ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. B Dengan Diagnosa Medis

Close Fraktur Dislokasi VTH XII Lumbal I
frankel A
Di Ruang IGD RS Orthopedi Prof.Dr. Soeharso
Surakarta

Ida Putri Utami (P27220015261)

Ika Purnamasari (P27220015262)
Isti Khadhah (P27220015263)
Ivin Dwi Liyanti (P27220015264)
Laela Dwi Yulianti (P27220015265)
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Usia : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngemplak, Boyolali
2. Catatan Medis
Tanggal masuk : Selasa, 30 Mei 2017
Diagnose Medis : Close Fraktur Dislokasi VTH XII
Lumbal I frankel A
3. Riwayat penyakit

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian punggung.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 30 mei 2017 pukul 14.30 WIB atas
rujukan dari RSUD Muntilan dengan keterangan pasien jatuh
dari pohon kelapa sekitar 10m hari ke 1, pasien mengatakan
nyeri pada punggung dan kaki kanan dan kiri tidak bisa di
gerakan dan tidak terasa apa apa . Setelah dilakukan
pemeriksaan di dapatkan hasil TD: 153/89mmHg , N : 101
x/menit, SP0 : 96% , Setelah di lakukan pemeriksaan IGD
2
pasien di pindahkan ke bangsal jam 18.15 WIB dan di
rencanakan OP tanggal 31 mei 2017
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti sekarang ,
tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis,hiv dan
penyakit keturunan seperti DM.
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit tertentu hepatitis dan DM
 Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kesehatan merupkan hal
yang penting. Jika ada keluarga yang sakit maka akan segera
dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
Selama sakit : pasien mengatakan akan lebih menjaga
kesehatannya dan berharap agar cepat sembuh dan dapat
beraktivitas secara biasa.
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit selalu makan
3xsehari dengan porsi makan nasi, sayur dan lauk. Serta minum
6 kali sehari 1 gelas belimbing 250cc
Selama Sakit : Pasien menjalani puasa dari jam 2 malam untuk
menjalani operasi
c. Pola Eliminasi
• Selama sakit :
BAB :pasien mengatakan belum BAB selama 1hari .
BAK : Pasien terpasang kateter ± 500cc
d. Eliminasi
Selama sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Toileting √

Fooding √

Bathing √

Dressing √

Activity √
e. pola istirahat tidur
selama sakit
- Pasien mengatakan selama sakit hanya tidur kurang lebih
2-3 jam sehari karena merasakan nyeri pada punggungnya.
f. Pola personal hygen
selama sakit
- pasien selama sakit di seka oleh keluarganyansetiap 2x
sehari, yaitu pagi dan sore, pasien selama sakit tidak
keramas, menggosok gigi 1x sehari, mengganti baju 1x
sehari.
g. Pola personal- konsep diri
selama sakit
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini.
h. Pola hubungan peran
i. Pola kopping dan toleransi stress
j. Pola produksi dan seksualitas
k. Pola kognitif dan perseptual
Manajemen nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pinggang saat digerakkan
Q : seperti di tusuk tusuk
R : pinggang
S :7
T : Hilang timbul
l. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS : E = 4 V = 5
M=2
TTV
TD : 153/89 mmHg
Suhu : 36.5 ⁰C
RR : 23x/menit
N : 101 x/menit
SP02 : 96%
Pemeriksaan head to toe
1. Kepala leher
2. Leher
3. Dada
4. Jantung
5. Abdomen
6. Genetalia
7. Ekstermitas :
5 5
0 0
1. Kulit
m. Pemeriksaan penunjang
Nama test Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemogloblin 12.5 13- 17 (g/ dL)
Hematokrit 38 40-54 (%)
Lekosit 13900 4000-10.000 (/uL)
Eritrosit 4.0 4.40-6.20 (juta / uL)
Trombosit 156000 150.000-500.000
(/uL)
Gol. Darah O

Hemostasis
Prothrombin (PT) 14.0 10-14 (detik)
INR 1.15
APTT 24.3 16-38 (detik)

Imunoserologi
HBsAg Negativ Negativ
next
Kimia klinik
Glukosa darah sewaktu 150 <120 (mg/dL)
Iureum 13-43 (mg/dL)
Kreatinin 0.6-1.1 (mg/dL)
AST (SGOT) 6-37 (u/L)
ALT (SGPT) 4-41 (u/L)
n. Terapi
Cefotaxim 1gr
Ketorolac 30mg
o. Pemeriksaan penunjang
EKG
Rontgen
 presus IGD Soeharso\askep kelompok IGD.docx