Presentasi kasus

Jessica VanesaYahyadi
112016323
Identitas Pasien

 NAMA : Tn. S
 NO RM : 166473
 TGL LAHIR : 19/02/1963 (55 tahun)
 STATUS : Menikah
 PEKERJAAN : Pedagang
 PENDIDIKAN : SMP
 AGAMA : Islam
ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis Tanggal ; 10 Maret 2018 Jam : 10.30

KELUHAN UTAMA

Batuk- batuk sejak 3 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 minggu SMRS. Batuk disertai dengan keluarnya darah kurang

lebih sekitar 1 sendok teh. Pasien mengaku terkadang rasa sesak dirasakan saat pasien batuk-batuk. Batuk-batuk

pada awalnya kering namun semakin lama semakin berdahak. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa demam

tapi tidak terlalu panas, dan sering berkeringat waktu malam hari. Pasien juga mengatakan bahwa batuk timbul

tanpa faktor pencetus. Pasien tidak merasakan adanya nyeri dada. Pasien juga mengatakan tidak ada mual maupun

muntah. Pasien tidak sedang mengalami batuk dan pilek. Napsu makan menurun dan ada penurunan berat badan.

Tidak ada nyeri kepala dan perut. BAB dan BAK pasien dikatakan normal. Pasien belum mengkonsumsi obat

apapun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-), asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang memiliki gejala yang sama

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-), asma (-)

RIWAYAT SOSIAL DAN KEBIASAAN

Pasien bermukim di lingkungan rumah yang padat dan kurang penyinaran matahari karena tertutup

gedung tinggi. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum minuman berakohol dan tidak ada minum

obat-obatan yang rutin.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
KU :Tampak sakit sedang
GCS : E4V5 M6
TD :120/80 mmHg
RR : 22 kali / menit
HR : 78 kali / menit
spO2 : 96%
Pupil : 3 mm/ 3 mm
Refleks Cahaya : +/+
Suhu : 36,9
Akral : Hangat

Kulit
 Warna : sawo matang
 Turgor : tidak tampak kelainan
 Efloresensi : tidak tampak kelainan
Kepala

Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak teraba benjolan, tidak tampak alopesia, tidak mudah rontok

Mata

Isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga

Normotia, tidak terdapat fistula pre dan retro aurikula, nyeri tekan tragus (-), nyeri saat menggerakkan aurikula keatas dan

kebawah, liang telinga lapang, serumen (-) sekret (-)

Hidung

Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan sinus paranasal (-).

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid (-), jaringan parut (-), benjolan (-), retraksi suprasternal (-), deviasi trakea (-

). hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-)

THORAX

Anterior Posterior

Pergerakan dinding dada simetris saat Pergerakan dinding dada simetris saat
Inspeksi
statis dan dinamis, jejas trauma (-). statis dan dinamis.

Sela iga tidak melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus taktil
Palpasi
normal, nyeri tekan (-). normal, nyeri tekan (-).

Perkusi Sonor di lapang paru kanan dan kiri Sonor di lapang paru kanan dan kiri.

Suara nafas dasar vesikuler melemah Suara nafas dasar vesikuler melemah
Auskultasi Suara nafas tambahan: wheezing (-/-) Suara nafas tambahan: wheezing (-/-)
rhonki (+/+) rhonki (+/+)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V linea
midclavikularis sinistra
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavikularis sinistra, kuat angkat, tidak ada
nyeri tekan
 Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea
midclavicula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
 Auskultasi : BJ I-II murni reguler. Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas
luka operasi, tidak tampak adanya pelebaran vena.
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), benjolan (-), defense
muscular (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati.
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-/-)
 Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Otot Normotonus Normotonus

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 / +5 +5 / +5

Luka -/- -/-

CRT <2 detik -

Hematologi Darah Rutin
Hb : 13,4 g/dL
Ht : 35 %
Leukosit : 9.250/mm3
Trombosit: 251,000/mm3
LED : 25,58 mm/jam
RONTGEN THORAX
Resume
Anamnesis :
 Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 minggu SMRS.
Batuk disertai dengan keluarnya darah kurang lebih sekitar 1
sendok teh. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa demam tapi
tidak terlalu panas, dan sering berkeringat waktu malam hari.
Napsu makan menurun dan ada penurunan berat badan.
Pemeriksaan Fisik :
 Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler melemah, suara nafas
tambahan: rhonki (+/+)
Pemeriksaan Penunjang :
 LED : 25,58 mm/jam
 Rontgen thorax
Working Diagnosis :TB PARU
 Dasar diagnosis : Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 minggu SMRS. Batuk disertai
dengan keluarnya darah kurang lebih sekitar 1 sendok teh. Pasien mengatakan bahwa
dirinya merasa demam tapi tidak terlalu panas, dan sering berkeringat waktu malam hari.
Napsu makan menurun dan ada penurunan berat badan. Pasien belum mengkonsumsi
obat apapun.
Pemeriksaan Fisik : Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler melemah, suara nafas
tambahan: rhonki (+/+)
Pemeriksaan Penunjang : LED : 25,58 mm/jam, Rontgen thorax

Rencana Pengobatan : R/ Rifampisin tab 450 mg no XV

S 1 dd tab 1 ac
: R/ INH tab 300 mg no XV
S 1 dd tab 1
: R/ Pyrazinamid tab 500 mg no XXX
S 1 dd tab II
: R/ Ethambutol tab 500 mg no XXX
: S 1 dd tab II
Pemeriksaan yang dianjurkan :
Tes Sputum BTA

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam