PRESENTASI KASUS

KOLESISTITIS & KOLEDOKOLITIASIS

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSI SITI AISYAH MADIUN
2016

dr.. Savina Hasbiani

 Munculnya jaundice pada pasien adalah
sebuah kejadian yang dramatis secara visual.
Jaundice selalu berhubungan dengan
penyakit penting, meskipun hasil akhir jangka
panjang bergantung pada penyebab yang
mendasari jaundice. Jaundice adalah
gambaran fisik sehubungan dengan
gangguan metabolisme bilirubin.
 Pada kebanyakan pasien ikterus, dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti
ditambah dengan pemeriksaan labolatorium
yang sederhana, diagnosis sudah dapat
ditegakkan. Namun tidak jarang diagnosis
pasti sulit untuk ditetapkan tanpa adanya
pemeriksaan penunjang.
IDENTITAS

Nama • Ny. D

Usia • 35 tahun

Jenis Kelamin • Perempuan

Alamat • Kepuhrejo, Takeran, Magetan

Pekerjaan • Ibu Rumah tangga

MRS • 11 Januari 2016

No RM • 16.88.69
ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan
secara Alloanamnesis
& Auto-anamnesis
pada tanggal 15
Januari 2016
ANAMNESIS

Keluhan Utama

•Nyeri perut kanan atas

sejak 10 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

• 10 HSMRS os mengeluhkan
adanya nyeri perut kanan atas (+),
mual (+), nggreges (+). Nyeri
dirasakan menembus hingga ke
punggung kanan. Nyeri dirasakan
10 HSMRS hilang timbul tidak menentu dan
terkadang menjalar sampai ke
bahu, muntah (-), menggigil (-).
BAB sulit namun tidak berwarna
dempul. BAK lancar dan berwarna
keruh seperti air teh. Nafsu makan
dan minum menurun
 keluhan dirasa memberat. Os berobat ke
poli Penyakit Dalam RSI dan mendapat
obat urdohex 2x1tab dan domperidon
4HSMRS 3x1.

keluhan menetap, skala nyeri skor 7, os

memutuskan untuk berobat
HMRS ke IGD RSI.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Tahun 2014 os pernah di diagnosis

terdapat batu di saluran empedu,
kemudian berobat selama sekitar satu
tahun. Setelah pengobatan satu tahun, os
melakukan pemeriksaan USG dan dokter
menyatakan bahwa sudah tidak ada lagi
batu di saluran empedu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi Penyakit
Asthma (-) Allergi (-)
(-) Hati (-)

Penyakit Penyakit
Maag (-) Kanker (-)
Jantung (-) Ginjal (-)

Diabetes
mellitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada dalam keluarga yang pernah mengalami hal serupa
• Diabetes Melitus (-)
• Hipertensi (-)
• Alergi (-)
• Penyakit jantung (-) penyakit ginjal (-) maag (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan seorang pegawai negeri sipil dan memiliki dua
orang anak.
• Pasien sangat suka makan daging jeroan dan makanan yang
berlemak
• Pasien menggunakan KB implant.
PEMERIKSAAN
FISIK
UGD (11/1/2016)
Keadaan Umum
• Tampak baik, tampak kuning seluruh tubuh, gizi cukup

Kesadaran
• Compos mentis

Tanda Vital
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• RR: 20 x/menit
• Suhu : 36,8°C
Status Generalis

CA -/-, SI +/+, Mata Cekung (-), Epistaksis

(-), Retraksi Cuping Hidung (-), Mukosa
Basah (+), Sianosis (-)

Pembesaran Lnn Cervical (-), Kaku Kuduk

(-), Tonsil Faring Hiperemis (-)

I : Ikterik, Simetris +/+, Retraksi (-), P :

Sonor , P : VF +/+, A : SD Vesikular (+), ST
Wheezing (-), S1/S2 Reguler (+) Normal
STATUS GENERALIS

I : Kulit ikterik (+), cembung (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
A : BU (+) N,
P : shifting dullnes (-) , timpani 13 titik
P : Supel, NT(+) kuadran kanan atas, murphy sign (+), hepar lien
tidak teraba

Edema (-), Akral Dingin (-), CPR < 2 detik, ikterik

 PLANNING
ASSESMENT DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Abdominal pain Darah lengkap Infus PZ 21 tpm Monitoring Definisi

ec susp Serum elektrolit Inj. Ketorolac 3x1 vital sign, penyebab
cholelitiasis dd Faal hati (OT/PT) Inj. Ranitidine 2x1 nyeri penyakit dan
choledocolitiasis (bilirubin direk Urdohex 2x1 perut,faal hati penanganan
dan total) Domperidone 3x1 penyakit
USG Diet Lunak TKTP
1900 kal
Ikterus ec susp Faal Hati
cholelitiasis dd Hbs Ag
choledocolitiasis USG
dd Hepatitis
FOLLOW UP DI BANGSAL
 Tanggal Perjalanan Penyakit Planning

11/1/2016 S : nyeri perut kanan atas - Infus PZ 21 tpm

(+), bab sulit (+), mual (+)
- Inj. Ketorolac 3x1
(Hari I) - Inj. Ranitidine 2x1
O : KU: cukup, TD : 130/80 - Urdohex 2x1
mmHg N 80x/m suhu : - Domperidone 3x1
36,4 RR : 20 x/m - Diet Lunak TKTP
Sklera Ikterik +/+ 1900 kal
Murphy sign (+)

A: Cholecystitis

Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis dd
Hepatitis
 LABORATORIUM 11/1/2016
Hematologi

• Leukosit : 11.00 /ɥL

• Eritrosit : 4,85 x 106 /ɥL
• Hb : 13,3 g/dL
• Hematokrit : 38,1 %
• Trombosit : 370 ɥL

Hitung Jenis

• Netrofil % : 77,3
• Limfosit % : 10,8
• Monosit % : 8,7
• Eosinofil % : 2,4
• Basofil % : 0,8
Faal Hati

• SGOT : 138 ɥ/L

• SGPT : 290 ɥ/L
• Bilirubin total 6,07 mg/dl
• Biliruin direct 4,1 mg/dl

Elektrolit

• Natrium : 136 mmoL/L

• Kalium : 3,5 mmoL/L
• Chlorida : 102 mmoL/L
• Calsium 1,13 mmoL/L
 Tanggal Perjalanan Terapi
Penyakiit
12/1/2016 S : nyeri perut kanan - Infus PZ 21 tpm
atas (+), bab sulit (+),
- Inj. Ketorolac 3x1
mual (+) - Inj. Ranitidine 2x1
(Hari II) - Inj. Ricef 2x1
O : KU: cukup, TD :
- Curcuma 3x1
130/80 mmHg N
80x/m suhu : 36,4 RR :
- Urdohex 2x1
20 x/m - Domperidone 3x1
Sklera Ikterik +/+ - Diet Lunak TKTP
Murphy sign (+) 1900 kal rendah
lemak
A: Cholecystitis

Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis dd
Hepatitis
Laboratorium (12/1/2016)

 Hbs Ag = seronegatif
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

13/1/2016 S : nyeri perut kanan

- Infus PZ 21 tpm
atas (+), Bab sulit (+)
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inj. Ranitidine 2x1
(hari III) O : KU: cukup - Inj. Ricef 2x1
TD : 140/90 mmHg N - Curcuma 3x1
88x/m suhu : 36,2 - Urdohex 2x1
RR : 20 x/m - Domperidone 3x1
Sklera Ikterik (+) - Diet Lunak TKTP
Murphy sign (+) 1900 kal rendah
lemak
A: Cholecystitis

Ikterus ec susp
cholelitiasis dd
choledocolitiasis
USG 13/1/2016
 Hepar : batas normal, pelebaran IHBD, EHBD.
 Gall Bladder : Terdapat batu sebanyak 2 buah
ukuran 0,5 cm.
 Terdapat batu sebanyak 2 buah di distal
Common Bile Ductus
 Lien , Pankreas, Ren dextra/sin : dbn
 Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

14/1/2016 S : nyeri perut kanan - Infus PZ 21 tpm

atas (+), Bab sulit (+) - Inj. Ketorolac 3x1
(hari IV) - Inj. Ranitidine
O : KU: cukup 2x1
TD : 140/90 mmHg N
- Inj. Ricef 2x1
88x/m suhu : 36,2
- Curcuma 3x1
RR : 20 x/m
Sklera Ikterik (+) - Urdohex 2x1
Murphy sign (+) - Domperidone
3x1
A: Cholecystitis - Diet Lunak TKTP
Cholelitiasis 1900 kal rendah
Batu Common Bile lemak
Duct - Konsul Bedah
14/1/2016

• Advis dr Bedah : Jika bilirubin membaik, cek

USG ulang
 Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
15/1/2016 S : nyeri perut kanan - Infus PZ 21 tpm
atas (+), Bab sulit (+) - Inj. Ketorolac 3x1
(hari V) - Inj. Ranitidine 2x1
O : KU: cukup - Inj. Ricef 2x1
TD : 140/90 mmHg - Curcuma 3x1
N 88x/m suhu : 36,2 - Urdohex 2x1
RR : 20 x/m - Domperidone 3x1
Sklera Ikterik (+) - Diet Lunak TKTP
Murphy sign (+) 1900 kal rendah
lemak
A: Cholecystitis
Cholelitiasis
Batu Common Bile
Duct
 Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
16/1/2016 S : nyeri perut - Infus PZ 21 tpm
kanan atas (-), Bab - Inj. Ketorolac 3x1
(hari VI) sulit (+) - Inj. Ranitidine
2x1
O : KU: cukup - Inj. Ricef 2x1
TD : 140/90 mmHg - Curcuma 3x1
N 88x/m suhu : 36,2 - Urdohex 2x1
RR : 20 x/m - Domperidone
Sklera Ikterik (+) 3x1
Murphy sign (+) - Diet Lunak TKTP
1900 kal rendah
A: Cholecystitis lemak
Cholelitiasis
Ikterus obstruktif
ec
Batu Common Bile
Faal Hati 16/1/2016

• SGOT : 176 ɥ/L

• SGPT : 347 ɥ/L
• Bilirubin total 8,8 mg/dl
• Biliruin direct 7,4 mg/dl
16/1/2016

• Advis dr. Bedah : pasien dirujuk ke bedah

digestif di solo/surabaya untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut
 Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi

17/1/2016 S : nyeri perut - Infus PZ 21 tpm

kanan atas (+), Bab - Inj. Ketorolac 3x1
(hari VII) sulit (+) - Inj. Ranitidine
2x1
O : KU: cukup - Inj. Ricef 2x1
TD : 140/90 mmHg - Curcuma 3x1
N 88x/m suhu : 36,2 - Urdohex 2x1
RR : 20 x/m - Domperidone
Sklera Ikterik (+) 3x1
Murphy sign (+) - Diet Lunak TKTP
1900 kal rendah
A: Cholecystitis lemak
Choledocolitiasis - Rujuk ke dr.
Ikterus obstruktif Bedah Digestif
ec
Batu Common Bile
ANALISIS KASUS
 TEORI KASUS

Kolesistitis

*Faktor resiko
1. Female +
2. Forty -
3. Fertile +
4. Fat +

*Gejala
1. Keluhan nyeri perut kanan atas +
2. Keluhan klolik perut +
+
3. Demam,mual,muntah
4. Menjalar ke pundak -

5. Penyebab utama (90%) koleisistitis adalah batu +

kandung empedu
 TEORI KASUS
Kolesistitis

*Pemeriksaan
1. Murphy sign +
2. Ikterus +
+
3. Leukositosis
4. Peningkatan enzim hati +
5. Peningkatan transaminase dan fosfatase alkali -
6. Pemeriksaan USG memiliki nilai ketepatan
+
95% dalam mendeteksi kolesistitis
 TEORI KASUS
Ikterus Obstruktif post hepatic

1. Penyabab ikterus obstruktif antara lain kolelitiasis, +

kolesistitis,kista duktus koledokus, tumor pankreas dan atresia
bilier
2. Gejala kulit berwarna kuning +
3. Mudah mengalami perdarahan karena terjadi gangguan --
penyerapan bahan-bahan yang diperlukan untuk pembekuan
darah
4. Nyeri tulang dan patah tulang akibat kurangnya penyerapan --
kalsium dan vitamin D karena kurangnya empedu di dalam
usus
5. Nyeri perut
6. Hilangnya nafsu makan +
+
7. Mual +
8. Demam +
9. Terjadi penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi sehingga
mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi.
10. Bilirubin terkonjugasi larut dalam air sehingga mengakibatkan +
bilirubinuria dan menjadikan kemih berwarna gelap
11. Urobilinogen feses dan kemih sering berkurang sehingga +
mengakibatkan feses terlihat pucat
TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan

 Jaundice atau ikterus  suatu

keadaan perubahan warna secara
klinis di sebabkan oleh karena
kekuningan dari plasma, kulit &
membran mukosa yang di sebabkan
oleh pigmen empedu.

 Ikterus dapat diketahui :

* Kadar bilirubin darah > 2 mg%
 Ikterus dapat dibedakan menjadi ikterus
hemolitik dan ikterus obstruktif

 Ikterus obstruksif→ ikterus dg bilirubin

conjungated tinggi yg dapat bersifat akut/
kronik dg dilatasi/tanpa dilatasi saluran
empedu yg disebabkan karena adanya
hambatan dlm pengaliran empedu dari sel hati
yg menuju duodenum, sehingga bilirubin
menumpuk di dlm aliran darah
 Gambaran Klinis

• Keluhan mata dan tubuh

menjadi kuning
Anamnesa
• Badan gatal-gatal
• Kencing berwarna teh, tinja
berwarna dempul
• Nyeri/kolik pada perut kanan
atas
PEMERIKSAAN FISIK

• Ikterus pada sklera / kulit

• Terdapat bekas garukan di badan,
• Febris/afebril
• Bila obstruksi karena batu→ tampak gelisah,
nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang
disertai defans muscular & “Murphy Sign”
positif, hepatomegali disertai/ tanpa disertai
terabanya kandung empedu
 Pemeriksaan Penunjang

Darah : Leokositosis (kolangitis) atau tidak

Urin : terdapat Urobilin (+) atau (-), bila obstruksi total,

dan bilirubin (++)

Tinja : pucat / sterkobilin (-)

Tes Faal Hati :Bilirubin ,SGOT,SGPT ,Alkali Phosphatase

(ALP) , Gamma glutamil transferase (GGT) dapat
meningkat biasanya pada kolestasis.
 Pemeriksaan USG→menentukan penyebab
obstruksi
 Pemeriksaan CT-SCAN→ melihat adanya
dilatasi duktus intra hepatik
 ERCP →menentukan penyebab dan letak
sumbatan
PROGNOSIS

• Bahaya akut dari ikterus obtruktif

→terjadinya infeksi saluran empedu
(kolangitis akut), apabila terdapat nanah di
dlm saluran empedeu dg tekanan ↑
• Kematian → syok septic & kegagalan
berbagai organ.
• Akibat obstruksi kronis / kolangitis kronis yg
berlarut-larut → kegagalan faal hati akibat
sirosis biliaris
TERIMAKASIH
 Gambaran Klinis Kolelitiasis

• Nyeri di daerah epigastrium

50%
• Kolik bilier>15 menit asimptomatik
dan25% dari
• Di presipitasi oleh makanan pasien
berlemak asimptomatik
• Muntah dan mual baru merasakan
gejalanya setalah
5 tahun
 Gambaran Klinis Kolesistitis

• Nyeri tekan di daerah kanan Berat ringannya

atas epigastrium bervariasi

• Kolik perut
• Takikrdi
• Demam
• Rasa sakit menjalar ke
pundak
• Anoreksia dan Mual muntah
Gambaran Klinis Koledokolitiasis

• Ikterus jika bilirubin> 2mg Bisa disertai

(Ikterus Obstruktif) dengan kolangitis

• Kolik bilier
• Muntah dan mual