LAPORAN JAGA

Oleh :
Tim Jaga Dokter Muda
7 NOV 2017

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 Identitas
Nama : An. MZ

Usia : 1 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jebres, Surakarta

No. RM : 0139xxxx

Tanggal Masuk : 7 November 2017

BB : 13 kg
ANAMNESIS
Keluhan Utama

BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB cair, air lebih dari ampas,
frekuensi >10x/hari, warna kuning, lendir (-), darah (-), tidak
berbau, ½ gelas belimbing, BAB cair disertai muntah berisi makan
dan minuman. Muntah sehari 10x, isi makanan yang dimakan, ¼
gelas belimbing. Nyeri perut (-), mual (+), saat BAB tidak
menangis atau mengejan, pasien minum hanya sedikit. Pasien
lemas, rewel, BAK tidak nyeri, warna jernih. Pasien tidak demam,
tidak batuk dan pilek. Pasien semalaman bisa tidur.
Hari masuk RS, pasien masih BAB cair, air>ampas, >10x /hari,
sejak pagi @ ½ gelas belimbing, warna kuning, lendir (-), darah (-).
Pasien demam(+) tinggi terus-menerus, lemas, setiap makan
muntah, minum hanya sedikit, pasien lemas (+), hanya tiduran,
rewel, rasa haus (+). Pasien tidak menangis saat BAB. Mual (+),
muntah(+) setiap makan. Makan hanya 1-2 sendok makan 2 sehari
dengan nasi lauk. Pasien dibawa ke IGD RSDM.
Riwayat Penyakit Sekarang

Saat di IGD pasien demam (+) tinggi, terus

menerus, rewel, masih BAB cair, terakhir 2 jam
sebelum ke IGD, cair >> ampas, lewat diapers,
lendir (-), darah (-). Muntah (+) 2x/hari isi
makanan dan lendir keputihan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa (diare) : disangkal
• Riwayat mondok : disangkal
• Riwayat nyeri perut : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa (diare) : disangkal
Riwayat Kehamilan
• Ibu pasien tidak pernah sakit selama hamil dan rutin memeriksakan kehamilannya di
Bidan, mendapat tablet zat besi dan diminum rutin
• Kesan : kehamilan dalam batas normal

Riwayat Kelahiran
• Pasien lahir secara spontan dengan usia kehamilan 34 minggu, berat lahir 2600 gram,
panjang badan 42cm, langsung menangis kuat, tidak biru, gerak aktif.
• Kesan : kelahiran tidak normal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu bekerja sebagai IRT
• Pasien berobat dan rawat inap menggunakan jaminan BPJS perusahaan kelas III.
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
• 0 bulan : Hepatitis B-0
• 1 bulan : BCG, Polio
• 2,3,4 bulan : Polio, Pentabio
• 9 bulan : Campak
• Kesan : Imunisasi wajib lengkap, berdasarkan jadwal Kemenkes 2016
Riwayat Nutrisi
• Pasien makan menu makanan keluarga dengan nasi lunak lauk sayur bervariasi 3 kali
sehari. Namun saat sakit makan hanya 1-2 sendok nas lauk. Minum cukup. Pasien
tidak minum ASI, hanya susu formula
• Kesan : Kualitas lebih dan kuantitas cukup

Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan

• BB 13 kg, TB 85 cm.
• Pasien sudah bisa berdiri tanpa pegangan, mulai belajar berjalan
• Kesan: tumbuh kembang dalam batas normal
Pohon Keluarga
I

II

III

An. MZ (1 tahun 6 bulan)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kehausan, composmentis (E4V5M6), kesan gizi
kurang
• Tanda Vital :
• Suhu : 39,1o C per aksiler
• Laju Nadi : 112 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, teraba kuat
• Laju Napas : 28 x/menit,
• Saturasi Oksigen : 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, UUB cekung (+)
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+),
pupil isokor (2 mm/ 2 mm), air mata (+ /+), mata cekung (+/+)
• Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa kering (+), gusi berdarah (-), rasa haus
(+) 
• Tenggorok : Tonsil T1- T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-), detritus (-),
kripte melebar (-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : Simetris, Retraksi (-)
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus taktil sde
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut sejajar dengan dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani (+)
Palpasi : supel , hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kembali
lambat

• Extremitas :
Akral Hangat (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik
 Status Gizi
1 tahun 6 bulan, 13kg
• BB/U : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight
• TB/U : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight
• BB/TB : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight

Kesimpulan : gizi baik, normoweight

 1 tahun 6 bulan, 85 cm

• BB/U : 13/18 x 100% = 162.5%

(0 < z score < +2) normoweight
• TB/U : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight
• BB/TB : 13/18 x 100% = 162.5%
(0 < z score < +2) normoweight

Kesimpulan : gizi baik, normoweight

Hasil Lab 7/11/ 2017 Pkl 20.00 WIB

Hb 11.8 g/dl
Hct 36%
AL 7.5 ribu/ul
AT 242 ribu/ul
AE 4.82 juta/ul
MCV 75.6 /um
MCH 24.5 pg
MCHC 32.4 g/dl
RDW 12.9 %
Kesan: dalam batas normal
MPV 9.6 fl
PDW 16%
Netrofil 69.30%
Limfosit 19.90%
Monosit 10.00%
Basofil 0.40%
Eosinofil 0.40%
STATUS HIDRASI
 STATUS HIDRASI
18.00 20.00 21.00 22.00 23.00
Keadaan Umum Baik, CM Baik, CM Baik, CM Baik, CM Baik, CM

UUB cekung Cekung Cekung Cekung Datar Datar

Mata cekung - - - - -
Air mata + + + (+/+) (+/+)

Mukosa basah - - + + +
Turgor kulit cepat cepat cepat cepat Cepat
CRT <2s - - - - -
ADP kuat + + + + +
Rasa haus + + + - -
Urine banyak banyak banyak banyak banyak
 Daftar Masalah
Anak laki-laki1 tahun 6 bulan dengan:
1. Diare sejak 1 hari SMRS, >10x/hari, warna kuning-keputihan,
air>ampas, ½ gelas beimbing, disertai muntah tiap kali makan,
tidak ada demam, rewel, merasa haus.
2. Setiap makan hanya 1-2 sendok makan 2x sehari
3. Demam 10 jam SMRS
4. T = 39,1 o C
5. UUB cekung (+)
6. Mata cekung (+)
7. Lab dalam batas normal
Diagnosis Banding

• Diare akut dehidrasi ringan sedang ec tsk rotavirus dd EIEC dd ETEC

Diagnosis Kerja

• Diare akut dehidrasi ringan-sedang e.c. tsk rotavirus

• Gizi baik, normoweight
PENATALAKSANAAN
 Terapi
1. Mondok bangsal gastroenterologi anak
2. Diet nasi lauk 1200 kkal/hari
3. Inf. Ringer Laktat (175 ml/kg/hari ) 95 ml/jam (iv) sampai terehidrasi
4. Inj. Paracetamol (10 mg/kg/x) = 150 ml/8 jam (iv)
5. Zinc 20 mg/24 jam (p.o.)
6. Oralit
1. 10 ml/kgBB = 150 ml p.o. bila BAB cair
2. 5 ml/kgBB = 75 ml p.o. bila muntah
Planning
• Urinalisa
• Feses rutin

Monitoring
• KUVS / SH/ jam selama rehidrasi  setelah terehidrasi KUVS/SH/ 4 jam

• BCD/8 jam
 Jam 22.00
• S= Diare berkurang, 8x konsistensi cair, warna kuning. Mual muntah: 5x.
rasa haus berkurang, Buang air kecil kuning jernih, 8x ganti popok,
• O: Keadaan umum : tampak sakit sedang, composmentis
• Tanda Vital :
– Suhu : 37,6o C per aksiler
– Laju Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, teraba kuat
– Laju Napas : 36 x/menit,
– Saturasi Oksigen: 98%
– akral hangat (+/+) ADP kuat, CRT < 2 detik
– Balans cairan : +195ml/ 4jam
– Diuresis : 1,0 ml/kgbb/jam

A: diare akut dehidrasi ringan-sedang (terehidrasi)

• P: infus ganti maintenance D1/4NS 47 cc/jam
Terima Kasih