Lapsus Sarah
Lapsus Sarah
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A
2
IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH IBU
3
ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien
pada hari ke-4 masuk rumah sakit di Ruang Aster Rsd
dr. S
4
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien anak S, 3 tahun 7 bulan, datang dengan keluhan kejang sebanyak
2x dalam sehari.
• Pasien mengalami kejang secara tiba-tiba saat sedang bermain pukul
11.30, durasi ±5 menit, tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang seluruh
tubuh dengan anggota gerak tubuh menyentak-nyentak dan kaku. Kejang
tidak disertai demam. Setelah kejang, pasien sadar akan tetapi keadaan
pasien lemah. Orangtua pasien segera membawa ke PKM.
• Di PKM pasien mulai demam dengan suhu 38ºC, lalu kejang lagi pukul
13.00 dengan durasi ±30 menit, dengan tipe kejang yang sama. Keluarga
pasien mengatakan bahwa saat di PKM pasien sudah diberikan obat yang
dimasukkan lewat dubur. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek (+), sesak
(-), mual muntah (-), diare (-). Jam 15.00 pasien dibawa ke IGD RS dr. S
• Ibu juga mengatakan bahwa pasien susah makan sejak 1 bulan yang
lalu
10BULAN SMRS: Keluarga pasien mengatakan bahwa kejang pertama
pada pasien 10 bulan yang lalu. Kejang tiba-tiba tanpa demam, durasi ±10
menit, anggota gerak tubuh menyentak-nyentak dan kaku dan dalam
keadaan tidak sadar.
Perjalanan Penyakit
10 bulan SMRS HMRS
Kejang (+), 1x Kejang (+), 2x
Demam (-) Kejang 1: Demam (-)
Batuk pilek (-) Batuk pilek (-),Sesak (-)
Diare (-), mual muntah
Sesak (-)
(-)
Diare (-)
Kejang 2 : demam (+),
Mual muntah (-) batuk pilek (+),sesak (-)
Diare (-), mual muntah
(-)
Riwayat Pengobatan
Dari PKM:
• Infus D5 ½ NS
• Diazepam rektal
12
Riwayat Penyakit Dahulu
• Kejang pertama kali usia 2 tahun, 10 bulan
yang lalu. Kejang tanpa demam.
8
Silsilah Keluarga
40 - 48 -
20 22 17 18 25 31
Keterangan :
Laki-laki Pasien
Perempuan
10
Riwayat persalinan:
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di RSD dr.
S ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, presentasi
kepala, air ketuban jernih, bayi tidak langsung menangis,
dan berat badan 2700 gram.
Riwayat pascapersalinan :
ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah
dilahirkan. Ibu rutin membawa pasien ke posyandu untuk
melakukan imunisasi. Tali pusat dirawat dengan baik oleh ibu.
17
Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : Dilakukan HIB : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
13
Status Gizi
• BB lahir : 2700 gram
• BB sekarang : 8,2 kg
• BB ideal : 15,5 kg (menurut Z Score BB/U)
• PB lahir : 50 cm
• PB sekarang : 86 cm
• PB ideal : 100 cm (menurut Z score PB/U)
• Status Gizi
Z < -3 SD : Gizi buruk (kriteria Z score WHO BB/U)
Z < -3 : Perawakan kecil (kriteria Z score WHO PB/U)
Z <-3 SD : Sangat kurus (kriteria Z score WHO
BB/PB)
Kesan : Status gizi buruk
21
Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR
24
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal - Demam (+)
- Kejang (+)
- Penurunan kesadaran (-)
26
d) Kulit - pucat (-)
- sianosis (-)
- pteki (-)
- CRT <2 detik
27
2. PEMERIKSAAN KHUSUS
a) Kepala Bentuk kepala - normosefal
- Ubun ubun datar
Rambut - lurus
- warna hitam
- tidak mudah dicabut
29
c) Dada Payudara - edema -/-, hiperemis -/-
Paru
Depan
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), mengi (-)/(-)
Belakang
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• Auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), mengi (-)/(-)
Jantung
Inspeksi - iktus kordis tidak tampak
Palpasi - iktus kordis teraba
Perkusi - sonor
• batas kanan - sela iga II garis parasternal kanan
atas
• batas kanan - sela iga IV garis parasternal kanan
bawah
• batas kiri - sela iga II garis parasternal kiri
atas - sela iga IV garis midklavikula kiri
• batas kiri
bawah
Auskultasi - S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
d) Perut Inspeksi - permukaan dinding perut datar
Auskultasi - bising usus (+), 5x/menit
Perkusi - timpani
Palpasi - supel, hati, limpa, dan ginjal tidak
teraba
- Turgor kulit kembali segera
e) Anus dan Inspeksi - hiperemis (-)
Rektum Palpasi - massa (-), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan colok - tidak dilakukan
dubur
Kesan:
Pemeriksaan uji
tuberkulin dan foto
thoraks belum
dilakukan, total
skor TB = 2
Hematologi Lengkap (27/11) Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,4 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 11,5 6,0-17,5 x109/L
Hematokrit 29,8 33-39 %
Trombosit 395 150-450 x109/L
Gula Darah
Glukosa Sewaktu 101 <200 mg/dL
Elektrolit
Natrium 130,1 135-155
Kalium 3,41 3,5-5,00
Chlorida 100,0 90-110
Faal Ginja
0,5 0,6-1,3
Kreatinin serum
9 6-20
BUN
20 12-43
Urea
Kesan: pemeriksaan darah didapatkan hematokrit rendah, hiponatremi, hipokalemi 34
Resume
RPS :
Pasien Anak MR, laki-laki, berusia 3 tahun 7 bulan
Pasien dibawa ke IGD dr. S karena kejang
Kejang terjadi 2x, kejang pertama tanpa demam selama ± 5 menit di
rumah dan kejang kedua dengan demam 38C, ±30 menit di PKM. Pada
saat kejang pasien tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang seluruh tubuh,
anggota gerak menyentak-nyentak dan kaku. Diantara 2 kejang pasien
sadar akan tetapi keadaan pasien lemah. Keluarga pasien mengatakan
bahwa saat di PKM ketika anak kejang, sudah diberi obat yang dimasukkan
ke dalam dubur. Pasien tidak mengalami mual muntah (-), diare (-), batuk
pilek (+), sesak (-). Selain itu, keluarga juga mengatakan bahwa pasien
memiliki riwayat kejang tanpa demam 10 bulan yang lalu. Kejang
berlangsung 10 menit, pasien tidak sadar, mata melirik ke atas, kejang
seluruh tubuh, anggota gerak menyentak-nyentak dan kaku
RPO : Infus D5 ½ NS, Diazepam rektal
RPD : Riwayat kejang seluruh tubuh (+) 10 bulan yang lalu
RPK : tidak terdapat penyakit yang diturunkan
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda vital : Tanda syok (-),
febris(-), takipneu (-)
• Status gizi : gizi buruk
• Kepala/leher : pucat (-)
• Thorax : simetris (+),retraksi (-
), vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
• Anggota gerak : Akral hangat, spastik
(-), tonus otot menurun(+) ekstremitas atas
bawah
• Neurologi : refleks patologis (-)
Resume cont.
Pemeriksaan Penunjang
• Primer : Epilepsi
• Sekunder: ISPA non-pneumonia + global
development delay
• Komplikasi : Status Epileptikus
• Diagnosis banding : Kejang Demam
Kompleks
38
Kumpulan data Diagnosis Diagnosis Rencana Rencana terapi
Kerja Banding diagnosis
Ananmnesis Primer: - KDK TF Inf. D5 ½ NS
KU: lemah Epilepsi -Kejang Uji 820cc/hari,
RPS :
akibat mantoux 35tpm
Pasien mengalami kejang Kejang
terjadi 2x, kejang pertama tanpa
Sekunder: ganggua DL
demam selama ± 5 menit di rumah ISPA non- n SE P/O Ambroxol
dan kejang kedua dengan demam pneumoni + elektrolit CT scan syr
38C, ±30 menit di PKM. Pada saat global dev. 3x 2,5cc
kejang pasien tidak sadar, mata delay
melirik ke atas, kejang seluruh tubuh, P/O Asam
anggota gerak menyentak-nyentak Komplikasi: valproat syr 2x
dan kaku. Diantara 2 kejang pasien
Status 2cc
sadar akan tetapi keadaan pasien
lemah. Pasien tidak mengalami mual
epileptikus
muntah (-), diare (-), batuk pilek (+), P/O
sesak (-). Selain itu, keluarga juga Paracetamol syr
mengatakan bahwa pasien memiliki 3x 5cc (prn)
riwayat kejang tanpa demam 10
bulan yang lalu. Inj. Diazepam IV
Anggota gerak: tonus otot menurun 2,5 mg jika
(+) ekstremitas atas kanan, bawah
kejang
kanan kiri, edema (-)
Pemeriksaan penunjang: hiponatremi
hipokalemi, hematokrit , KS
Kebutuhan Harian
40
Tatalaksana
• Inf. D5 ½ NS 820cc/hari, 35tpm
• P/O Ambroxol syr 3x 2,5cc
• P/O Asam valproat syr 2x 2cc
• P/O Paracetamol syr 3x 5cc (prn)
• Inj. Diazepam IV 2,5 mg jika kejang
RENCANA
Diagnosis :
SE
DL
Uji mantoux
TF
CT scan
45