Keluhan utama

• Sesak yang semakin memberat sejak 4 hari

SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 4 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin
memberat. Sesak dirasakan terus menerus, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, pasien mengatakan lebih nyaman pada posisi miring kekiri.
Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan makanan. Sesak sudah
dirasakan sejak 10 hari SMRS. Pasien juga merasakan nyeri dada
pada dada kiri dan dirasakan semakin berat saat batuk serta
kondisi semakin melemah.
• 1 bulan SMRS Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk berdahak
bewarna putih kental, batuk pernah 1 kali disertai bercak darah.
Demam (+), demam dirasakan naik turun. Keringat malam (-),
penurunan BB (+) kurang dari 5 kg darlam 1 bulan. Mual (-),muntah (-).
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun (+), trauma (-
).
• Karena keluhan tersebut, pasien dibawa ke RS
Regita Medika Inhil, dan dirujuk ke RSUD AA.
• Di RSUD AA dilakukan tindakan pemasangan
selang pada dada sebelah kiri pasien dan
keluar cairan bewarna kuning keruh.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat minum OAT (+) ssaat ini minum OAT 1 x 3 tablet
sejak 5 haari yll
• Riwayat asma (-)
• Alergi (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi disangkal

• Riwayat DM disangkal
• Asma (-)
• Alergi (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien seorang petani padi
• Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, 1 ½ bungkus (18
batang) sehari  IB : 720 (berat)
• Riwayat meminum alkohol (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : CM non kooperatif
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 100 kali/menit
• Pernapasan : 32 kali/menit
• SpO2 : 94%
• Suhu : 38,4 oC
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan : 50 kg
• IMT : 19,53 m2/kg (normoweight)
Kepala dan Leher
- Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : cairan (-)
- Telinga : cairan (-)
- Mulut : mukosa mulut kering (-), sianosis (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
Pemeriksaan Toraks
Paru
- Inspeksi :
Statis : normochest, venektasi (-), scar (-)
Dinamis : gerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris, retraksi sela iga (+)
- Palpasi : VF kiri melemah
- Perkusi :
hipersonor lapangan paru kiri
sonor pada lapangan paru kanan
- Auskultasi : suara napas vesikular (+/↓), wheezing (-/-),
ronkhi (+/+)
Pemeriksaan Toraks
Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus kordis
- Palpasi : sulit dinilai
- Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
- Auskultasi: S1 dan S2 normal, reguler, murmur (-)
gellop (-)
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : perut tampak cekung, skar (-), venektasi
(-),
- Auskultasi: bising usus (+)
- Palpasi : supel, nyeri tekan regio epigastrium (-),
hepatosplenomegali (-),
- Perkusi : timpani pada semua abdomen
Pemeriksaan Ekstremitas
- Atas : sianosis (-), clubbing finger (-), CRT <2 detik
- Bawah : sianosis (-), clubbing finger (-), CRT <2 detik
 • Identitas sesuai
• Foto posisi AP
Foto Toraks• Marker R
• Kekerasan cukup
• Foto simetris
• Trakea dan jantung terdorong ke kanan
• Tulang baik dan jaringan lunak < 2 cm
• Sudut kostofrenikus dekstra lancip, sinistra sulit dinilai
• Cor: CTR sulit dinilai
- Pulmo:
- tampak infiltrat pada paru kiri dan kanan atas.
- Tampak gambaran hiperlusen avaskuler di hemitoraks sinistra
- tampak pleura line pada hemitoraks sinistra
- Tampak gambarn air fluid level di hemitoraks kiri
- Kesan :
- - hidropnemotorak sinistra
- Tb paru
 Diagnosis
• Hidropneumotorak sinistra ec TB
• Tb paru bta (?) kasus baru dalam pengobatan OaT
kategori 1 fase intensif
 Tata laksana
Non farmakologi :
- Tirah baring
- Pasang WSD
Farmakologi :
• Oksigen nasal canule 4 L/menit
• IVFD NaCl 500 cc/12 jam
• Ranitidin Injeksi 2x 50 mg iv
• Ambroxol syr 3 x 2 cth
• OAT 4 FDC kategori 1. 1x3 tab P.O
 Usulan pemeriksaan
- Cek darah rutin dan elektrolit
- Foto toraks post pemasangan WSD
- BTA sputum SPS
- Sitologi dan analisa cairan pleura