LAPORAN PERINATOLOGI

DOKTER MUDA:
 Martina Rizki Prihartini G
 Elina Indraswari
IDENTITAS
Nama : By. Ny. NA
Umur/tgl lahir : 0 hari (24 – 01 – 2018)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Otak Desa kelurahan pejeruk, Ampenan, Mataram
Suku : Sasak
Agama : Islam
No RM : 601314
Waktu Pemeriksaan : 25-01-2018
SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Bayi rujukan RS Bhayangkara dengan distres napas, lahir SC
pukul 08.30 WITA (24/01/18) dengan indikasi Impending
eklampsia + penurunan kesadaran
 Perkiraan usia kehamilan 33-34 minggu
 BBL 2100 gram, PB 40 cm, LKA 30 cm
 Bayi lahir langsung menangis dengan APPGAR SCORE 5-7
 Menangis (+), desaturasi (-), sianosis (-), instabilitas suhu
(-), retraksi (+)
 06.00 (24/01/18) 07.40 (24/01/18) 08.45 (24/01/18) 10.30 (24/01/18)
RS Bhayankara RS Bhayankara RS Bhayankara RSUP NTB
S/ Pasien mengeluhkan nyeri
kepala sejak malam hari,
kemudian paginya sekitar
pukul 06.00 pasien S/ Kesadaran pasien masih
mengalami kejang dan tidak menurun
S/ Kondisi bayi: menangis (+),
sadarkan diri kemudia dibawa S/Bayi Lahir pukul 08.30, A-S
merintih (+), retraksi (+),
oleh keluarga ke Puskesmas O/ KU: Lemah 5-7, BBL: 2100 gram,
sianosis (-), instab suhu (-)
ampenan dan segera di rujuk Kesadaran: E2V3M3 menangis (+), sesak (+),
ke RS Bhayangkara HR: 84x/m TD:140/90, desaturasi (-), sianosis (-)
O/
O/ RR 24x/m, T: 36,6C
KU: sedang
KU: Lemah DJJ(+) 166 tidak teratur O/
HR: 140x/m RR 65x/m,
Kesadaran: E4V3M5 KU: sedang
T: 36,2C
HR: 84x/m TD:140/90, Lab: HR: 120x/m RR 58x/m,
SpO2: 97% dgn O2 nk 1 lpm
RR 24x/m, T: 36,6C Hb:12,4 T: 36,0C
DJJ(+)146x/m, his (-) Wbc: 23800 SpO2: 97% dgn O2 1 lpm
A/ NKB SMK 33-34 minggu
PLT: 299000
RD ec HMD
A/ G41A2H0 uk 36-37 T/H/IU/ Proteinuria: +2 A/BBLR + asfiksia sedang +
Preskep/ Eklampsia RDS
P/ CPAP 7/21
A/ G41A2H0 uk 36-37 T/H/IU/
PG1 7cc/j
P/ Preskep/ Eklampsia P/ rujuk
Amcicilin 2x120
Cek DL
Gentamicin 12/36 j
P/ Siapkan SC
Cek GDS SL CRP
O2 3 lpm
IVFD RL 8 tpm
Bolus MgSo4 4 gram selama
5 menit
Nifedipin 3x1
Riwayat Kehamilan
 Selama hamil ibu pasien rutin melakukan ANC di posyandu dan
puskesmas sebanyak 11 kali.
 USG 2 x di dokter Sp.OG dengan hasil usg:
(18/8/17) : CRL 2,91 cm > TP 8-3-2018
(03/01/18): J/IU/T/H/Letkep, TBJ: 1705 gr, UK 30-32 minggu, plasenta
di fundus gr II, AFI cukup, TP 9-3-18
 HPHT, 03 Mei 2017
 Nafsu makan tetap selama hamil, konsumsi nasi, ikan, ayam, sayur,
satu piring 3 kali sehari.
 Riwayat hipertensi sebelum hami disangkat namun setelah hamil
pasien mengalami hipertensi pada trimester ketiga sebanyak 1 kali
dengan TD 130/70
 Saat hamil, ibu pasien mengaku hanya pernah demam 1 kali sehari
sebelum melahirkan, keputihan warna kuning tidak berbau dan
Riwayat Persalinan
 Anak ke 1: abortus
 Anak ke 2: preterm/perempuan/1900 gram/RS kota/+
 Anak ke 3: abortus
 Anak ke-4: Ini : Pasien lahir pada 24/01/2018 jam 08.30 SC di
OK CITO RS Bhayangkara. Pasien langsung menangis saat
lahir, terlihat sesak. BBL=2100 gram. PB= 40 cm, LK : 34,
Apgar Score setelah lahir= 5-7.

•Riwayat KB :
Ibu pasien menggunakan KB suntik 1 bulan, tidak ada keluhan
saat menggunakan KB.
SUBJECTIVE
•
Riwayat Sosial:
Keluarga pasien merupakan keluarga dengan ekonomi
menengah ke bawah. Ayah pasien pekerjaan swasta dan ibu
pasien seorang ibu rumah tangga. Ibu pasien tinggal satu
rumah bersama suami dan anaknya. Tinggal di daerah
pedesaan berjarak cukup dekat dari pusat kesehatan terdekat.
 OBJECTIVE
STATUS GENERALIS (04-01-2018) JAM 05.30

Keadaan Umum : sedang, bayi menangis (+) keras,

kebiruan (-), sesak (+), pucat (-), desaturasi (-), instab suhu
(-), retraksi (+)
Suhu : 37,5 oC
Heart rate : 137x/menit
Respiratory rate : 58 x/menit
SpO2 : 94 % dengan CPAP 7/21
Kesan  takipneu
STATUS GENERALIS
Kepala Integumen
 Bentuk dan ukuran: molage  Kemerahan
 UUB: terbuka, datar  Ruam (-)
 Edema: (-)  Vena jarang
 Cepalhematome (-)  Lanugo (+)
 Caput succadenum (-)
 mongoloid face (-)
Mata
 Simetris
 Edema palpebra: (-/-)
 Konjungtiva: anemis (-),
 Sclera: ikterus (-)
 Epicantus (-)
Telinga Hidung
 Simetris
 Bentuk: normal, simetris
 Deviasi septum: (-)
 Lubang telinga: normal, sekret
(-/-)  Perdarahan: (-/-)
 Helix (+)  Sekret: (-/-)
 Tragus (+)  Pernapasan cuping hidung(-)
 Pinna memutar penuh, lunak
Mulut
 Bibir: Sianosis (-)

Leher
 Pembesaran KGB (-)
 THORAX
• Inspeksi Palpasi:
– Bentuk & ukuran: normal,  Benjolan (-), krepitasi (-)
simetris,  Pergerakan dinding dada
simetris, gerakan tertinggal
– Pergerakan dinding dada :
(-)
Simetris kiri dan kanan
– Permukaan dada: ikterik(-)
– Retraksi (+)
– Papilla mamae  areola
timbul
THORAX
•Auskultasi :
• Cor : S1S2 tunggal reguler,
murmur (-), gallop (-).
• Pulmo :
 Bronchovesikuler : (+/+)

 Rhonki : (-/-)

 Wheezing : (-/-)
ABDOMEN

Inspeksi Auskultasi
Bentuk & ukuran : normal Bising usus (+)
Distensi (-)
Umbilicus : terletak di
tengah, peradangan (-)
Hernia umbilikalis (-)
Massa (-)
Umbilikal mekoneal (-)
ABDOMEN
Palpasi
Massa (-)
EKSTREMITAS
Ekstremitas atas dan
bawah:
 Akral hangat: (+/+)
 Edema: (-/-)
 Deformitas: (-/-)
 Sianosis: (-/-)
 CRT <3 detik
 Ikterik (-)
 Simian crease (-)
UROGENITAL
Kelamin perempuan
Anus (+)
BALLARD
SCORE

2
6 16

14
2
2
3

3
KURVA LUBCHENCO
Kurva Lubchenco
STATUS GENERALIS
BALLARD SCORE

Kesimpulan:
Berdasarkan Ballard Score : 27 , UK= 34-36 minggu, BB =
2100 Neonatus Kurang Bulan dan Sesuai Masa Kehamilan
STATUS GENERALIS
SCORE DOWNE (04-01-
2018)
Kriteria By M
Pernapasan 68x /menit : 1
Retraksi Ringan : 1
Sianosis Sianosis : 0
Air Entry Penurunan ringan udara masuk : 1
Merintih Merintih dengan stetoskop: 1
Total 4
Kesimpulan Respiratory distress sedang  indikasi CPAP
RESUME
 Bayi rujukan RS Bhayangkara dengan distres napas, lahir SC
pukul 08.30 WITA (24/01/18) dengan indikasi Impending
eklampsia + penurunan kesadaran. Perkiraan usia kehamilan
33-34 minggu. BBL 2100 gram, PB 40 cm, LKA 30 cm. Bayi lahir
langsung menangis dengan APPGAR SCORE 5-7 . Menangis (+),
desaturasi (-), sianosis (-), instabilitas suhu (-), retraksi (+).
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan RR 58 x/menit, SpO2 94 %
dengan CPAP 7/21, retraksi (+), skor Downe 4.
ASSESSMENT
NKB SMK 33-34 minggu 2100 gram respiratory
distress ec HMD dd SNAD
PLANNING DIAGNOSTIK
Pemeriksaan DL, GDS, CRP
Pemeriksaan kultur darah
PLANNING TERAPI
Terapi:
Rawat nicu
CPAP 7/21
PG1 (0)  7 cc/j
Ampicilin 2x120 mg
Gentamicin 12/36 j
Cek DL, CRP,
10.30 (24/01/2018)
27/01/18 30/01/18 01/02/18 02/02/18

U: 3 hari S/ :bayi menangis(+)

S/ :bayi menangis(+)
keras, kebiruan(-),
keras, kebiruan(-),
S/ :bayi menangis(+) j U: 6 hari sesak(-), kuning (+)
O/ : ATR cukup, HR :
sesak(-), kuning (+)
keras, kebiruan(-), 146x/menit, RR : O/ : ATR cukup, HR :
S/ :bayi menangis(+)
sesak(-), kuning (+) 50x/menit, T : 36,9 SpO2 : 146x/menit, RR :
keras, kebiruan(-),
O/ : ATR cukup, HR : 100% 50x/menit, T : 36,9 SpO2
sesak(-), instab
129x/menit, RR : 48 Hasil Kultur:: : 100%
suhu (+), kuning (+)
x/menit, T : 36,1 Organisme: Hasil lab
O/ : ATR cukup, HR :
staphylococcus Hb: 14,3
SpO2 : 98% 152x/menit, RR : 64
haemolyticus WBC: 13610
A/ : NKB SMK 34 x/menit, T : 38,1
PLT 35000
minggu 2100 gr SpO2 : 98% Hasil Uji resistensi:
sensitif thd daptomucin CRP: 73
dengan RD ec SNAD Hasil lab
linezolid, rifampin, Bil tot: 18,4
P/: Cairan total Hb: 10,8
vancomycin Bil direct: 12,86
150ml/kg/hari WBC: 10740
A/ : NKB SMK 34 minggu A/ : NKB SMK 34 minggu
PLT 25000
PG 8,3 cc/jam 2100 gr dengan RD ec 2100 gr dengan RD ec
CRP: 179
ASI 4x15, 4x 20 SNAD SNAD
Bil tot: 15,0
Optiflow Sepsis ec S Sepsis ec S
Bil direct: 8,15
Ampicilin : 2x100 mg haemolyticus haemolyticus
Advise dr. Adi Sp.A:
Amikasin: 16mg/18 jam Kolestasis Kolestasis
Ampi sulbactam P/: ASI 8x35 P/: ASI 8x40
Aminofilin: 12,6 mg ganti meropenem D10 ca 2,6 D10 ca 1cc/j
Nistatin 3x1 ml 3x100 mg Aff O2, monitor spo2 Meropenem stop
Sanmol 4x25 Amikasin lanjut tapi Meropenem 3 x 100 Amikasin 16mg/12 jam
Fototerapi frekuensi naik /12 Amikasi 16mg/12 jam Vancomisin 2x32 mg
jam Inj vit K Fototerapi
Inj vit K 1 mg Zamel 1x0,5
Transfusi PRC 40 ml Estazor 3x25
dg furosemid 2 mg Fototerapi
Ambil kultur darah
03/02/18
10/02/18) 11/02/18 12/02/18 13/02/18

S/ menangis (+), S/ menangis (+), S/ menangis (+),

sianosis (-), sianosis (-), sianosis (-),
desaturasi (-), desaturasi (-), desaturasi (-), S/ menangis (+),
instabsuhu (-), instabsuhu (-), instabsuhu (-), sianosis (-),
ikterus (+) ikterus (+) ikterus (+) desaturasi (-),
O/ ATR cukup, HR : O/ ATR cukup, HR : O/ ATR cukup, HR : instabsuhu (-),
154x/menit, RR : 158x/menit, RR : 152x/menit, RR : ikterus (+)
54x/menit, T : 37,3, 52x/menit, T : 37,1, 50x/menit, T : 38,
SpO2 : 98% SpO2 : 98%
O/ ATR cukup, HR
SpO2 : 98%
A/ : NKB SMK 34 A/ : NKB SMK 34 A/ : NKB SMK 34 : 150x/menit,
minggu 2100 gr minggu 2100 gr minggu 2100 gr RR : 48x/menit, T
dengan RD ec SNAD dengan RD ec SNAD dengan RD ec SNAD : 36,5, SpO2 :
+ sepsis ec S. + sepsis ec S. + sepsis ec S. 98%
hemolyticus + hemolyticus + hemolyticus + A/ : NKB SMK 34
kolestasis kolestasis kolestasis
P/Cefixime 2x2 ml P/Cefixime 2x2 ml
minggu 2100 gr
P/Cefixime 2x2 ml
Zamel 2x0,5 Vit. K 1 mgx1 Estazor 3x1 dengan RD ec
Estazor 3x1 Zamel 2x0,5 Zamel 2x0,5 SNAD + sepsis ec
Extazor 3x1 Transfusi PRC 40 cc S. hemolyticus +
LAB (12/02/18) kolestasis
Hb: 9,3
HCT: 27
WBC : 14,39
Pasien BPL
PLT : 507
CRP : 10
Bil. Total: 19
Bil. Direk: 14,62
TERIMA KASIH