Asuhan Keperawatan Jiwa pada Nn.

M
dengan diagnosa keperawatan
Resiko perilaku kekerasan

Program Studi Diploma III

Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Malang
IDENTITAS KLIEN

 RUANG RAWAT : Ruang 23 empati

 TANGGAL DIRAWAT : 24 Desember 2017
 Tanggal pengkajian : 26 Desember 2017
 Inisial : Nn. M (perempuan
 Umur : 29 Tahun
 Alamat : Kesamben - Blitar
 Pekerjaan : Mantan Pramugari
ALASAN MASUK

 Data primer : Pasien mengatakan dibawa ke RS karena dia

stres, suka cengengesan, tingkah laku masih seperti anak kecil, pasien
mengatakan bahwa ditinggal calon suaminya selingkuh
denganperempuan lain.
 Data sekunder : Ibu mengatakan pasien dibawa ke RS karena
sering marah-marah, gelisah, melempar dan membanting benda yang
ada disekitarnya, dan ada kelenjar TB
 Data rekam medis : Pasien marah-marah, tertawa sendiri sejak
1minggu ini, dan terdapat benjolan di leher sekitar 2minggu yang lalu
 FAKTOR PRESIPITASI
 Karena di tinggal calon suaminya selingkuh dengan perempuan lain, pasien suka
memarahi ibunya, berbicara kasar dan berbicara dengan suara lantang kepada
ibunya. Pasien juga pernah melempar korek ke arah ibunya, dan saat marah pasien
selalu melempar/membanting benda yang ada disektir pasien. Saat mendengarkan
lagu yang melow, pasien langsung menangis dan menyalahkan diri sendiri. Pasien
juga merasakan tidak diperlakukan adil oleh orangtuanya. Upaya keluarga dalam
mengatasi perilaku kekerasannya hanya dengan memeriksakan pasien ke dokter
dan meminum obat dengan rutin, namun pasien masih belum ada kemajuan/belum
sembuh. Saat pasien marah atau mood pasien sedang berubah, ibu pasien memilih
untuk menghindari pasien. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ Lawang pada
bulan september 2017 selama kurang lebih 2 bulan.
Lanjutan...
Pasien sempat sembuh dan mampu melupakan masalah yang dialaminya,
namun pada saat dia melihat agenda mantan calon suaminya, dia
langsung menangis dan mulai marah-marah lagi. Akirnya ibunya
membawa pasien ke RSJ Lawang. Pasien sempat MRS di RSJ Lawang
sebelum dibawa ke RSSA dengan gejala marah-marah dirumah, kadang
pasien menangis, kadang tertawa sendiri, berbicara sendiri dan berbicara
ngelantur. Saat dilakukan pemeriksaan ternyata ditemukan benjolan di
leher bagian kanan sebesar 1cmx1cm. Kemudian pasien disarankan
untuk pindah RS, akhirnya pasien dirujuk di RSUD syaiful anwar dan
masuk IGD dengan gejala pasien marah-marah, tertawa sendiri dan
terdapat benjolan di leher sejak 2minggu yang lalu. Dan kemudian
disarankan untuk MRS dan ditempatkan di ruang 23 Empati dengan
gejala pasien gelisah, tiba tiba menangis dan berbicara sendiri.
FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ ya tidak

Bila ya jelaskan
Ibunya mengatakan pernah MRS karena gangguan jiwa sejak tahun 2011.
Pasien MRS terakhir pada bulan september 2017 di RSJ Lawang.

Pengobatan sebelumnya √ Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Ibunya mengatakan obatnya selalu diminum rutin dan tidak pernah telat.
Akan tetapi kambuh lagi saat dia tiba-tiba melihat barang dari calon
suaminya.
Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya √ tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Aniaya fisik : ada
2. Aniaya seksual : tidak ada
3. Penolakan : ada
4. Kekerasan dalam keluarga : tidak ada
5. Tindakan kriminal : tidak ada
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Pasien mengalami kegagalan dalam hubungan percintaan karena pernah di tinggal calon
suaminya pada tahun 2013 dan sampai sekarang pasien belum mampu melupakan calon
suaminya tersebut. Pasien juga pernah menjadi bahan ejekan dari teman-temannya dan
mendapaat perlakuan tidak adil dari orang tua.
Masalah Keperawatan :
7. Kesan Kepribadian klien : Introvert
 Kepribadian klien cenderung tertutup. Klien jarang bercerita dengan orang lain karena dia tidak
mudah percaya kepada siapa saja kecuali dengan ibunya. Tapi saat dikaji, pasien mau bercerita
tentang apa yang dia rasakan.
 Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping keluarga
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Iya Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 STATUS MENTAL
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Penampilan fisik :
Rambut pasien pendek bewarna hitam, lebat rambutnya disisir rapi. Pasien tidak bau
badan karena menggunakan parfum, pasien mandi tapi tidak menggunakan sabun,
gosok gigi hanya sekali, itupun jika disuruh ibunya, mulut lembab dan bau mulut,
hidung, jari-jari bersih.
 Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri : mandi
 Kesadaran
 Kesadaran secara kuantitatif : compos mentis GCS 456
 Kesadaran secara kualitatif : kesadaran berubah dibuktikan dengan :
• Relasi : Pasien berbicara ngelantur, kontak mata kurang, dan kadang tertawa
sendiri. Saat pengkajian kadang jawaban pasien tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan
perawat.
• Limitasi : saat pengkajian pasien masih sopan dan mampu merespon dengan baik
• Penilaian realita : Pasien mengatakan bahwa dia seperti berada di surga dan bertemu
dewa dewi dan malaikat. Pasien juga mengatakan ingin
mempunyai calon suami seperti malaikat.
 Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Disorientasi
waktu orang tempat
T : Mbak, sekarang T : Mbak, tau sekarang T : Mbak, tau ini siapa?
pagi, siang atau sore? ini lagi dimana? J : Iya mbak, itu
J : Ya pagi ta mbak J : ya di rumah sakit perawat.
T : biasanya kalau pagi- saiful anwar
pagi gini ngapain T : iya benar mbak ini
mbak? di rumahsakit,
J : biasanya ya bicara sebelumnya pernah
sama temen-temen tidak dirawat di rumah
sakit?
J : pernah mbak

Jelaskan :
Pasien masih bisa menyebutkan akan waktu, tempat dan orang
Masalah Keperawatan : Tidak mengalami disorientasi
 Aktivitas Motorik/ Psikomotor

 Hiperkinesia, hiperaktivitas
Saat pengkajian, pasien mengalami hiperaktivitas. Pasien biasanya tidak bisa
duduk manis, pasien selalu mengulang perkataan yang sudah dia ucapkan berkali-
kali.
 Masalah keperawatan :.
Afek emosi

 Merasa kesepian, Marah, Labil, sedih

Pasien kadang bahagia dan tertawa tetapi saat dia mendengarkan lagu melow
dia menangis dan tiba-tiba menyalahkan dirinya sendiri, pasien sering marah
dan spontan menjauhkan badannya saat dipegang dan berbicara dengan nada
agak keras.
 Masalah Keperawatan : ketidakefektifan kontrol impuls
 Persepsi

 Tidak ada masalah keperawatan

 Proses Pikir
 Arus Pikir : Asosiasi Longgar
Saat pengkajian dan ditanyai mengenai perasaan pasien saat ini, pasien
menjawab dengan hal yang jauh dari pertanyaan.
T : Mbak, bagaimana perasaan yang sekarang dirasakan?
J : aku itu ya mbak, seneng aja sih tapi ya gitu kenapa ya aku ini kok sulit
dapat pacar?
 Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
 Isi Pikir : Fantasi, ide-ide aneh
Saat pengkajian, pasien sering mengatakan dia memikirkan bagaimana jika dia
menikah dengan malaikat, dia akan memiliki anak yang lucu dan berambut
keriting. Dan selalu menanyakan jika dia berjodoh dengan malaikat atau orang
bule.
 Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
 Bentuk Pikir : non realistik
Saat pengkajian, pasien ditanya ngelantur tiba-tiba minta dicarikan
jodoh dan ingin jodoh yang seperti malaikat. Pasien berbicara tidak
sesuai dengan kenyataan. Pasien juga mengatakan sering
membayangkan bisa bertemu dengan dewa dewi lagi. Dan selalu
bertanya bagaimana mencari laki laki yang sempurna seperti
malaikat.
 Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
 Memori
 gangguan daya ingat saat ini
 Ganguan daya ingat jangka panjang : pasien mampu menjawab peristiwa
yang telah terjadi sebulan yang lalu, Saat ditanya kejadian kurang dari 6
bulan yang lalu dia bisa menjawab,
 Ganguan daya ingat jangka pendek : pasien tidak mampu menjawab peristiwa
yang telah terjadi di seminggu terakhir ini.
 Gangguan daya ingat saat ini : pasien mampu menyebutkan nama mahasiswa
yang mengkaji. Dan menyebutkan kegiatan yang dilakukan saat tadi pagi
sampai sekarang.
 Masalah Keperawatan : Gangguan memori
Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

 Dalam berbicara dengan mahasiswa, pasien bisa untuk difokuskan kembali ketika pembicaraan
mulai melebar
 Saat dikaji tentang berhitung pasien menjawab bahwa dirinya tidak pintar dalam
berhitung. Pasien susah berkonsentrasi saat disuruh menjawab pertanyaan dari
perawat, tapi dia mampu menjawab dengan benar pertanyaan yang diberi perawat.
 T : mbak, misalnya mbak punya uang 2000, kemudian mbak membelikan dan
mengeluarkan uang 1000. Berarti uang yang ada di mbak tinggal berapa?
 J : tinggal 1000 Mbak.
 T : bagus sekali.
 Masalah Keperawatan : konsentrasi kurang tapi berhitung masih dalam batas normal
 Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

T : mbak, tadi sudah mandi?

J : sudah mbak
T : saya mau tanya ya mbak, kalau mbak mandi, pakai sabun dulu atau siram
air ke tubuh dulu?
J : biasanya ya disiram air dulu mbak, baru saya pakai sabun.
T : oke baiklah.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Daya Tilik Diri/ Insight

 Pasien mengatakan bahwa sakitnya ini kambuh karena akibat

dari mamanya yang tidak pernah bisa mendukung pasien. Ibu
pasien juga mengatakan bahwa dia selalu menghindar saat pasien
marah.
 Masalah Keperawatan : penurunan koping keluarga
Interaksi selama Wawancara

 Kontak mata kurang

Kadang pasien saat pengkajian tidak fokus kepada lawan
bicaranya.
 Masalah Keperawatan :ketidakefektifan koping individu
FISIK
 Keadaan umum : GCS 456 compos mentis, pasien terlihat rapi, rambut diikat, kuku bersih.
 Tanda vital : TD: 110/80 N: 88x/menitS: 36,5 oC RR: 22x/menit
 Ukur : TB: 165Cm BB: 60Kg
 √ turun naik
 Keluhan fisik: √tidak ya jelaskan :
 Pemeriksaan fisik:
 Kepala : edema (-) dan nyeri (-), rambut dikuncir rapi
 Wajah : wajah simetris, tidak ada lesi dan edema tidak ada nyeri tekan
 Mata : simetris, tidak ada nyeri tekan, isokor, tidak ikterik,anemis (-) reflek pupil terhadap
cahaya +/+
 Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan
 Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
 Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, mulut berbau
 Leher : kelenjar tiroid dalam batas normal, lain-lain : terdapat benjolan di leher sebelah
kanan
 Dada : simetris, normal chest, tidak ada tarikan dinding dada, tidak terdapat nyeri tekan
 Paru : suara napas vasikuler RH (-), Wz (-), pengembangan paru simetris
 Abdomen : tidak ada asites, ada nyeri tekan, simetris, tidak ada penumpukan cairan,
 extremitas : tidak ada odem dan lesi
.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri : mandi
Konsep Diri (dikaji tanggal 28-12-2017) pasien sulit
di kaji, ngomong ngelantur
 Pengkajian tanggal 28 Desember 2017
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan suka semua bagian tubuhnya dan puas memiliki
tubuh seperti itu (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
b. Identitas : Pasien mengatakan puas menjadi seorang perempuan. Tapi terkadang dia
selalu tidak percaya diri apabila melihat ada yang lebih baik dari dia. (sulit
dievaluasi pasien bicara ngelantur)
c. Peran : Pasien mengatakan bahwa dia masih anak dari orangtuanya dan harus
patuh kepada mama (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
d. Ideal diri : Bicara ngelantur (sulit dievaluasi pasien bicara ngelantur)
e. Harga diri : Pasien kurang pecaya diri saat melihat teman-temannya mampu
mendapatkan apa yang mereka inginkan (sulit di evaluasi pasien bicara ngelantur)
 Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah
KELUARGA
 Pola asuh :pola asuh dengan karakteristik orang tua dengan otoriter yang
semua anaknya harus nurut.
 Pola komunikasi : pasien lebih memilih berkomunikasi dengan ibunya dan adik
perempuannya.
 Orang yang terdekat : Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, Pasien
cenderung diam
 Penentu kebijakan : Pasien sebagai seorang anak, sehingga keputusan diambil
olehbapaknya
 stressor dalam keluarga : keluarga mengatakan Nn.M dulu sudah menikah kantor,
tetapicalon suaminya meninggalkannya tanpa alasan yang tepat
 Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Koping Keluarga
MEKANISME KOPING

 Adaptif
Bicara dengan orang lain
 Maladaptif
mencederai diri orang lain
 Penjelasan : pasien sempat marah dan membanting handphone kearah ibunya dan
bicara kasar kepada ibunya dengan nada yang tinggi
 Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan kepada orang lain
ASPEK MEDIK
 Diagnosa medik : Hipertensi dan Skizofrenia
 Terapi medik :
 26 desember 2017

 Trifluoroperazine
Indikasi : Mengurangi perilaku agresif dan keinginan untuk melukai diri sendiri/orang lain
Efek samping : Pusing, mengantuk, gangguan tidur, mulut kering, konstipasi, BB naik, impotensi
Seroquel

Indikasi : Meningkatkan mood, meningkatkan nafsu makan, membuat tidur nyenyak,

meningkatkan konsentrasi, mengurangi halusinasi.
Efek samping :pusing, mengantuk, mulut kering, mual, muntah, peningkatan nafsu
makan, nyeri telan, tremor.
 Depakote 250mg
Indikasi : Untuk kejang, mengobati mania (kelainan psikiatri dimana penderita merasakan
senang, bahagia) migrain atau sakit kepala
Efek samping : mual, muntah, sakit kepala, lemas, tremor, diare, nyeri perut, demam,flu,
penurunan berat badan.
 THP (Trihexyphenidyl)
Indikasi : Mengobati kekakuan,tremor, kejang
Efek samping : Gelisah, bingung, halusinasi, pusing, Takikardi, sembelit, mual, muntah, dll
 OAT (Obat Anti Tuberculosa)
Indikasi : Terapi obat untuk tuberculosa aktif
Efek samping : Nyeri sendi, tidak nafsu makan, sakit perut, mual, kesemutan.
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Resiko perilaku kekerasan
 Defisit perawatan diri : mandi
 gangguan proses pikir
 Defisiensi pengetahuan
 ketidakefektifan koping individu
 Penurunan koping keluarga
 Harga diri rendah
TERIMAKASIH