Case Besar Agnes
Case Besar Agnes
LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX
Pembimbing:
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
• Nama : Ny. EW
• Umur : 41 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : Menikah
• Alamat : Sendang, Kudus
• No. RM : 066xxx
PEMERIKSAAN
SUBJEKTIF
Diambil secara autoanamnesa
pada hari Jumat, 12 Mei 2017
pukul 13.50 WIB di Poliklinik
THT-KL Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus
KELUHAN UTAMA:
SULIT MENELAN
• Os datang dengan keluhan sulit menelan, sudah 4 hari
ini disertai nyeri menelan, batuk kering, dan suara
serak. Sebelumnya 2 bulan ini os mengeluh rasa
mengganjal dan adanya lendir di tenggorok, batuk
kering, dan sering berdehem.
• Os mengeluh setiap sendawa dirasakan ada cairan yang
naik sampai ke mulut hingga terasa pahit dibelakang
lidah.
• Os memiliki riwayat maag yang sering kambuh selama
kurang lebih 15 tahun, dan setiap kali kambuh os
minum obat yang dibeli sendiri.
• Tidak ada keluhan demam, sesak napas, keringat malam
hari, ataupun penurunan berat badan. Os menyangkal
adanya riwayat merokok ataupun minum minuman
beralkohol.
DARI PEMERIKSAAN
SUBJEKTIF, SEMUA
DIKELUHKAN DALAM
KECURIGAAN
LARYNGO-
PHARYNGEAL
REFLUX
(+)
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Keluhan serupa : diakui
• Gastritis : diakui
• Asma : disangkal
• Alergi : disangkal
• Hipertensi : disangkal
• Diabetes mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Gastritis : tidak jelas
Asma : disangkal
Alergi : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
OBJEKTIF
Status Presens
Orofaring
PENUNJANG
• Endoskopi : Laringoskopi direk
• Uji pH Esofagus 24 jam
• Laboratorium darah rutin
• X-Foto Thorax
• Pemeriksaan sputum BTA
RESUME
o Keluhan utama : Disfagia
o Riwayat penyakit sekarang
Episode akut (4 hari) : Disfagia, odinofagia, uncomfort
throat
Residivitas (2 bulan) : Hoarseness, clearing throat,
cough, globus sensation, heartburn, dan burp
Predisposition Factor : Riwayat gastritis 3 tahun
Eliminasi diagnosis banding : febris (-), batuk produktif
(-), loss weight (-), night hidrosis (-)
RESUME
o Riwayat penyakit dahulu
Keluhan serupa : (-)
Gastritis : (+)
o Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa : (-)
Gastritis : (±)
o Riwayat sosial ekonomi : kesan ekonomi cukup
o Reflux symptom index :
- 15, Kesan : kecurigaan laryngopharyngeal reflux (+)
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
o Status Presens : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam
batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : sedikit edema, granulasi dan
hiperemis
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
- Laringoskopi indirek
Mukosa laringofaring : hiperemis, sedikit edema,
dan granulasi di beberapa tempat
Epiglotis : hiperemis
DIAGNOSIS PASTI
BELUM ADA
PROGNOSIS
DUBIA
AD
BONAM
MEDIKA MENTOSA
1.Antibiotik profilaksis
2.Proton pump inhibitor
3.Antagonis H2 reseptor
4.Antiinflamasi
Non Medikamentosa : Edukasi
1. Jangan makan 3 jam sebelum tidur
2. Hindari makanan/minuman yang mengiritasi / meningkatkan
asam lambung seperti kafein, soda, makanan pedas, cokelat,
citrus
3. Tinggikan posisi kepala saat tidur 10-15 cm
4. Hindari konsumsi obat yang bisa menurunkan tonus sfingter
esofagus seperti antikolinergik, diazepam, teofilin, dan opiate
5. Operatif bila terjadi kerusakan ireversibel : Bedah Digestif :
Nissen Fundoplication
KOMPLIKASI