ULTRASONOGRAFI PADA PANKREATITIS AKUT: SEBUAH ESAI DALAM GAMBAR
Nama : Darius Revin Gozali
NIM : 1361050195 • Penyakit yang relatif sering terjadi dengan peningkatan potensi risiko Pankreatitis akut
• Dapat mewakili teknik pencitraan pertama yang digunakan dalam evaluasi
Ultrasound penyakit
• Biasanya dibuat berdasarkan peningkatan volume pankreas dan pada
Diagnosis perubahan struktur yang terdeteksi pada pemeriksaan ultrasound
• Yang paling sering terjadi adalah: nekrosis parenkim, superinfeksi, dan
keterlibatan vaskular Komplikasi Pankreatitis Akut • Penyakit inflamasi yang berpotensi menjadi berat yang tidak dapat diprediksi. • Perubahan histologis dapat interstisial
• Insidens pankreatitis akut tidak tergantung pada jenis kelamin atau ras dan sangat jarang terjadi pada anak-anak, meningkat pada kasus konsumsi alkohol dan penyakit dismetabolik
Etiologi pankreatitis akut
• bilier atau alkoholik pada lebih dari 70% kasus • Jarang, penyakit ini juga dapat disebabkan oleh prosedur endoskopi (endoskopi retrograd kolangiografi), trauma abdomen, pembedahan dengan biopsi pankreas atau tusukan perkutaneus • konsumsi obat atau selama kehamilan • trauma, infeksi, atau kongenital (anomaly duktus Wirsungi, fibrosis kistik, dan kista koledokus). Diagnosis pankreatitis akut • Secara klinis : sesuai dengan keparahan dan komplikasi seperti nyeri epigastrium yang berat dan menjalar ke punggung, berkeringat banyak, muntah, obstruksi usus, syok, demam, dan lain-lain • Secara biologis : pemeriksaan enzim pankreas di darah/urin, dan pemeriksaan petanda lainnya termasuk skor risiko seperti Ranson atau Apache II dan dengan cara teknik pencitraan • pemeriksaan ultrasound mewakili metode diagnostik pencitraan pertama yang digunakan pada pasien dengan suspek pankreatitis akut
Pemeriksaan ultrasound (US)
• Metode ini dapat digunakan secara luas dan digunakan berulang kali sesuai kebutuhan • Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi pankreas sekitar 75 – 93% kasus terlepas dari berat badan pasien atau distensi usus yang luas dikarenakan gas atau makanan • Kekurangan yang telah diketahui pada US adalah gambar yang tidak bisa di reproduksi kembali dan tergantung pada karakter operator • Pankreas normal memiliki bentuk seperti “tapal kuda” dan terletak di anterior ke kolumna vertebralis • Pankreas memiliki struktur homogen dan sedikit lebih ekogenik dibandingkan dengan parenkim hepar yang berdekatan • Pankreas dibatasi dan dipisahkan oleh lemak peripankreas yang memiliki gambaran sangat ekogenik • Pada bagian depan pankreas berhubungan dengan abdomen sedangkan bagian belakang berhubungan dengan vena splenikus, arteri mesenterika superior, dan pembuluh retroperitoneal besar (aorta, vena kava inferior) • Diameter anteroposterior pankreas tidak melebihi 20 – 22 mm. Duktus Wirsungi – struktur tubular dengan diameter kurang dari 2 mm – dapat terlihat pada bagian tengah organ (gambar 1) Dalam menggambarkan pankreas normal, hal berikut harus diperhatikan: 1. Tidak terdapat pengumpulan atau struktur cairan pada daerah ini 2. Tidak terdapat struktur nodus limfatikus dengan gambaran ultrasonik yang berbeda 3. Tidak terdapat (warna atau spektral) sinyal Doppler pada tingkat daerah pankreas 4. Terdapat variasi anatomis pada bentuk pankreas, ekogenisitas, dan ukuran yang tergantung pada berat badan pasien, status, dan usia
• Ketika melakukan pemeriksaan US, operator harus
mencoba memperoleh informasi mengenai: – Anatomi (dimensi, pola struktural parenkim, hubungan anatomi dengan organ lainnya) – Hemodinamik pada tingkat pembuluh utama yang membawa darah ke pankreas, hepar, kandung empedu dan pada tingkat pembuluh besar abdomen • Pertimbangan US adalah anatomi klinis dan harus berkolerasi dengan data yang diperoleh dari riwayat pasien. Protokol pemeriksaan pada pasien dengan pankreatitis akut a) Pemeriksaan daerah pankreas (dimensi, gambaran parenkim dan duktus Wirsungi, ekogenisitas terhadap struktur yang berdekatan) b) Pemeriksaan daerah retroperitoneal dan struktur mesenterika (anomali aliran darah, daerah pengumpul atau edema) c) Pemeriksaan daerah yang tersembuyi dan daerah lainnya dimana terdapat kumpulan enzim; studi mengenai kavitas besar yang dibatasi oleh membran serosa (peritoneum, pleura, perikardium); deskripsi kumpulannya dan evaluasi ukuran; d) Pemeriksaan pembuluh yang dapat terlibat pada penyakit (sistem vaskular portal, arteri gastroduodenal; e) Deskripsi parenkima abdomen dan organ berongga tubular yang dapat mempengaruhi atau terlibat pada pankreatitis akut (hepar, kandung empedu, duktus biliaris, lien, renal, dan traktus digestivus). • Diagnosis pankreatitis akut yaitu: peningkatan volume daerah pankreas, perubahan struktural pada parenkim dan penurunan signifikan pada echo • Peningkatan volume dapat dinilai secara kualitatif dengan mencatat pemindahan organ abdomen (terutama gaster dan kolon transversa) dan secara kuantitatif dengan mengukur diameter anteroposterior pada korpus pankreas • Diameter yang melebihi 24 mm • Tergantung pada jumlah hipertrofi, penonjolan pada dinding abdomen anterior dapat dicatat • Struktur parenkim dapat homogen atau non homogen • Parenkim non homogen berkorelasi dengan daerah edema dan nekrosis, yang mana dapat menjadi konfluen • Pada edema awal, echo pankreas adalah normal. Pada edema yang masif, dapat ditemukan tanda hipoekogenisitas pada daerah pankreas (Gambar 3). • Diagnosis komplikasi pada pankreatitis akut adalah: identifikasi kumpulan peripankreas, daerah nekrosis, daerah superinfeksi, identifikasi trombosis dan pseudoanurisma pada fase akut dan pseudokista serta sindrom hipertensi portal pada beberapa segmen di fase lanjut. • Adanya pengumpulan pada pankreatitis akut dapat dilihat sebagai hipoekogenik atau daerah transonik. Pembatasannya dapat tidak jelas atau iregular – pada kasus pengumpulan yang baru terjadi – atau jelas memiliki pengumpulan lama. Kondisi ini dapat terletak di peripankreas – diantara pankreas dan gaster (Gambar 4) – atau distal – pada daerah yang tersembuyi di peritoneal (omentum bursa, dibelakang gaster) (Gambar 5) atau pada kavitas peritoneal besar (diantara lengkung usus dana tau pada daerah Douglas – cul-de-sac) (Gambar 6). • Berhubungan dengan asites enzim, sering terdapat akumulasi pada sinus pleuro-kostal kanan atau kiri (Gambar 7) • Pengumpulan juga dapat diidentifikasi pada daerah lemak seperti mesenterika yang sama dengan lemak yang terletak di ruang retroperitoneal sepanjang kolon, pada sulkus parieto-kolik (Gambar 8) Aspek berikut harus dipertimbangkan: • Pengumpulan yang baru terjadi memiliki gambaran hipoekogenik yang sesuai dengan edema pada tingkat tinggi, sehingga berpotensi resorpsi. Adanya echo pada bentuk membran pada pengumpulan ini dapat mengarah pada tanda perdarahan (mungkin dapat berhubungan dengan progresi secara cepat pada sindrom anemik) atau fibrinosa (Gambar 9). Tusukan aspirasi selanjutnya diperlukan untuk membedakan diantara 2 gambaran dengan pilihan terapeutik yang berbeda; • Pengumpulan yang sudah lama terjadi dapat memiliki gambaran transonik dan seringkali berbatas jelas. Resorpsinya lambat, lebih dari beberapa minggu atau bulan, dan ditandai dengan kecenderungan kelompok pseudotumoral. • Adanya udara dengan pengumpulan dapat mengarah ke infeksi dengan kuman anaerob. Pada pasien febris yang tidak respon terhadap terapi, pola ultrasound membutuhkan tusukan jarum dengan aspirasi cairan dan penumbuhan pada media kultur; • Tahap awal penyakit dapat dijumpai daerah edema dengan gambaran positif palsu pengumpulan atau bahkan pengumpulan yang reversibel dalam beberapa jam atau hari. Area nekrosis. Tidak memungkinkan untuk • Nekrosis merupakan kondisi yang pasti mendeteksi kejadian saat nekrosis terjadi saat gambaran US adalah sama untuk melalui US karena metodenya tidak lebih dari tujuh hari dan jika perubahan diperuntukkan untuk evaluasi penyakit structural meningkat. mikrosirkulasi. Namun, nekrosis parenkim • Nekrosis yang terbentuk akan timbul dapat dicurigai ketika terdapat sekitar 4-6 minggu dalam bentuk hipoekogenisitas pada daerah pankreas pseudokista – yang terjadi pada 2-7% yang berhubungan dengan deformasi dari seluruh pankreatitis akut. kapsul (Gambar 10). Pseudokista pankreas menggambarkan ruang yang menggantikan struktur dengan ketebalan dinding 2 mm (Gambar 11).. • Daerah superinfeksi tidak dapat secara langsung diidentifikasi karena tidak memiliki gambaran yang khas • Perubahan yang mengarah pada hal tersebut hanya adanya udara dengan pengumpulan – yang mana sangat jarang terdeteksi • Kecurigaan terhadap pengumpulan yang terinfeksi harus didapatkan secara klinis, berhubungan dengan adanya sindrom sepsis yang tidak respon terhadap terapi • Dalam kasus tersebut dapat dipertimbangkan bahwa infeksinya sesuai dengan pengumpulan dengan batasan yang tidak pasti dan sangat non homogen • Elemen lain yang menjadi tanda bahaya digambarkan dengan adanya perubahan pada ultrasonografi • Untuk membuat diagnosis yang jelas dibutuhkan tindakan tusukan aspirasi dengan penumbuhan pada media kultur (Gambar 12). • Komplikasi vaskular. Keadaan ini dapat memperburuk evolusi pankreatitis akut. Pseudoanurisma pada arteri gastroduodenal ditandai dengan daerah hipoekogenik atau transonik pada kaput pankreas; berbatas secara jelas, memiliki sifat berdenyut, didalam sejumlah besar darah terlihat seperti berputar dan memiliki sinyal warna Doppler yang kuat. Gambaran ini mirip dengan pseudokista pankreas dengan ukuran lebih kecil (Gambar 13,14). • Eksplorasi spektral memperlihatkan sifat arteri dalam aliran darah pada tingkat ini. • Trombosis portal dan splenik terjadi pada 10- 15% kasus berat pada pankreatitis akut • Kaliber pembuluh darah meningkat pada tingkat vena portal, terdapat gambaran echo pada lumen (echo yag ringan mengarah pada trombosis baru, echo dengan intens yang kuat mengarah pada trombosis lama), tetapi tidak ada sinyal Doppler pada tingkat ini.
• Metode ini terutama sangat penting pada pasien
dengan transplantasi pankreas, di mana trombosis vena dapat didentifikasi lebih awal dan dengan demikian pengobatan dapat dilakukan dengan cepat dan disesuaikan dengan kasus spesifik • Indeks pembuluh darah arteri meningkat dengan cepat dalam kasus penolakan pankreas.
• Fistula pasca trauma dan pengumpulan
dapat dideteksi pasca operasi setelah prosedur perkutan di duktus Wirsungi atau pada pasien dengan fraktur duktus pasca trauma. • Pada trombosis vena splenikus, diagnosis dibuat secara tidak langsung dan berdasarkan pada terdeteksinya splenomegali dengan tanda progresif (diameter bipolar lebih dari 120 mm) dan pada eksaserbasi warna sinyal pada arteri dan vena, lien dan pada tingkat hilus (sesuai dengan proses kongesti) • Ekplorasi Doppler berguna untuk mendeteksi trombosis dan mengidentifikasi kejadian ketika sirkulasi menjadi portal lagi baik spontan ataupun di bawah pengobatan antikoagulan • Hal ini terjadi dalam bentuk struktur multi kanal dengan gambaran spongiform pada hilus hepar (Gambar 15) • Metode ini bertujuan untuk memisahkan kasus-kasus berat dari kasus yang sedang atau ringan • Pemeriksaan US tidak dapat menggantikan • Gambarannya dapat diinterpretasikan hanya metode pemeriksaan yang lebih efisien seperti jika berhubungan dengan gambaran klinis dan CT atau MRI, khususnya pada kasus pasien data biokimia dengan nekrosis parenkim atau abses pada • Klinisi harus dapat melakukan metode kavitas abdomen yang harus dideteksi atau pemeriksaan ini pada ruang emergensi dan ketika pasien menderita meteorismus tinggi, unit perawatan intensif dimana kualitas gambar US yang baik tidak dapat • Gambaran klinis harus dapat mengarahkan diperoleh langkah selanjutnya yang harus dikerjakan; jika • Namun, metode ini juga memiliki kelebihan yang komplikasi terjadi – nyeri berat, syok, paresis penting: memiliki sifat portable (dapat dilakukan usus berkepanjangan, sepsis – CT-scan harus disamping tempat tidur pasien), memiliki digunakan aksesibilitas yang mudah (peralatan yang murah, • Metode ini merupakan pemeriksaan anatomis tidak invasif, dan dapat diulang), merupakan yang mana dapat dilakukan pada interval karakter dinamis dalam “waktu sebenarnya”. waktu yang pendek (3 hari) sehingga mewakili cara yang rasional dan meyakinkan untuk memantau penyakit ini. • Ketika dilakukan oleh spesialis yang terlatih, pemeriksaan US dapat membantu diagnosis pankreatitis akut, klasifikasinya dalam kelompok risiko dan deteksi komplikasi • Pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan CT, namun karena pemeriksaan ini tidak invasif dan sangat mudah didapatkan, pemeriksaan ini dapat mewakili metode yang berguna dalam mengevaluasi evolusi penyakit dalam interval waktu yang pendek THANK YOU