Journal Reading

ULTRASONOGRAFI
PADA PANKREATITIS
AKUT: SEBUAH ESAI
DALAM GAMBAR

Nama : Darius Revin Gozali

NIM : 1361050195
 Abstrak

• Penyakit yang relatif sering terjadi dengan peningkatan potensi risiko

Pankreatitis
akut

• Dapat mewakili teknik pencitraan pertama yang digunakan dalam evaluasi

Ultrasound
penyakit

• Biasanya dibuat berdasarkan peningkatan volume pankreas dan pada

Diagnosis
perubahan struktur yang terdeteksi pada pemeriksaan ultrasound

• Yang paling sering terjadi adalah: nekrosis parenkim, superinfeksi, dan

keterlibatan vaskular
Komplikasi
 Pendahuluan

Pankreatitis Akut
• Penyakit inflamasi yang berpotensi menjadi berat
yang tidak dapat diprediksi.
• Perubahan histologis dapat interstisial

• Insidens pankreatitis akut tidak tergantung pada jenis kelamin atau ras dan sangat jarang
terjadi pada anak-anak, meningkat pada kasus konsumsi alkohol dan penyakit dismetabolik

Etiologi pankreatitis akut

• bilier atau alkoholik pada lebih dari 70% kasus
• Jarang, penyakit ini juga dapat disebabkan oleh prosedur endoskopi (endoskopi retrograd
kolangiografi), trauma abdomen, pembedahan dengan biopsi pankreas atau tusukan
perkutaneus
• konsumsi obat atau selama kehamilan
• trauma, infeksi, atau kongenital (anomaly duktus Wirsungi, fibrosis kistik, dan kista
koledokus).
Diagnosis pankreatitis akut
• Secara klinis : sesuai dengan keparahan dan komplikasi seperti nyeri epigastrium yang
berat dan menjalar ke punggung, berkeringat banyak, muntah, obstruksi usus, syok,
demam, dan lain-lain
• Secara biologis : pemeriksaan enzim pankreas di darah/urin, dan pemeriksaan petanda
lainnya termasuk skor risiko seperti Ranson atau Apache II dan dengan cara teknik
pencitraan
• pemeriksaan ultrasound mewakili metode diagnostik pencitraan pertama yang
digunakan pada pasien dengan suspek pankreatitis akut

Pemeriksaan ultrasound (US)

• Metode ini dapat digunakan secara luas dan digunakan berulang kali sesuai kebutuhan
• Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi pankreas sekitar 75 – 93% kasus terlepas
dari berat badan pasien atau distensi usus yang luas dikarenakan gas atau makanan
• Kekurangan yang telah diketahui pada US adalah gambar yang tidak bisa di reproduksi
kembali dan tergantung pada karakter operator
• Pankreas normal memiliki bentuk seperti
“tapal kuda” dan terletak di anterior ke
kolumna vertebralis
• Pankreas memiliki struktur homogen dan
sedikit lebih ekogenik dibandingkan dengan
parenkim hepar yang berdekatan
• Pankreas dibatasi dan dipisahkan oleh
lemak peripankreas yang memiliki
gambaran sangat ekogenik
• Pada bagian depan pankreas berhubungan
dengan abdomen sedangkan bagian
belakang berhubungan dengan vena
splenikus, arteri mesenterika superior, dan
pembuluh retroperitoneal besar (aorta,
vena kava inferior)
• Diameter anteroposterior pankreas tidak
melebihi 20 – 22 mm. Duktus Wirsungi –
struktur tubular dengan diameter kurang
dari 2 mm – dapat terlihat pada bagian
tengah organ (gambar 1)
Dalam menggambarkan pankreas normal, hal berikut
harus diperhatikan:
1. Tidak terdapat pengumpulan atau struktur cairan
pada daerah ini
2. Tidak terdapat struktur nodus limfatikus dengan
gambaran ultrasonik yang berbeda
3. Tidak terdapat (warna atau spektral) sinyal Doppler
pada tingkat daerah pankreas
4. Terdapat variasi anatomis pada bentuk pankreas,
ekogenisitas, dan ukuran yang tergantung pada
berat badan pasien, status, dan usia

• Ketika melakukan pemeriksaan US, operator harus

mencoba memperoleh informasi mengenai:
– Anatomi (dimensi, pola struktural parenkim,
hubungan anatomi dengan organ lainnya)
– Hemodinamik pada tingkat pembuluh utama yang
membawa darah ke pankreas, hepar, kandung
empedu dan pada tingkat pembuluh besar
abdomen
• Pertimbangan US adalah anatomi klinis dan harus
berkolerasi dengan data yang diperoleh dari riwayat
pasien.
 Protokol pemeriksaan pada pasien dengan
pankreatitis akut
a) Pemeriksaan daerah pankreas (dimensi, gambaran parenkim dan duktus
Wirsungi, ekogenisitas terhadap struktur yang berdekatan)
b) Pemeriksaan daerah retroperitoneal dan struktur mesenterika (anomali
aliran darah, daerah pengumpul atau edema)
c) Pemeriksaan daerah yang tersembuyi dan daerah lainnya dimana
terdapat kumpulan enzim; studi mengenai kavitas besar yang dibatasi
oleh membran serosa (peritoneum, pleura, perikardium); deskripsi
kumpulannya dan evaluasi ukuran;
d) Pemeriksaan pembuluh yang dapat terlibat pada penyakit (sistem
vaskular portal, arteri gastroduodenal;
e) Deskripsi parenkima abdomen dan organ berongga tubular yang dapat
mempengaruhi atau terlibat pada pankreatitis akut (hepar, kandung
empedu, duktus biliaris, lien, renal, dan traktus digestivus).
• Diagnosis pankreatitis akut yaitu:
peningkatan volume daerah pankreas,
perubahan struktural pada parenkim
dan penurunan signifikan pada echo
• Peningkatan volume dapat dinilai
secara kualitatif dengan mencatat
pemindahan organ abdomen
(terutama gaster dan kolon transversa)
dan secara kuantitatif dengan
mengukur diameter anteroposterior
pada korpus pankreas
• Diameter yang melebihi 24 mm
• Tergantung pada jumlah hipertrofi,
penonjolan pada dinding abdomen
anterior dapat dicatat
• Struktur parenkim dapat homogen
atau non homogen
• Parenkim non homogen berkorelasi
dengan daerah edema dan nekrosis,
yang mana dapat menjadi konfluen
• Pada edema awal, echo pankreas
adalah normal. Pada edema yang
masif, dapat ditemukan tanda
hipoekogenisitas pada daerah
pankreas (Gambar 3).
• Diagnosis komplikasi pada pankreatitis akut adalah:
identifikasi kumpulan peripankreas, daerah nekrosis,
daerah superinfeksi, identifikasi trombosis dan
pseudoanurisma pada fase akut dan pseudokista serta
sindrom hipertensi portal pada beberapa segmen di fase
lanjut.
• Adanya pengumpulan pada pankreatitis akut dapat dilihat
sebagai hipoekogenik atau daerah transonik.
Pembatasannya dapat tidak jelas atau iregular – pada
kasus pengumpulan yang baru terjadi – atau jelas memiliki
pengumpulan lama. Kondisi ini dapat terletak di
peripankreas – diantara pankreas dan gaster (Gambar 4) –
atau distal – pada daerah yang tersembuyi di peritoneal
(omentum bursa, dibelakang gaster) (Gambar 5) atau pada
kavitas peritoneal besar (diantara lengkung usus dana tau
pada daerah Douglas – cul-de-sac) (Gambar 6).
• Berhubungan dengan asites enzim, sering
terdapat akumulasi pada sinus pleuro-
kostal kanan atau kiri (Gambar 7)
• Pengumpulan juga dapat diidentifikasi
pada daerah lemak seperti mesenterika
yang sama dengan lemak yang terletak di
ruang retroperitoneal sepanjang kolon,
pada sulkus parieto-kolik (Gambar 8)
Aspek berikut harus dipertimbangkan:
• Pengumpulan yang baru terjadi memiliki gambaran
hipoekogenik yang sesuai dengan edema pada tingkat
tinggi, sehingga berpotensi resorpsi. Adanya echo pada
bentuk membran pada pengumpulan ini dapat mengarah
pada tanda perdarahan (mungkin dapat berhubungan
dengan progresi secara cepat pada sindrom anemik) atau
fibrinosa (Gambar 9). Tusukan aspirasi selanjutnya
diperlukan untuk membedakan diantara 2 gambaran
dengan pilihan terapeutik yang berbeda;
• Pengumpulan yang sudah lama terjadi dapat memiliki
gambaran transonik dan seringkali berbatas jelas.
Resorpsinya lambat, lebih dari beberapa minggu atau
bulan, dan ditandai dengan kecenderungan kelompok
pseudotumoral.
• Adanya udara dengan pengumpulan dapat mengarah ke
infeksi dengan kuman anaerob. Pada pasien febris yang
tidak respon terhadap terapi, pola ultrasound
membutuhkan tusukan jarum dengan aspirasi cairan dan
penumbuhan pada media kultur;
• Tahap awal penyakit dapat dijumpai daerah edema
dengan gambaran positif palsu pengumpulan atau bahkan
pengumpulan yang reversibel dalam beberapa jam atau
hari.
 • Nekrosis merupakan kondisi yang pasti
Area nekrosis. Tidak memungkinkan untuk
mendeteksi kejadian saat nekrosis terjadi saat gambaran US adalah sama untuk
melalui US karena metodenya tidak lebih dari tujuh hari dan jika perubahan
diperuntukkan untuk evaluasi penyakit structural meningkat.
• Nekrosis yang terbentuk akan timbul
mikrosirkulasi. Namun, nekrosis parenkim
dapat dicurigai ketika terdapat sekitar 4-6 minggu dalam bentuk
hipoekogenisitas pada daerah pankreas pseudokista – yang terjadi pada 2-7%
yang berhubungan dengan deformasi dari seluruh pankreatitis akut.
kapsul (Gambar 10). Pseudokista pankreas menggambarkan
ruang yang menggantikan struktur
dengan ketebalan dinding 2 mm
(Gambar 11)..
• Daerah superinfeksi tidak dapat secara
langsung diidentifikasi karena tidak memiliki
gambaran yang khas
• Perubahan yang mengarah pada hal tersebut
hanya adanya udara dengan pengumpulan –
yang mana sangat jarang terdeteksi
• Kecurigaan terhadap pengumpulan yang
terinfeksi harus didapatkan secara klinis,
berhubungan dengan adanya sindrom sepsis
yang tidak respon terhadap terapi
• Dalam kasus tersebut dapat dipertimbangkan
bahwa infeksinya sesuai dengan
pengumpulan dengan batasan yang tidak
pasti dan sangat non homogen
• Elemen lain yang menjadi tanda bahaya
digambarkan dengan adanya perubahan pada
ultrasonografi
• Untuk membuat diagnosis yang jelas
dibutuhkan tindakan tusukan aspirasi dengan
penumbuhan pada media kultur (Gambar 12).
• Komplikasi vaskular. Keadaan ini dapat
memperburuk evolusi pankreatitis
akut. Pseudoanurisma pada arteri
gastroduodenal ditandai dengan
daerah hipoekogenik atau transonik
pada kaput pankreas; berbatas secara
jelas, memiliki sifat berdenyut, didalam
sejumlah besar darah terlihat seperti
berputar dan memiliki sinyal warna
Doppler yang kuat. Gambaran ini mirip
dengan pseudokista pankreas dengan
ukuran lebih kecil (Gambar 13,14).
• Eksplorasi spektral memperlihatkan
sifat arteri dalam aliran darah pada
tingkat ini.
• Trombosis portal dan splenik terjadi pada 10-
15% kasus berat pada pankreatitis akut
• Kaliber pembuluh darah meningkat pada tingkat
vena portal, terdapat gambaran echo pada
lumen (echo yag ringan mengarah pada
trombosis baru, echo dengan intens yang kuat
mengarah pada trombosis lama), tetapi tidak ada
sinyal Doppler pada tingkat ini.

• Metode ini terutama sangat penting pada pasien

dengan transplantasi pankreas, di mana trombosis
vena dapat didentifikasi lebih awal dan dengan
demikian pengobatan dapat dilakukan dengan cepat
dan disesuaikan dengan kasus spesifik
• Indeks pembuluh darah arteri meningkat dengan
cepat dalam kasus penolakan pankreas.

• Fistula pasca trauma dan pengumpulan

dapat dideteksi pasca operasi setelah
prosedur perkutan di duktus Wirsungi atau
pada pasien dengan fraktur duktus pasca
trauma.
• Pada trombosis vena splenikus, diagnosis
dibuat secara tidak langsung dan
berdasarkan pada terdeteksinya
splenomegali dengan tanda progresif
(diameter bipolar lebih dari 120 mm) dan
pada eksaserbasi warna sinyal pada arteri
dan vena, lien dan pada tingkat hilus (sesuai
dengan proses kongesti)
• Ekplorasi Doppler berguna untuk
mendeteksi trombosis dan mengidentifikasi
kejadian ketika sirkulasi menjadi portal lagi
baik spontan ataupun di bawah pengobatan
antikoagulan
• Hal ini terjadi dalam bentuk struktur multi
kanal dengan gambaran spongiform pada
hilus hepar (Gambar 15)
 PERAN PEMERIKSAAN US DALAM DIAGNOSIS DAN EVALUASI
PANKREATITIS AKUT. HUBUNGAN DENGAN METODE DIAGNOSTIK
LAINNYA
• Pemeriksaan US tidak dapat menggantikan
metode pemeriksaan yang lebih efisien seperti
CT atau MRI, khususnya pada kasus pasien
dengan nekrosis parenkim atau abses pada
kavitas abdomen yang harus dideteksi atau
ketika pasien menderita meteorismus tinggi,
dimana kualitas gambar US yang baik tidak dapat
diperoleh
• Namun, metode ini juga memiliki kelebihan yang
penting: memiliki sifat portable (dapat dilakukan
disamping tempat tidur pasien), memiliki
aksesibilitas yang mudah (peralatan yang murah,
tidak invasif, dan dapat diulang), merupakan
karakter dinamis dalam “waktu sebenarnya”.
• Metode ini bertujuan untuk memisahkan
kasus-kasus berat dari kasus yang sedang atau
ringan
• Gambarannya dapat diinterpretasikan hanya
jika berhubungan dengan gambaran klinis dan
data biokimia
• Klinisi harus dapat melakukan metode
pemeriksaan ini pada ruang emergensi dan
unit perawatan intensif
• Gambaran klinis harus dapat mengarahkan
langkah selanjutnya yang harus dikerjakan; jika
komplikasi terjadi – nyeri berat, syok, paresis
usus berkepanjangan, sepsis – CT-scan harus
digunakan
• Metode ini merupakan pemeriksaan anatomis
yang mana dapat dilakukan pada interval
waktu yang pendek (3 hari) sehingga mewakili
cara yang rasional dan meyakinkan untuk
memantau penyakit ini.
 Konklusi

• Ketika dilakukan oleh spesialis yang terlatih, pemeriksaan US dapat membantu

diagnosis pankreatitis akut, klasifikasinya dalam kelompok risiko dan deteksi
komplikasi
• Pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan CT, namun karena pemeriksaan ini tidak
invasif dan sangat mudah didapatkan, pemeriksaan ini dapat mewakili metode yang
berguna dalam mengevaluasi evolusi penyakit dalam interval waktu yang pendek
THANK YOU