LAPORAN JAGA

17/11/2016

Alfian Kusuma S
01.2116317
 IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Usia : 65 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Sayung Kulon RT 2/9 Demak
• Agama : Islam
• No RM : 01301292
 Anamnesia
• Keluhan Utama :
Post Kecelakaan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
– Pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas saat perjalanan
pulang kerumah dengan mobil. Posisi pasien berada
didepan sebelah sopir.
– Saat kejadian, pasien tengah tertidur, lalu tidak
sadarkan diri hingga dibawa ke RS NU Demak. Setelah
dibawa ke RS NU Demak pasien menyatakan sudah
enakan dan pulang. Saat perjalanan pulang, pasien
muntah > 4x dan merasa pusing.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Tidak ada data
• Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit serupa (-), DM (-), hipertensi (-), asma (-),
• Riwayat Sosial Ekonomi
Berobat dengan JKN Non-PBI kesan Ekonomi Cukup
 Pemeriksaan Fisik
• Airway
– Look : Pernafasan normal (20x/m)
– Listen : snoring (-), gurgling (-) pasien dapat
berbicara
– Feel : defiasi trakea (-)

Airway clear, beri oksigenasi nasal canul 3L/m,

Saturasi, Sp O2 : 98%
 Pemeriksaan Fisik
• Breathing
– Look : pernafasan thoraco abdominal, bentuk dada
simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
kontraksi otot bantu nafas, tidak ada nafas cuping hidung
– Listen : Suara dasar vesiculer, wheezing (-), ronki (-),
perkusi
– Feel : Pengembangan dada simetris, stem vremitus kanan
kiri sama. Discontinuitas costa (-)

Breathing baik, observasi saturasi dan laju pernafasan

 Pemeriksaan Fisik
• Circulation
– Cap refill <2’
– Akral Hangat
– Tanda Vital
• Tensi : 109/70
• Nadi : 90x isi tegangan cukup

Tidak ada tanda syok, pasang infus cairan

maintenence
 Pemeriksaan Fisk
• Disability
– Kesadaran : Komposmentis
– GCS : 15
• E:4
• V:5
• M:6
 Pemeriksaan Fisik
• Expossure
– Terdapat Vulnus Laceratum pada pelipis sinistra
dengan panjang ± 4cm
– Jejas seluruh tubuh (-), hematom seluruh tubuh (-)
– Deformitas ekstermitas (-), nyeri dan kerepitasi
pada ekstermitas (-)
– Tidak ada hambatan gerak pada ekstermitas
 Status Generalis
• Kepala : normocephal, simetris, jejas (-),
Benjolan(-)
• Mata : pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata
bola mata sejajar, eksoftalmus (-/-), ptosis (-/-)
• Hidung : deformitas (-), deviasi septum(-
),epistaksis (-)
• Mulut : maksilomandibula dbn, deviasi lidah (-)
• Telinga : kedua telinga sejajar, daun telinga (+/+),
discharge (-/-)
• Leher : Nyeri servikal (+)
 Status Generalis
• Thoraks :
– Cor
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
• Perkusi : -
• Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-),
– Pulmo
• Inspeksi : asimetris, otot bantu nafas (+/+)
• Palpasi : stem fremitus (+/+)
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
• Abdomen
• Inspeksi : Cembung, jejas (-), sikatrik (-), perdarahan (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-)
• Ekstremitas
• Look : deformitas (-)
• Feel : nyeri tekan (-) krepitasi (-), massa (-)
• Move : tidak ada hambatan gerak aktif maupun pasif
• Capilary refill : <2 detik di semua ekstremitas
Diagnosis Klinis
Cedera Kepala Ringan
Obserfasi Vomitus
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal

Hemoglobin 11,8 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 40,1 % (H) 33 – 45
Leukosit 14,7/uL (H) 3,6 – 11
Trombosit 171 rb/uL 150 – 440
Golonga Darah O/Positif
Pemeriksaan Radiologi
 Kesan
• Tak tampak perdaahan ataupun contusio cerebri
• Tak tampak tanda peningkatan tekanan intra cranial
• Tak tampak fraktur os. Cranium, os. Nasal ataupun
os. Maksilaris
• Sinusitis maksilaris duplex dan ethmoiditis duplex
• Deviasi septum nasi ke kiri
• Hipertrofi konka nasalis
 Diagnosis kerja
• Cedera Kepala Ringan
• Obserfasi Vomitus
• Deviasi septumnasi
• Sinusitis maksilaris
 Terapi
• Inj. Ketorolac
• Inj. Ondancetron
• Inj. Citikolin
• Konsul dokter THT untuk reposisi deviasi septum
 Follow UP 18/11/16
• Kesadaran : Komposmentis
• GCS : E: 4, V : 5, M : 6
• Tanda vital :
– Tensi 110/80
– Nadi 95x/m isi tegangan cukup
– RR : 19x/m
– Suhu : 36,1
• S:
– pasien mengatakan sudah tidak muntah. nyeri
kepala sudah hilang.
– Mengeluhkan rasa nyeri pada leher bagian
belakang, tangan tidak bisa menggenggam dengan
kuat.
• O:
– Tonus otot 3/3
– Pasien tidak bisa mencengkram dengan kuat
• A : Susp. Central Cord Syndrom
• P:
– Foto leher posisi cross-table
– Usulkan MRI regio coli
Hasil pemeriksaan
• Kesan
– Spondilisis cervicalis
– Corpus C5 tampak pipih
– Tampak penyempitan discus intervertebralis C3-4
dan C5-6
 Diagnosis Kerja
• Cedera Kepala Ringan
• Susp. Central Cord Syndrome
 Penata laksanaan
• Pemasangan cervical colar selama 3 bulan
• Mengurangi mobilisasi cervical
TERIMAKASIH