htm

3. Tekgl S, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Pediatric Urology.European Society for Paediatric

Urology, European Association of Urology. Guidelines on Paediatric Urology 2014.

www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/ Paediatric%20Urology.pdf

4. Kolon TF, Herndon CDA, Baker LA, et al. Evaluation and treatment of cryptorchidism:

American Urological Association (AUA) Guideline.

2014.https://www.auanet.org/education/guidelines/cryptorchidism.cfm

5. Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and

long-term consequences. Acta Paediatr 2007; 96: 611-6.

6. Ramareddy RS, Alladi A, Siddappa OS. Ectopic testis in children: experience with seven

cases. J Pediatr Surg 2013; 48: 538-41.

7. Ferro F, Lais A, Matarazzo E, Capozza N, Caione P. Retractile testis and gliding testis.

Two distinct clinical entities. Minerva Urol Nefrol 1996; 48: 145-9.

19
8. John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Cryptorchidism: a prospective study

of 7500 consecutive male births 1984-88. Arch Dis Child 1992; 67: 892-9.

9. Barthold JS, Gonzalez R. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent

and orchiopexy. J Urol 2003; 170: 2396-401.

10. Job JC, Toublanc JE, Chaussain JL, Gendrel D, Garnier P, Roger M. Endocrine and

immunological findings in cryptorchid infants. Horm Res 1988; 30: 167-72.

11. Hutson JM, Li R, Southwell BR, Petersen BL, Thorup J, Cortes D. Germ cell

development in the postnatal testis: the key to prevent malignancy in cryptorchidism? Front

Endocrinol (Lausanne) 2013; 3: 176.

12. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR.
Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44-9.

13. Ritzn EM. Undescended testes: a consensus on management. Eur J Endocrinol 2008;

159 Suppl. 1: S87-90.17

14. Thorup J, Cortes D. The incidence of maldecended testes in Denmark. Pediatr Surg Int

1990; 5: 2-5.

15. Kaplan GW. Nomenclature of cryptorchidism. Eur J Pediatr 1993; 152 Suppl. 2: S17-9.

16. Papparella A, Parmeggiani P, Cobellis G, et al. Laparoscopic management of non

palpable testes: a multicenter study of the Italian society of videosurgery in infancy. J Pediatr

Surg 2005; 40: 696-700.

17. Sowikowska-Hilczer J, Szarras-Czapnik M. Disorders of testicular organogenesis and

sex differentiation. In: Male reproductive system. Clinical and experimental studies. Piasecka

M (ed.). Pomeranian Medical University, Szczecin 2013; 397-416.

18. Abeyaratne MR, Aherne WA, Scott JES. The vanishing testis. Lancet 1969; 2: 822-4.

19. Sarto GE, Opitz JM. The XY gonadal agenesis syndrome. J Med Genet 1973; 10: 288-93.

20. Bobrow M, Gough MH. Bilateral absence of testes. Lancet 1970; 1: 366-70.

21. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an

increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod

20
2001; 16: 972-8.

22. Amann RP, Veeramachaneni DN. Cryptorchidism in common eutherian mammals.

Reproduction 2007; 133: 541-61.

23. Berta P, Hawkins JR, Sinclair AH, et al. Genetic evidence equating SRY and the testis-

determining factor. Nature 1990; 348: 448-50.

24. Rao PK, Burnett AL. Development of the male reproductive system. In: Clinical Urologic

Endocrinology. Principles for Mens Health. Kavoussi PK, Costabile RA, Salonia A (eds).

Springer-Verlag, London 2013; 11-24.

25. Hunter J. A description of the situation of the testis in the foetus, with its descent into the

scrotum. In: Observations on Certain Parts of the Animal Oeconomy. Hunter J (eds). 1786;

1-26. http://surgicat.rcseng.ac.uk/ media/pdfs/works-v4-p1-19.pdf

26. Josso N, di Clemente N, Gouedard L. Anti-Mullerian hormone and its receptors. Mol Cell

Endoc 2001; 179: 25-32.

27. Thonneau P, Bujan L, Multigner L, Mieusset R. Occupational heat exposure and male

fertility: a review. Hum Reprod 1998; 13: 2122-5.

28. Hutson JM. A biphasic model for the hormonal control of testicular descent. Lancet 1985;

2: 419-21.

29. Nef S, Parada LF. Hormones in male sexual development. Genes Dev 2000; 14: 3075-86.

30. Zimmermann S, Steding G, Emmen JM, et al. Targeted disruption of the Insl3 gene

causes bilateral cryptorchidism. Mol Endocrinol 1999; 13: 681-91.18

31. Foresta C, Zuccarello D, Garolla A, Ferlin A. Role of hormones, genes and environment

in human cryptorchidism. Endocrin Rev 2008; 29: 560-80.

32. Hutson JM, Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in

2004. J Pediatr Surg 2005; 40: 297-302.19

21