IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. P

Umur Pasien : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Soge Enggan RT 15/RW 04,
Desa Talok
Pekerjaan : Sekarang menganggur, sebelumnya
bekerja sebagai kuli serabutan
Agama : Islam
Kewarganegaraan: Indonesia
Pendidikan : SD
• Keluhan Utama : Batuk sejak 1 tahun yang lalu

• Keluhan Tambahan : Penurunan nafsu makan

disertai dengan penurunan berat badan dan
sulit tidur.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk , dahak
kental kuning Pasien datang ke
kehijauan, sesak, Puskesmas Kresek
nafsu makan , Batuk terus menerus,
tidak berobat ke memberat malam hari Batuk terus
dokter, minum dan jika terpapar udara menerus, lemas,
obat warung tapi dingin, nafsu makan , tidak bisa tidur
batuk tidak BB , lemas, sesak malam hari karena
berkurang semakin sering batuk dan sesak,
tidak nafsu makan,
BB 
1 tahun
yang lalu
4 minggu yang lalu 14 November 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat kelainan di sekitar mulut : disangkal
• Riwayat batuk lama/batuk pilek : disangkal
• Riwayat demam : diakui
• Riwayat penyakit kulit : disangkal
• Riwayat penyakit paru : diakui
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung bawaan : disangkal
• Riwayat kejang : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat pencernaan/maag : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat TB paru : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
• Riwayat penyakit kulit : disangkal
• Riwayat penyakit paru lainnya : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat kencing manis : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung bawaan : disangkal
• Riwayat kejang : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
 Riwayat Kebiasaan
• Pola makan : 3x sehari dengan selingan buah
pepaya, sejak sakit nafsu makan  sehingga
tidak bisa menghabiskan makanannya.
• Pola tidur : tidur teratur, tidur pukul 22.00,
bangun pukul 06.00. sejak sakit sulit tidur
karena batuk.
• Olahraga : pasien berolahraga senam dan
berjalan kaki di sekitar rumah setiap pagi,
namun semenjak sakit ia jarang berolahraga.
 Pemeriksaan Fisik

Data Antropometri Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Berat badan : 48 kg Kesadaran : (GCS) 15
Tinggi badan : 158 cm Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 98x/menit,
IMT : 19,23 Frekuensi napas : 21x/menit, reguler
Kesan : normoweight Suhu tubuh : 36,4o C
 Status Internis
• Thoraks
- Paru
» Inspeksi : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetrik, retraksi intracostal minimal (-)
» Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
» Perkusi : sonor pada kedua hemitoraks
» Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki minimal
pada kedua lapang paru atas
• Kesimpulan : Rhonki basah (minimal) pada kedua lapang paru
atas
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Sputum BTA : (+++)
• Diagnosis Utama : TB Paru Kasus Baru

• Diagnosis Tambahan : -
 Terapi (dari Puskesmas)
• Terapi Farmakologis :
1. Ambroxol 1 x 30 mg
2. OAT 1 x sehari yang berisi:
– Isoniazid 75mg
– Pirazinamid 400mg
– Rifampisin 150mg
– Ethambutol 275mg
• Ketepatan berobat : Pasien sudah minum obat sesuai dengan dosis
yang diberikan, yaitu 1 kali 3 tablet sehari.
• Non- farmakologis :
– Etika batuk
– Menjaga agar sirkulasi udara dalam rumah baik
– Menjaga agar rumah terpapar oleh sinar matahari
Genogram Tn. P
Denah Lokasi Rumah Tn.P
Foto
Denah Rumah
Mandala of Health
• APGAR score Tn.P : 8  fungsi keluarga baik
• Patologis (SCREEM)
- Social : Pasien sering berinteraksi dengan tetangga.
- Culture : Pasien merasa nyaman dengan budaya dan
sopan santun di lingkungannya.
- Religious : Pasien taat beribadah, melaksanakan sholat
dengan keluarganya.
- Economic : Status ekonomi keluarga terbatas, hanya
cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
- Education : Pendidikan terakhir pasien tamat SD.
- Medical : Pasien tidak memilliki jaminan BPJS.
1. Tahap awal perkawinan

2. Tahap keluarga dengan bayi

3. Tahap keluarga dengan anak usia pra sekolah

4. Tahap keluarga dengan anak usia sekolah

5. Tahap keluarga dengan usia anak remaja

6. Tahap keluarga dengan anak-anak

meninggalkan keluarga
7. Tahap keluarga usia menengah

8. Tahap keluarga jompo