TERAPI CAIRAN

Muh. Ramli
Bagian Anestesiologi/Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran
UNHAS
Makassar
 ♀, 30 thn, BB 45 kg
Kasus I Fraktur Femur Bilateral
Kiriman Puskesmas

IRD RS WS
Infus jalan – Dextrose 5%
T: 60-70/P N:132/menit
Perfusi dingin
RESUSITASI CAIRAN
RL: 3000-4000cc
T:100/P N:100x
Opersai

Selamat
 Wanita, 20 thn BB: 50kg
Kasus II Peritonitis Generalisata
Kiriman puskesmas

IRD RS WS
Tidak dipasang infus
T:80/40, N:130/menit
Perfusi dingin
RESUSITASI CAIRAN
RL: 1500cc
T:100/P N:100x
Opname

Pulang
Kasus III
T: 150/70 Wanita, 30 thn, BB 60kg
N: 120,sadar Multiple trauma

1jam

T: TTU
IRD RS WS
N: TTB
Shock berat
koma, Tanpa infus
Gasping

RESUSITASI
CAIRAN

“ÏWR”
Syndroma
 PENDAHULUAN
Gangguan Cairan & Elektrolit
Resusitasi Cairan
& elektrolit

Kegawatan

KEMATIAN / CACAT
 TERAPI CAIRAN

Resusitasi Rumatan

Kristaloid Koloid Nutrien + elektrolit

Mengganti kehilangan akut Memasok

(Syok, dehidrasi, hipovolemik) Kebutuhan harian
 Distribusi cairan tubuh

Cairan intraseluler40%

Cairan tubuh 60% Membran sel

Cairan interstisial 15%

Cairan ekstraseluler

Plasma darah 5%
ANATOMI CAIRAN TUBUH

CIS CISt CIV

Dekstrose 5%
Asering, RL
NaCl 0,9 %
40% 15% 5%
Koloid
Protein plasma
Darah
Resusitasi Cairan Pada
Pasien Perdarahan Akut
PERDARAHAN SYOK HIPOVOLEMIK

KONSEKUENSI
SHOCK TIME METABOLIK
BIOMOLEKULER

RESUSITASI CAIRAN
KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN

AVAILABLE 02 = CO X CaO2

Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan

CO = Cardiac Output (SV x F)
CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN
CaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)
Normal Hb = 15 gr%
Sa02= 100%
CO = 5 liter
Jadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34
= 1005 mn/menit
Kompensasi
Hb turun = 5 gr%
SaO2 = tetap
CO = naik 3 kali
Jadi Available = 150 x 5 x 1 x 1.34
= 1005 ml/menit
Dulu Hb 10 gr%
Sekarang Hb 7-8 gr%
 PATOFISIOLOGI PERDARAHAN
PERDARAHAN

KEHILANGAN VOLUME
(GANGGUAN CURAH JANTUNG & PERFUSI)
DAN
KEHILANGAN HEMOGLOBIN
(gangguan oksigen jaringan)

VASO TRANSCAPILLARY ERITRO SINTESA

TAKIKARDIA PROTEIN
KONSTRIKSI REFILL POESIS

KOMPENSASI CEPAT DAPAT KOMPENSASI

SUDAH MAKSIMAL DIPERCEPAT LAMBAT
Mekanisme Kompensasi Perdarahan
 ESTIMASI PERDARAHAN
1. GEJALA KLINIK

Estimasi Loss % EBV Gejala

10-15% Minimal
15-25 % Pre syok, akral dingin
Syok, perfusi menurun
25-35 %
TS <,90, N >120
Syok berat, perfusi
sangat buruk, tensi
> 35-40 % tak terukur, nadi tak
teraba, ganguan
kesadaran
2. Trauma status dari giescek

TANDA TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan
N Turun Tak terukur
darah
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urine N Oligouria Anuria
Kesadaran N Disorientasi /koma
Gas darah N pO2 /pCO2 pO2 /pCO2
Sangat
CVP N Rendah
rendah
Blood loss %
Sampai 10% Sampai 30% Sampai 50%
EBV
3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan darah Sampai 15% 15-30 % 30-40 % >40%

(% volume darah)
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal atau naik Menurun Menurun Menurun
Frekuensi pernapasan 14-20 20-30 30-40 >35
Produksi urine (ml/jam) >30 20-30 5-15 Tidak berarti
CNS / status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,
bingung lesu
(lethargic)
Pengganti cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid
(hukum 3:1) dan darah dan darah

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

 Pilihan Cairan
1. Cairan kristaloid
a) Asering ( Ringer asetat )
b) Ringer laktat
c) Na Cl 0,9%

2. Cairan koloid
 Alami : plasma, albumin
 Buatan : dextran L,gelatin, strach.

3. Cairan hipertonik + Dextran

 ALGORITME PERDARAHAN
PENDERITA PERDARAHAN

CATAT TEKAN DARAH,

PASANG INFUS JARUM BESAR NADI, PERFUSI, (produksi urine)
AMBIL CONTOH DARAH Siap darah 500-1000 ml

ASERING, RINGER LAKTAT Atau NaCl

1000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT,
Ulangi sampai 2-4 x lost volume(kalau perlu 2 infus)

HEMODINAMIK BAIK HERMODINAMIK BURUK

TERUSKAN CAIRAN
Tekanan darah >100, nadi <100 2-4 x lost volume
Perfusi hangat, kering
Urine > ½ ml /kg/ jam HEMODINAMIK BAIK HEODINAMIK BURUK

A B C
 Perhitungan Penurunan Hb

Jika perdarahan 1000 mL diganti kristaloid

Hb : 12 g%, EBV : 3500 mL
Hb sebelum perdarahan : 0,12 x 3500 mL = 420 g.
Hb hilang : 0,12 x 1000 mL = 120 g.
Hb sisa : 420-120 = 300 g.
Hb sebelum EBV normal = 300/3500 = 8,5 g%
 Perhitungan Penurunan Hct
Hct sebelum perdarahan : 40 % EBV 3500 ml.
Volume eritrosit sebelum berdarah :
0,4 x 3500 = 1400 ml
Eriotrosit yang hilang = 0,4 x 1000 ml = 400 ml.
Eritrosit tersisa = 1000 ml.
Hct setelah EBV normal = 1000/3500 = 0,28 = 2,8 %
 Penurunan Albumin
Kadar Albumin sebelum perdarahan :
40 g%, Hct 40 %.
Volume plasma 4 % BB = 2000 mL
Albumin sebelum berdarah = 0,04 x 2000 = 80 g
Albumin yg hilang = 0,04 x 0,6 x 1000 = 24 g.
Albumin sisa = 80 – 24 = 56 g.
Kadar albumin setelah PV normal =
56/2000 = 2,8 g/dl
 RBC TRANSFUSIONS
Intraoperative:
Often based on attainment of the Maximum Allowable
Blood Loss (MABL).

EBV x (Starting Ht - Target Ht)

MABL =
Starting Ht

MABL = Maximum Allowable Blood Loss

EBV = Estimated Blood Volume
Ht = Hematocrit

Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding
paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6
Case:
A 2-year-old child weighs 15 kg and has a starting
Ht of 38% and if clinical judgment estimates the
desired postoperative Hct to be 25%.

MABL = (15 x 70) x (38-25)/38

= 1050 x 13/38
= ~ 360 mL
 RBC TRANSFUSIONS
Intraoperative or postoperative:
Formula for estimation of the volume of RBCs needed:
Volume of RBCs to be transfused =

[ Desired Hct – Present Hct x EBV]

Hct of RBCs

RBCs = Red Blood Cells

EBV = Estimated Blood Volume
Hct = Hematocrit

Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding
paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6
Case:
A15-kg child with a Hct of 20%. Desired Hct 35%.
Volume of RBCs to be transfused =

[ Desired Hct – Present Hct x EBV]

=
Hct of RBCs

[ 35 – 20 x (70 ml/kg x 15 kg)]

=
(~ 60%)
(35-20) x (70x15)
= ~ 262 mL RBCs
60
 Efek Volume Intravaskuler

DISTRIBUSI WAKTU
CAIRAN Vol. interstisial Vol. intravask PARUH
% %
Hartmann 80 20 20 menit

SPS (Albumin) 20 80 > 24 jam

Dekstran 70 10 90 12 jam

Kanji hidroksietil 0 100 > 24 jam

Poligelin 50 50 4 jam
PARAMETER FLUID CHALLENGE TEST
CVP < 8 CVP 8 – 14 CVP > 14
RL: 200 mL RL: 100 mL RL: 50 mL

Selama 10 menit

> 5 cm 2 - 5 cm < 2 cm
Cairan cukup Tunggu 10 menit Tambah lagi
seperti
diatas

> 5 cm Tetap < 2 cm

Cairan Beri cairan sedikit Teruskan
cukup Evaluasi cairan
KAPAN SEBAIKNYA TRANSFUSI
KAPAN TIDAK
BATAS HB
APA BAHAYA ANEMIA
APA UNTUNG RUGINYA TRANSFUSI
SEL DARAH MERAH
 Apakah pasien anemia harus
transfusi ?

Tidak semua pasien anemia perlu transfusi

– selama transport Oxygen tidak terganggu
Tidak perlu transfusi selama sistim
kardiovaskuler masih dapat kompensasi
Tidak perlu transfusi jika dalam waktu pendek
pengobatan Fe, vitamin, nutrisi dapat
meningkatkan Hb
Sunder-Plasman 1968
Hb 7-15
American Society of Anesthesiologists 1996
 Apakah anemia
BERBAHAYA?
|
|
| | | |
Kerja Oksigen Sembuh Mobilisasi
jantung jaringan luka tertunda


naik turun tertunda |
| | | |
Decomp Hipoksia Jahitan Produktifitas
X
cordis X X
rusak turun
LOS naik
kompensasi untuk mengatasi anemia

Kompensasi akut :
* peningkatan CO (cardiac output) -
kompensasi paling kuat, dapat meningkat 3 x
normal.
pasien dengan Hb 5 (1/3 harga normal) masih bisa hidup
tanpa mengalami hipoksia jaringan.
Jantung mampu berkompensasi jika aliran darah koroner
baik
Kompensasi berlangsung jika sirkulasi normo-volemia
dan jantung mampu meningkatkan kecepatan denyut
(rate) dan kekuatan denyut (contractility).
* ekstraksi oksigen lebih banyak
pada beberapa organ (kecuali jantung dan otak)
 Available Oxygen (Nunn-Freeman)

Av O2 = (CO x Hb x Sat O2 arterial x 1.34)+ (CO x pO2 x 0.003)

Jika semua variabel diisi :
50 x 15 x 100% x 1.34 = 1005 ml O2 per menit
Agar tetap tersedia > 1000 ml O2 :
Jika Hb 12 maka CO harus 63 (kerja jantung naik 1¼
x)
Jika Hb 10 maka CO harus 75 (kerja jantung naik 1½
x)
Jika Hb 8 maka CO harus 100 (kerja jantung naik 2x)
Jika Hb 5 maka CO harus 150 (kerja jantung naik 3x)
 kapan jantung akan
dekompensasi ?

Jika Hb < 5 g/dl dan berlangsung lama

Jika ada PJK, hipertensi, diabetes dan
myocardiopathy maka dekompensasi mungkin
terjadi pada Hb < 8-10
APAKAH ANEMIA MENGGANGGU
PENYEMBUHAN LUKA
Resiko Transfusi

Reaksi transfusi
Transmisi penyakit
Overloading
Koagulasi
Immunosuppresi
Komplikasi sel darah
merah dimikrosirkulasi

Tujuan Transfusi
Meningkatkan oksigenasi
jaringan
Mencegah ischemi miokard
ASERING VS RINGER LAKTAT
1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat
dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat
oleh karen itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati
konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu
2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam,
sedangkan laktat 100 mEq/jam
Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.
3. Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan
prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar
fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang
berlebihan
Efisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis
 Perbandingan komposisi RL dan Asering
Osmolaritas
ELEKTROLI Meq/L
Nama product
Na+ K+ Cl- Ca- Laktat- Acetat- mOsm/L

RL (Ringer Laktat)
130 4 109 3 28 - 273

ASERING(Ringer Asetat)
130 4 109 3 - 28 273
 NaCl 0.9 % vs ASERING
Peningkatan terjadinya
asidosis metabolik hipercloremia
yg selama ini dianggap tdk
berdampak negatif & akan hilang dgn
sendirinya ternyata dpt mengganggu
perfusi organ akhir &
mekanisme pertukaran sel.

Dexter et al : berdampak negatif pd

RBF & GFR
Resusitasi Cairan Pada
Kasus Dehidrasi
 DEHIDRASI
Defisit cairan interstitiel dengan gejala :
- turgor kulit yang jelek
- mata cekung
- ubun-ubun cekung (bayi & anak)
- mukosa bibir dan kornea kering
Defisit cairan intravaskular dengan gejala :
- hipotensi, takikardi
- vena-vena kolaps
- “Capillary refilled time” memanjang
- oligouri
- syok ( renjatan )
 DEHIDRASI DITINJAU DARI
DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLIT

1. Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB )

2. Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB )

3. Dehidrasi berat ( defisit 12% BB )

4. Syok ( defisit lebih dari 12% BB )

 JENIS-JENIS DEHIDRASI

1. Dehidrasi hipertonik ( hipernatremik )

2. Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik )

3. Dehidrasi isotonik
 CONTOH KASUS

Seorang Wanita umur 20 tahun dgn

BB = 50 kg menderita emesis &
mengalami dehidrasi berat.
Bagaimana resusitasi cairannya ?
DEHIDRASI = ECF DEFICIT
BB 50kg: emesis gravidarum, peritonitis, GE
M = 2500 ml + R (defisit)

DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml
INTERSTITIAL SIGN +++
50% - 8 jam …. 50% - 16 jam

R 1250 + M 800 …. R 1250 + M 1700

DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML

PLASMA SIGN +++
20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam
Jam I : 1000 – 2000 ml diguyur
sisa: 50% - 8 jam…50% - 16 jam
R 2000 + M 800…R 2000 + M 1700
Terapi Cairan Rumatan
 KEBUTUHAN DASAR AIR

Jumlah air yang hilang selama 24 jam :

Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml
Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml
(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2)
Air bersama faeces :
100 ml
------------
Jumlah : 2.500 ml
 Kebutuhan air : 30 – 50 ml / Kg BB / 24 jam
 KEBUTUHAN DASAR
ELEKTROLIT
Kebutuhan K + :  K + x BB x 0,4
- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam
atau 200 mEq / 24 jam
- Produksi urine  1 ml / Kg BB / jam
- 1 – 2 mEq / Kg BB / 24 jam
Kebutuhan Na + :  Na + x BB x 0,6
- 2 – 3 mEq / Kg BB / 24 jam
 Kebutuhan Elektrolit

Dosis harian Dosis harian

Elektrolit (mEq/kg/hari)
(mEq/hari)
Na+ 50-100 2-4
K+ 50-100 1-2
Mg++ 10-20 0.2-0.5
Ca++ 10-15 0.2-0.3
P 20-45 0.5-1
Cl- 50-100 1-2
Cairan maintenance pasien dewasa 50 kg

Kebutuhan sehari
Volume : 2000 ml
Natrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg)
Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg)
Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)

RD 1000 + D5 1000 ml  KaEnMg 2000 ml

Natrium 147 Natrium 100
Kalium 4 Kalium 40
Kalori 400 Kalori 800
 LARUTAN KAEN
Nama Produk Na+ K+ Mg+ Cl- HPO4- Laktat- Dextrose Kalori
+ -
(g/l) (kcal/l)
KA-EN 1 B 38.5 - - 38.5 - - 37.5 150

KA-EN 3 A 60 10 - 50 - 20 27.0 108

KA-EN 3 B 50 20 - 50 - 20 27.0 108

KA-EN MG3 50 20 - 50 - 20 10.0 400

Ringer Laktat 130 4 - 109 - 28

GANGGUAN ELEKTROLIT
 PERAN NATRIUM

 Memelihara volume cairan ektraseluler

 Mempertahankan tekanan osmotik
 Kira-kira 50-100 mEq (3-6 g garam dapur)
diperlukan setiap hari
 1 g garam dapur (NaCl) = 17 mEq
 Berat atom Na = 23
 Jumlah muatan listrik 1
 DEHIDRASI HIPERTONIK
(HIPERNATREMIK)
Biasa terjadi setelah intake cairan
hipertonik natrium, glukosa, laktosa)
selama diare
Kehilangan air >> kehilangan natrium
Konsentrasi Na > 150 mmol/L
Osmolaritas serum meningkat (>295
mmol/L)
Haus, irritable
 DEHIDRASI HIPOTONIK
(HIPONATREMIK)

 Pada anak dengan diare yang minum

banyak air atau cairan hipotonik atau
diberi infus glukosa 5%
 Kadar natrium rendah (<130 mmol/L)
 Osmolaritas serum (<275 mOsm/L)
 Letargi : kadang-kadang kejang
 KOREKSI NATRIUM
meq = © (N- TERBACA) x 0,6 x BB

NaCl 20% = 20 gram DALAM 100

= 200 gram DALAM 1000
= 200.000 mq DALAM 1000

m mol = 200.000
= 3419 m mol
58,5
meq = 3419
= 3,42 meq/cc
1000
 PERAN KALIUM
 Sebagian besar K terdapat di dalam sel (150 mEq/L)

 Kadar K dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh,

sehingga jika ada defisiensi perubahan kadar K dalam
darah sering tidak terdeteksi.

 Merangsang saraf dan otot dan menghantarkan impuls

listrik K juga penting dalam utilisasi asam amino,
glikogen, pembentukan sel, kekuatan otot dan utilisasi
oksigen.

 Kira-kira 40 mEq dibutuhkan setiap hari.

 HIPOKALEMIA

 Kalium serum < 3,5 mmol/L

 Tanda-tanda : keletihan otot, lemas,
kembung ileus paralitik
 Kadar K serum 3-3,5 mEq/L biasanya
tidak bergejala sehingga tidak terdeteksi
 Kadar K serum dibawah 3 mEq/L
adalah berbahaya dan harus dicegah
atau dikoreksi
 KOREKSI KALIUM
meg = (N – TERBACA) x 0,4 x BB
KCL 7,46% 7,46 gram DALAM 100
74,6 gram DALAM 1000
74600 m gram DALAM 1000

m.mol : 74600
= 994,6 mol/L
75
= 0,99 meq/ cc
 HIPERKALEMI :
EKG : PENINGGIAN GELOMBANG T
ST SEGMEN DEPRESI
GELOMBANG U. HILANG
QRS DAN PR INTERVAL MEMANJANG
K > 10 meq / L VF

TH EMERGENCY

1. Ca Cl2 10% 5 – 10 ML (10 s/d 20 menit)

2. NaHCO3 1 – 2 amp (50-100 meq/10-20 menit)
3. GLUKOSA + INSULIN (250 cc D 10% + 5 IV ri)
4. CATION EXCHANGE RESIN (SODIUM POYSTYRE NE
SULFONAT 40 – 80 / HARI
5. PERITONIAL / HEMODYALISE
ASAM - BASA
Keseimbangan asam basa & elektrolit darah
ACIDOSIS – respiratorik :
(retensi CO2 karena gangguan nafas)
- Hipoventilasi
- Gagal nafas akut
- Obstruksi jalan nafas
ACIDOSIS – metabolik :
- Shock
- Hipoksia jaringan
- Gagal ginjal akut

ALKALOSIS – respiratorik :
- Hiperventilasi
ALKALOSIS – metabolik :
- Muntah berlebih (hyperemesis)
- Drainage cairan lambung > 1000 ml
Keseimbangan asam basa & elektrolit
darah

NETRAL
Ph 7.50 7.65
Pco2 22 25
BE --5 +8
1. Lihat Acidosis/Alkalosis
Cari pCO atau BE yang
abnormal pada sisi searah
dengan pH untuk diagnose
proses primer
pCO2 atau BE pada daerah
netral atau sisi berlawanan dari
pH adalah proses kompensasi
pCO2 dan BE pada sisi yang
sama adalah proses ganda
ACIDOSIS TANDA KOMPENSASI

Metabolik B E negatif pCO2 turun

Respiratorik pCO2 naik B E positif
Terapi :
Acidosis Metabolik = terapi shock
# Na-bicarb
Acidosis Respiratoik = bantu pernafasan
# Na-bicarb
 KESIMPULAN
Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit
1. Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang
terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi
elektrolit yang berbeda.
2. Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit
ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan
komposisi elektrolit ke batas yang normal.
3. Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi
penyakit yang diderita
4. Keberhasilannya dilihat dari pengamatan
hemodinamik dan komposisi elektrolit penderita.
Thank you!