Pembimbing

Dr. Harinto Sp.B

 PENDAHULUAN
• Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh
peningkatanan tekanan vena . Ini terjadi lantaran ketidakmampuan katub (klep)
vena dalam mengatur aliran darah. Akibatnya aliran darah yang seharusnya
mengalir lancar ke arah jantung, mengalami hambatan dan terjadi arus balik
sebagian aliran darah dalam pembuluh darah vena, sehingga pembuluh darah
vena melebar dan berkelok-kelok.
• Varises bisa terjadi di bagian tubuh manapun, namun lebih banyak ditemukan di
daerah betis dan kaki. Hal ini dikarenakan peningkatan tekanan pada pembuluh
vena saat tubuh berdiri dan berjalan. Selain itu, kaki juga menopang berat
badan. Hal-hal ini dapat meningkatkan tekanan pada pembuluh darah vena di
bagian kaki,dan bisa juga terdapat pada bagian esophagus, rectum, testis.
• Prevalensi varises tungkai lebih banyak wanita dari pria (3:1). Diperkirakan
keadaan ini mempengaruhi hampir 15 – 20% dari total orang dewasa, terjadi 2-3
kali lebih sering pada perempuan dari laki-laki. Varises tungkai umumnya terjadi
pada usia sekitar 30-40 tahun .
• Varises esofagus adalah terjadinya distensi vena submukosa yang diproyeksikan
ke dalam lumen esofagus pada pasien dengan hipertensi portal . Pada wanita,
varises esofagus biasanya diderita oleh pasien yang memiliki penyakit hati
alkoholik, hepatitis virus, penyakit venoocclusive, dan sirosis bilier primer.
Sedangkan pada pria biasanya diderita oleh pasien penyakit hati alkoholik dan
hepatitis virus.
• Varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada
15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada
pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
• Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. bahwa
baik pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena
hemoroid. Semua orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30 – 50 %
untuk mendapat varises ditungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat-
tempat lain
ETIOLOGI EPIDEMIOLOGI

• Genetik • Wanita > pria

• Kehamilan • Usia
• Hormonal • Menurut jantet G
prevalensi varises
• Obesitas
tungkai diperkirakan
• Berdiri lama antara 30 – 60%
• Usia pada populasi
dewasa.
ANATOMI DAN FISIOLOGI VENA TUNGKAI
 PATOGENESIS
Aliran darah V.
ko superfisial

Dialirkan ke
vena yang lebih Darah kedalam V.
besar profunda
Katub vena
sirkulasi

Jantung dan
Rusak
paru

Kon
trak Vena
Vena profunda superfisial
si
otot
Terjadi kompartemen otot
 KLASIFIKASI DAN GAMBARAN KLINIS
SECARA KLINIS VARIES B E R DA S A R K A N B E R AT R IN G A N N YA ,
TUNGKAI DIKELOMPOKKAN VA R IS E S T U N G K A I D IB AG I ATA S 4
BERDASARKAN JENISNYA STADIUM
Stadium 1
• Varises trunkal
Keluhan samar (tidak khas) rasa berat,
• Varises retikuler mudah lelah pada tungkai setelah berdiri
atau
• Varises kapiler duduk lama. Gambaran pelebaran vena
berwarna kebiruan tidak jelas.
Stadium 2
Mulai tampak pelebaran vena, palpable dan
menonjol.
Stadium 3
Varises tampak jelas, memanjang, berkelok –
kelok pada paha atau tungkai bawah,
dapat
disertai telangiektasis / “spider vein”
Stadium 4
Terjadi kelainan trofik berupa ulkus
varikosum.
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
• Keluhan penderita
Awitan penyakit, gejala dan
perkembangan lesi adalah faktor
penting yang perlu
dipertimbangkan untuk mengetahui
keparahan penyakit dan
perencanaan pengelolaan.
Faktor predisposisi
Riwayat penyakit sistemik,
pengobatan dan tindakan medis
/ pembedahan sebelumnya
untuk penyakit vena.
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Palpasi
 Pemeriksaan khusus vena
Beberapa pemeriksaan untuk
evaluasi IVK pada varises
tungkai antara lain adalah:
Ultrasonografi Doppler
Plethysmography
(Photoplethysmography, strain
gauge plethysmography)
Duplex venous scanning
Phlebography
DIAGNOSIS BANDING
• Ulserasi
• Arteriovenosus malformation
• Squamosa cell carcinoma
PENATALAKSANAAN
• TERAPI KOMPRESI
Terapi kompresi dapat berupa : bebat elastic atau “elastic stockings” (kaus kaki
khusus)
• SKLEROTERAPI
Merupakan tindakan penyuntiksn larutan ke dalam pembuluh darah vena yang
melebar secara abnormal atau yang tidak dapat diterima secara kosmetik.
• FARMAKOTERAPI
Pengobatan ini berdasarkan pada penggunaan obat yang bekerja terhadap
gangguan fungsional pada insufisiensi vena kronis.
• TERAPI PEMBEDAHAN
Pembedahan pada system vena superficial antara lain saphenectomy (ekstra-intra
lumen), bedah mikro, bertujuan untuk mengurangi hipertensi vena dengan cara
menghilangkan refluks profunda ke superficial. Pembedahan pada system vena profunda
yaitu prosedur internal shunt, valvuloplasty, masih dalam penelitian, bertujuan untuk
menghilangkan refluks dengan cara perbaikan atau transplantasi katup dan
menghilangkan sumbatan aliran
• TINDAKAN UMUM DAN DIETETIK
1. Tidur dengan tungkai dinaikkan (15-20 cm)
2. Menghindari berat badan berlebihan. Diet dianjurkan kaya serat.
3. Beberapa aplikasi panas pada tungkai dihindari (matahari, air, sauna, botol air panas,
pengobatan dengan lilin panas, dsb)
4. Hindari berdiri terlalu lama (berjalan lebih baik daripada berdiri atau duduk)
5. Kompresi segmental pada tungkai (bebat pergelangan kaki)
6. Olah raga yang dianjurkan : berjalan, berenang, senam
7. Pada kasus nyeri mendadak, pembengkakan tungkai, segera dirujuk ke dokter
8. Pengobatan ulkus dilakukan dibawah pengawasan dokter (aseptic)
9. Derajat kompresi kaus kaki penyokong ditentukan oleh dokter
10. Selama hamil, gunakan kaus kaki penyokong
KOMPLIKASI
a. Pendarahan
b. Infeksi
c. Edema tungkai
d. Kerusakan saraf kulit
e. Limfokel
f. Thrombosis vena dalam
PROGNOSIS
Ad sanasionam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
EPIDEMIOLOGI ETIOLOGI

• Frekuensi varises Penyakit dan kondisi yang dapat

esofagus bervariasi dari menyebabkan varises esophagus
30% sampai 70% pada
pasien dengan sirosis, • Sirosis
dan 9-36% pasien yang • Bekuan Darah (Trombosis)
memiliki risiko tinggi
varises. • Budd-Chiari Syndrome
• Varises esofagus
berkembang pada
pasien dengan sirosis
per tahun sebesar 5-8%
tetapi varises yang
cukup besar untuk
menimbulkan risiko
perdarahan hanya 1-2%
kasus
ANATOMI DAN FISIOLOGI
PATOFISIOLOGI
Sirosis ( obstruksi aliran darah vena porta )  tek vena vorta meingkat  terbentuk
kolateral portosistemik  oleh oembukaan dan dilatasisaluran vaskuler yg
menghubungkan sistem vena porta dan vena cava superior dan inferior
terjadilah varises esofagus (yg menghubungkan aliran antara vena cava dan
vena porta )
MANIFESTASI KLINIS

Keluhan sekarang : Riwayat medis masa lalu :

Kelemahan, kelelahan, dan
malaise • Riwayat ikterus menunjukkan
Anoreksia
Mual dan muntah
Penurunan berat badan
• Rasa tidak nyaman dan
nyeri pada abdomen
• Ikterus atau urin berwarna
gelap
Edema dan pembengkakan
perut
• Kram otot - umumnya pada
pasien dengan sirosis
kemungkinan hepatitis akut,
gangguan hepatobiliary, atau
penyakit hati yang diinduksi obat
Kekambuhan ikterus menunjukkan
kemungkinan reaktivasi, infeksi
dengan virus lain, atau timbulnya
dekompensasi hati.
Pasien mungkin memiliki riwayat
transfusi darah atau administrasi
berbagai produk darah
Sejarah schistosomiasis di masa kanak-
kanak dapat diperoleh dari pasien
yang mengalami infeksi endemik
DIAGNOSIS
• Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah gold standard untuk diagnosis
varises esofagus.
• Doppler ultrasonography sirkulasi darah (bukan endoscopic ultrasonography).
DIAGNOSIS BANDING
• ulkus peptikum
• gastritis erosif
• sindroma Mallory Weiss
• atau tumor
TERAPI
• Varises Esofagus tanpa Riwayat Pendarahan
Varises tanpa riwayat pendarahan dapat ditangani menggunakan non-selektif beta-
adrenergik bloker (misalnya, propranolol, nadolol, timolol), asalkan tidak ada kontraindikasi
menggunakan obat tersebut. Penggunaan beta- bloker menurunkan 45% risiko
pendarahan awal. Jika penderita mengalami kontraindikasi terhadap beta-bloker dapat
diberikan nitrat jangka panjang (isosorbide 5-mononitrat) sebagai alternatif. Penggunaan
endoscopic sclerotherapy atau ligasivisera dengan dikombinasikan propanolol dapat
menurunkan risiko pendarahan pada varises esofagus
• Varises Esofagus dengan Riwayat Pendarahan
Pada varises dengan pendarahan hal yang harus dilakukan adalah: menilai tingkat dan
volume pendarahan, melakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi pasien
dengan posisi terlentang dan duduk, melakukan pemeriksaan hematokrit segera,
mengukur jumlah trombosit dan protrombin time, memeriksa fungsi hati dan ginjal.
PENCEGAHAN
• Harus di skrining pada pasien sirosis dengan EGD
• Lifestyle
PROGNOSIS
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanasionam : dubia ad malam
Ad vitam : malam
ETIOLOGI
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai
daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan
karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah
tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah
miring .
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Etiologi secara umum:
Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot
atau kurangnya struktur penunjang/atrofi
otot kremaster, kelemahan kongenital.
Proses degeneratif pleksus pampiniformis.
Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran
ginjal ke vena kava inferior.
Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta
vena renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam vena spermatiak interna
kiri.
Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada
pangkal vena spermatika.
Tekanan vena spermatika interna meningkat
letak sudut turun vena renalis 90o
Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena
renalis, hidronefrosis
Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi
terjadinya varikokel :
Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki
kecenderungan menurunkan sifat pembuluh-
pembuluh yang mudah melebar pada anaknya.
Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi
tinggi, dapat merusak pembuluh darah.
Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat
dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar
testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah
balik di daerah itu.
Tekanan tinggi disekitar perut.
ANATOMI
KLASIFIKASI

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan
manuver valsava
Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver
valsava
Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan
manuver valsava.
PATOFISIOLOGI
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri  terpelintir spermatika
interna kiri  dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard  mengakibatkan darah
vena dr testis kanan dibw menju ke vena cava inferior  meningkatkan drainase
pd sisi kanan .
MANIFESTASI KLINIK

• Nyeri jika berdiri terlalu lama

• Masalah kesuburan
• Atrofi testis
DIAGNOSIS
• Varikokel ekstratestikular
Teraba benjolan asimtomatik , dengan nyeri skrotal / hanya menyebabkan infertilitas
dengan perjalan subklinis
• Varikokel intratestikular
Nyeri testikular 30% , dan bengkak 26%
Infetilitas 22% dan epididimorchitis 11%
PEMERIKSAAN FISIK
Pada posisi berdiri . Dapat dievaluasi dengan cara manuver valsava : inspeksi dan
palpasi
- Terdapatnya pembesaran pleksus pampiniformis yg dpt diraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Angiografi/venografi
Ultrasonografi
DIAGNOSIS BANDING
• Spermatokel
• Ektasia tubular
PENATALAKSANAAN
Teknik operasi
• varikolektomi.
Indikasi dilakukan operasi
1. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek.
2. Ukuran testis mengecil.
3. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Alternatif Terapi
eknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi.
Teknik operasi
Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling
pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.
Operasi ligasi varikokel termasuk
• retroperitoneal
• ingunal atau sublingual
• laparoskopik
• mikrokroskopik varikokelektomi.
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanasionam : bonam
ETIOLOGI
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu:
• Hemoroid akibat obstruksi organik pada aliran vena hemoroidalis superior.
Contohnya: sirosis hepatis, trombosis vena porta, tumor intra abdomen (tumor
ovarium, tumor rectum).
• Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organik aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin
berperan adalah
1. keturunan/ herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding
pembuluh darah dan bukan hemoroidnya)
2. anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehingga darah mudah
kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis)
3. pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan
mempengaruhi timbulnya hemoroid, misalnya polisi lalu lintas, ahli bedah)
4. tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk
kronis).
• Pada seorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya
hemoroid, yaitu:
1. tumor intraabdomen
2. kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal,
3.mengedan waktu partus.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
KLASIFIKASI
Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu: hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentata, pada bagian
yang dilapisi oleh epitel sel kolumner . Hemoroid eksterna terletak di sebelah
bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit .
 HEMOROID INTERNA
1. Hemoroid interna derajat I. Ini merupakan
hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya
berupa benjolan kecil di dalam kanalis anal pada
saat vena-vena mengalami distensi ketika
defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa
benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya
menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun
kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar
ketika penderita mengejan, tapi secara spontan
masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses
defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid
tidak dapat masuk kembali secara spontan.
Benjolan baru masuk kembali setelah
dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang
telah berlangsung sangat lama dengan bagian
yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak
dapat dikembalikan dengan baik ke dalam
kanalis anal.
 HEMOROID EKSTERNA
Hemoroid eksterna
diklasifikasikan sebagai akut
dan kronik.
1. Hemoroid eksterna akut.
Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat
kebiruan pada pinggir anus
dan sebenarnya merupakan
hematoma, walaupun disebut
sebagai hemoroid trombosis
eksterna akut. Bentuk ini
sering sangat nyeri dan gatal
karena ujung-ujung saraf
pada kulit merupakan
reseptor nyeri.
2. Hemoroid eksterna kronik.
Disebut juga skin tag itu
berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri
dari jaringan penyambung
dan sedikit pembuluh darah.
PATOFISIOLOGI
Pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dr
pleksus hemoroidalis.
- Hemoroid eksterna  perlebaran pembuluh vena ( pleksus hemoroid inferior) yg
berada di bwh kulit (subkutan) dibwh / diluar linea dentata
- Hemorid interna  perlebaran pembuluh vena ( pleksus hemoroid superior )
yang berada di bwh mukosa (submukosa) di atas / didalam linea dentata.
MANIFESTASI KLINIS
• Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama.
• Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama yamg
kedua.
• Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang
prolapsus.
• Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh
discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.
• Gejala-gejala anemi sekunder penting untuk diingat sebagai akibat dari
perdarahan hemoroid interna .
DIAGNOSIS
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Anoskopi
4. Proktosigmoidoskopi
DIAGNOSIS BANDING
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi
pada :
• karsinoma kolorektum
• penyakit divertikel
• polip
• colitis ulserosa.
TERAPI
Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pada prinsipnya terapi
hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu:
1. Non Operatif.
a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.
b. Skleroterapi.
c. Ligasi dengan gelang karet.

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.

Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu:
1. Pengangkatan pleksus dan mukosa.
2. 2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa.
Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 4 metoda:
1. Metoda Langen-beck (eksisi + jahitan primer radier)
2. Metoda White-head (eksisi + jahitan primer longitudinal).
3. Metoda Morgan-Milligan.
4. Teknik Ferguson
KOMPLIKASI
Komplikasi dari hemoroid yang paling sering adalah perdarahan, trombosis, dan
strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang
mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan
trombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan
nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya (Dardjat).
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : duubia ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA
Handaya, Yuda. Informasi Lengkap Tentang Varises Tungkai. [serial online] 5 Oktober.2010 : http://dokter bedahmalang.com
Himawan, Budhie.2009. Tatalaksana Penanganan Varises Tungkai. [serial online] 5 Oktober 2010 : http://Jurnalmedika.com
Budhy, Julijanto. 2001. Pedoman Bedah Minor. Staf bagian ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
Poerwadi et all.2008. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bag/SMF Ilmu Bedah Edisi III. Staf bagian ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr.Soetomo Surabaya.
Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006, 291 – 294
Stiegmann V, Greg ; Endoscopic Approaches to Upper Gastrointestinal Bleeding, From Gastrointestinal,Tumor & Endocrine Surgery, University of
Colorado Denver and Health Science Center, Denver Colorado
Sarin, SK; Negi, S; Management of Gastric Variceal Hemorhage, Indian Journal Gastroenterologi 2006 / www.indianjgastro.com
B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry; Manual Gastroenterologi, Churchill Livingstone, 1989, 244 – 248
Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta: EGC
Doenges, Marylin E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC
Tambayong, Jan. (1999). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC
Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC
Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis fisik: Evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC.
http://www.scribd.com/doc/40230587/Varicocele-REFERAT (diakses pada 24 April 2012 pukul 00:42 WIB)
http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
. Anonim. What Are Hemorrhoids. http://www.hemorrhoid.net/ hemorrhoids. Php
Anonim. Hemorrhoid. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemorrhoid
Dardjat, M.N., Achijat, A.K., 1987, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Aksara Medisina, Jakarta.
Dudley. H. A. F, 1992, Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Daruarat, Edisi XI, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Snell, Richard S, .2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6.EGC : Jakarta.
Netter, Frank H. 2010. Netter’s Clinical Anatomy. 2nd edition. Saunders Elsevier: Philadelpia