KESIAPAN ASKES

SEBAGAI BPJS
 Agenda
1. Profil PT Askes (Persero)
2.Prinsip SJSN dalam penyelenggaraan Program
Askes
3.Kesiapan PT Askes (Persero) menjadi BPJS
Kesehatan
4.Transformasi PT.Askes menjadi BPJS Kesehatan

5.Implementasi Program JKN SJSN Tahun 2014

6.Upaya Peningkatan

.
 SEJARAH

 Lahir Tahun 1968  BPDPK – Kepres 230

Tugas utama JPK -
PNS, PP, Veteran, PK.
 Tahun 1984 berubah PHB
 Tahun 1992  PT. ASKES.
 1 Januari Tahun 2014 BPJS Kesehatan

4
4
 Profil PT Askes (Persero)
Cakupan Peserta

ASKES PNS, Penerima Pensiun PNS/TNI/Polri, Veteran, 16,5

SOSIAL Perintis Kemerdekaan dan Keluarga JUTA

76,4
JAMKESMAS Masyarakat miskin dan tidak mampu
JUTA

7,6
PJKMU Masyarakat Umum (221 kab/kota) JUTA

TOTAL :100,5 juta (42,1 %)

Jamkesmen/ Menteri , Pejabat Ekselon I, DPR, DPD,MKY, BPK,

Jamkestama Hakim/Hakim Agung,MK ,MA 4.835
.
 JUMLAH DAN KOMPOSISI PESERTA ASKES
Juni 2011: 16.528.604 jiwa
Grafik Komposisi Peserta Berdasarkan Kelompok Usia
8.483.356

8.045.248

2,555,003
2,098,244 2,384,875
2,229,495 2,227,224
1,987,882

1,472,693

1,029,600

303,034 240,554

0 s.d 5 tahun 6 s.d 25 tahun 26 s.d 40 tahun 41 s.d 56 tahun Diatas 56 tahun TOTAL
Laki 303,034 2,098,244 1,029,600 2,229,495 2,384,875 8.045.248
Perempuan 240,554 1,987,882 1,472,693 2,555,003 2,227,224 8.483.356

Sumber data: LAPMEN TW II 2011

• Peserta berusia >40 tahun (56.9%)

berpotensi menderita penyakit degeneratif/kronis
6
Organization Alignment Model

7
1. Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan
kesehatan kepada peserta melalui sistem pengelolaan
yang efektif dan efisien.

2. Mengoptimalkan pengelola an dana dan pengemba-

ngan sistem untuk membe- rikan pelayanan prima
secara berkelanjutan kepa- da peserta

3. Mengembangkan pegawai untuk mencapai kinerja

optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing
utama perusahaan

4. Membangun koordinasi dan kemitraan yang erat

dengan seluruh stakeholder untuk bersama
menciptakan pelaya-nan kesehatan yang berkualitas. 10
“Merupakan PRINSIP kami dalam menjalankan setiap tanggung
jawab dengan profesional, jujur, taat azas dan dedikasi yang
tinggi untuk menjadi mitra terpecaya bagi stakeholder”

11
 Prinsip SJSN dalam
Penyelenggaraan Program Askes

PRINSIP SJSN IMPLEMENTASI PT ASKES

Kepesertaan  PP 69/91: PNS, Penerima Pensiun PNS/TNI/Polri, Veteran dan

bersifat wajib Perintis Kemerdekaan wajib dan otomatis jadi peserta Askes
 Kepesertaan Jamkesmas dan PJKMU oleh Bupati / Walikota

Kegotong- Berlaku hukum bilangan besar (law of the large number), dan
royongan terjadi subsidi silang sesama peserta saling meringankan
resiko dengan peserta lainnya

Ekuitas Manfaat bersifat komprehensif bagi seluruh peserta

Portabilitas Peserta Askes dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan di luar wilayah domisili / tempat tinggal peserta

Nirlaba Sejak tahun buku 2007 PT Askes tidak menyetorkan dividen

kepada negara efisiensi dimanfaatkan untuk peningkatan
pelayanan demi kepuasan peserta Askes

.
 Prinsip SJSN dalam
Penyelenggaraan Program Askes

PRINSIP SJSN IMPLEMENTASI PT ASKES

Dana amanat  Premi digunakan sepenuhnya untuk kemanfaatan dan
kepuasan peserta dalam pelayanan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif
 Sisa dana PJKMU merupakan hak Pemda dan digulirkan untuk
program tahun berikutnya
Kehati-hatian PT. Askes telah mengembangkan konsep Entreprise Risk
Management)
Keterbukaan Pemeriksaan oleh Auditor Eksternal: BPK, BPKP, KAP.
Pemeriksaan Internal: SPI, Komite Audit
Berdasarkan hasil audit eksternal, PT Askes dikategorikan
“Wajar Tanpa Pengecualian” dengan predikat “Sehat” dan
“Sehat Sekali” selama 17 tahun berturut-turut
Akuntabilitas Penerapan PSAK dalam manajemen keuanganPenerapan Good
Corporate Governance (GCG) di lingkungan PT Askes (Persero)
sejak tahun 2005, dan implementasi melalui pelaksanaan Kode
Etik oleh seluruh Karyawan .
 Kesiapan PT Askes (Persero)
No URAIAN KEUNGGULAN
1. KETENTUAN 1. UU nomor 19 tahun 2003 tentang BUMN menerima
HUKUM penugasan dari Pemerintah (Public Service Obligation)
2. UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN
3. PP nomor 69/1991
4. AD PT Askes (Persero) dengan prinsip nirlaba sesuai
Keputusan Pemegang Saham bahwa PT Askes (Persero) tidak
lagi menyetorkan deviden bagi negara

2. ORGANISASI 1. 12 Kantor Regional

2. 91 Kantor Cabang
3. 321 Kantor Kabupaten

.
 Kesiapan PT Askes (Persero)

No URAIAN KEUNGGULAN
3. SDM 1. Berpengalaman mengelola sistim jaminan dan asuransi
kesehatan
2. S2 : 125 Orang
3. S1 : 1.591 Orang
4. Ahli Asuransi Kesehatan : 60 Orang
5. Ajun Ahli Asuransi Kesehatan : 178 Orang

4. JARINGAN 1. 9.048 Puskesmas

PELAYANAN 2. 4.068 Dokter Keluarga/Klinik 24 Jam/BP
KESEHATAN
3. 887 Rumah Sakit (475 Rumah Sakit Pemerintah; 101 Rumah
Sakit TNI/POLRI; 244 Rumah Sakit Swasta; 32 Rumah Sakit
Khusus, 32 RS Jiwa)
4. 145 PPK yang melayani Hemodialisa
5. 288Laboratorium/PMI
6. 1.281 Apotek dan 767 Optikal

.
 Kesiapan PT Askes (Persero)

No URAIAN KEUNGGULAN
5. PELAYANAN Berdasarkan Managed Care:
KESEHATAN 1. Pelayanan komprehensif: promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif
2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama di Dokter Keluarga /
Puskesmas dengan Konsep Gate Keeper
3. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dan Rawat Inap di
Rumah Sakit

6. KENDALI 1. Pelayanan terstruktur dan berjenjang (sistem rujukan)

MUTU DAN 2. Provider Terseleksi
KENDALI 3. Obat Terseleksi (DPHO)
BIAYA 4. Utilization Review
5. Payment System: kapitasi, pola tarip paket
6. Dewan Pertimbangan Medis (DPM)

.
 Kesiapan PT Askes (Persero)

No URAIAN KEUNGGULAN
7. KEUANGAN 1. Administrasi keuangan berdasarkan PSAK
2. Menggunakan “Cash Management System” dan bekerjasama
dengan bank Pemerintah dan Bank Daerah
3. Audit oleh: SPI dan Komite Audit serta BPKP, BPK, Kantor
Akuntan Publik

8. SIM 1. Penyusunan Data Warehouse jaminan kesehatan secara

nasional, regional, cabang
2. Interkoneksi PT Askes dengan seluruh provider dan instansi
terkait untuk mendukung percepatan proses administrasi
kepesertaan, pelayanan kesehatan, penagihan klaim PPK dan
pengendalian pelayanan
3. Masterfile kepesertaan nasional dengan pemberian nomor
unik dan berlaku seumur hidup
4. Melakukan bridging system dengan Rumah Sakit
5. Koordinasi yang baik dengan Instansi Dephan, Depkes, BKN,
Taspen dalam penyempurnaan masterfile data kepesertaan
.
 SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
PT Askes (Persero)

DEPHAN BKN

DEPKES TASPEN
Data Center

VPN IP

.
 Trasformasi PT Askes (Persero)
untuk mendukung pelaksanaan SJSN

Jenis
No Sebelum Sesudah
Transformasi
1 Anggaran Dasar For Profit Not For Profit
2 Sasaran Program Effisensi Biaya Kepuasan peserta & provider
3 Fokus Program Kuratif dan Promotif, Preventif, Kuratif,
Rehabilitatif Rehabilitatif
4 Kepesertaan PNS, Askes komersial, PNS, Jamkesmas, PJKMU,
Jamkesmas Jamkesmen, Jamkestama
5 Kartu Peserta Kartu Kuning Kartu Barcode
6 Pelayanan Komprehensif •Komprehensif
Kesehatan Pelay.Dasar di •Pelay. Dasar berbasis Dokkel
Puskesmas •Gate keeper concept

7 Pelayanan Obat DPHO DPHO & DOT

8 SIM Offline Online Realtime seluruh
Indonesia
9 Organisasi Berbasis jenis bisnis Berbasis fungsi
10 Informasi Hotline per KC Call Center (HALLO ASKES
peserta 500400), Hotline
. per KC
 Legal
2011 2012 2013 2014
Sistem Jaminan Konsep dan Masukan Konsep dan Masukan Pengesahan Neraca
Sosial Nasional untuk RPP Dewas & untuk Perubahan BPJS Kesehatan
Direksi UU 43/99
UU Badan
Penyelenggara Konsep dan Masukan Konsep dan Masukan
Jaminan Sosial untuk RPP Jaminan untuk Perubahan
Kesehatan UU 3/92

Konsep dan Masukan Konsep dan Masukan

untuk RPP PBI untuk Perubahan
UU 11/09
Konsep dan Masukan
untuk RPP Iuran bagi Konsep dan Masukan
PBI untuk Perubahan
UU Fakir Miskin
Konsep dan Masukan
untuk RPP Tahapan Konsep dan Masukan
Kepesertaan untuk Harmonisasi UU
dan Peraturan Terkait
Konsep dan Masukan
RPP Penyertaan Audit dari KAP untuk
Modal Pemerintah Penutupan Perseroan

Konsep dan Masukan

untuk R PerPres :
Fasilitas Kesehatan,
Iuran Tambahan

25
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
1. Peraturan Dewan Pengawas dan Anggota Direksi adalah
Presiden organ BPJS yang sangat vital dalam
tentang Tata kelangsungan BPJS dimasa depan.
Cara
Pemilihan dan Oleh karena itu mekanisme pemilihan dan
Penetapan penetapan Dewan Pengawas dan Anggota
Dewan Direksi BPJS seharusnya orang yang memiliki
Pengawas dan kualifikasi dan kompetensi yang sesuai untuk
Direksi pengelolaan program jaminan kesehatan dan
memiliki pengalaman manajerial paling sedikit
5 (lima) tahun dalam bidang jaminan
kesehatan asuransi sosial.

27
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
2. Peraturan Manfaat jaminan kesehatan yang diberikan
Pemerintah kepada seluruh peserta jaminan kesehatan yang
dikelola BPJS dari aspek medisnya harus sama
tentang
dengan yang diterima oleh peserta PNS dan
Jaminan Pensiunan saat ini. (masih dimungkinkan
Kesehatan adanya perbedaan aspek non medis seperti
kelas perawatan).
Pola pembiayaan yang dipakai harus ditetapkan
oleh Pemerintah dan ditaati oleh PPK.

Cakupan manfaat dan Pola pembiayaan yang dianut akan

berdampak pada besaran iuran bagi peserta, pemberi kerja dari
pemerintah 28
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
3. Peraturan Kelompok penerima bantuan iuran yaitu fakir
Pemerintah miskin dan orang yang tidak mampu
tentang merupakan tanggung jawab pemerintah.
Penerima Manfaat jaminan kesehatan bagi PBI untuk
Bantuan Iuran kebutuhan dasar medisnya sama dengan yang
diterima oleh peserta PNS dan penerima
pensiun saat ini, hanya ruang perawatannya
di kelas tiga.

29
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
4. Peraturan Iuran bagi penerima bantuan iuran harus
Pemerintah dihitung berdasarkan risiko oleh tenaga
tentang Iuran profesional aktuaria sehingga menjamin
bagi Penerima kelangsungan program secara terus menerus.
Bantuan Iuran
Pola pembiayaan pelayanan kesehatan yang
dianut akan sangat berpengaruh pada
besaran iuran.

30
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
5. Peraturan Tahapan kepesertaan disesuaikan dengan kondisi dan
Pemerintah kemampuan yang ada serta kesiapan dalam
menjalankannya, kecuali ada kemauan politis
tentang pemerintah untuk memberikan bantuan iuran bagi
tahapan masyarakat sektor informal.
Kepesertaan
Untuk pertama kali pentahapan kepesertaan
dilakukan kepada kelompok peserta formal
sektor terutama yang sudah menjadi peserta
pada badan penyelenggara sebelumnya (PT
Askes, Jamsostek, TNI/POLRI), jamkesmas
selanjutnya kepada jamkesda dean kelompok
masyarakat informal lainnya.

31
Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam penyusunan PP

RPP USULAN
6. Peraturan Untuk operasional BPJS kesehatan dibutuhkan
Pemerintah modal awal selain modal dari pengalihan aset
tentang dari status badan sebelumnya untuk
Penyertaan memperluas jaringan seluruh Indonesia.
Modal Mengingat BPJS Kesehatan harus beroperasi
Pemerintah pada tahun 2014, penyertaan modal
sebaiknya dapat dilakukan sebelum BPJS
Kesehatan beroperasi, minimal pada tahun
2013 untuk penyiapan infrastruktur
gunamengantisipasi perluasan kepesertaan.

32
 MANFAAT
MANFAAT YG DIBERIKAN
KEPADA PESERTA JKN
MINIMUM SAMA DENGAN
ASKES PNS

JAMINAN KESEHATAN KOMPEREHENSIF YANG

EFEKTIF DAN EFISIEN DENGAN SISTEM RUJUKAN
BERJENJANG DAN TERSTRUKTUR SESUAI
KEBUTUHAN MEDIS PESERTA.

36
 MANFAAT :
UNTUK MENDUKUNG TERWUJUDNYA KENDALI MUTU DAN KENDALI
BIAYA MAKA DITERAPKAN POLA :

• Gatekeeper concept  Pelayanan berbasis

Kedokteran Keluarga sebagai primary care provider
• Quality Assurances (jaminan pelkes bermutu) 
Credentialing & Recredentialing
• Promotif, Preventif  Komprehensif
• Sistem rujukan dan rujuk balik
• Standar pelayanan obat  DPHO
• Sistem pembiayaan Pra Upaya
• Utilization review secara kontiniu
• Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
37
 PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan
Sistem Pembiayaan
Distribusi provider
Tertiary

Secondary

Primary Care
PEL BERBASIS KED KELUARGA
Tertiary Care

Self Care

38
 pelayanan kesehatan peserta

 Penyusunan standar besaran tarif yang

rasional bersama pihak terkait
 Organisasi Profesi, Asosiasi RS, dll

 Bekerja sama dengan Organisasi Profesi

 menyusun standar pelayanan

 Membentuk Tim Evaluasi dan Tim Ahli

Penyusun DPHO

.
 pelayanan kesehatan peserta

 Membentuk Dewan Pertimbangan Medik (DPM ) di

setiap Propinsi  Kendali mutu, Kendali biaya

 Pengembangan Diseases Management Program

(DMP)
 Optimalisasi Primary Care
 Peningkatan kualitas sistem referral
 Peningkatan pengetahuan ilmu kedokteran

 Peningkatan Manfaat untuk penderita penyakit

Katastropik dan pengguna alat kesehatan canggih

.
 Peningkatan Kematangan Internal
PT Askes (Persero)

 Penyelenggarakan program secara

trasparan, profesional, efektif dan efisien

Memaksimalkan manfaat yang diperoleh

peserta dengan meningkatkan pelayanan
bagi Peserta

Membangun kepercayaan Pemerintah,

Peserta dan Masyarakat terhadap PT Askes
(Persero) .
4 SEGMEN :
 Kelompok mampu
 mempunyai kemampuan untuk membayar iuran

 Kelompok formal
 mempunyai kemampuan untuk membayar iuran / Institusi

 Kelompok non formal

 kemampunan untuk membayar iuran tidak tentu terutama
sustainabilitasnya

 Kelompok masyarakat miskin dan tidak mampu

 mempunyai jaminan kesehatan dengan iuran yang ditanggung
Pemerintah

45
 Jumlah
Penduduk 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Formal
43,47% 50% 85% 90% 95% 100%
66,47 Juta

Informal
2,57% 10% 50% 60% 80% 90%
88,43 juta

PBI
100 % 100 % 100% 100% 100% 100%
76,4 Juta

46
 KOMPOSISI DAN JUMLAH PENDUDUK
Uraian Jumlah (juta) %

Penerima Upah (Formal) 66,47 29 %

Tidak menerima Upah (Informal) 88,43 38%

Penerima Bantuan Iuran 76,40 33%

Jumlah 231,3 100%

Pencapaian Universal Coverage

1. Fokus pengelolaan, perlu

53,48% kerjasama semua pihak:
46,52%
Pemerintah, Legislatif, Bapel
Nas, Bapel Da, dan Ormas
lainnya.

2. Konsolidasi kelembagaan

3. Pembenahan standarisasi
Belum tercakup jaminan kesehatan pelayanan
Sudah tercakup jaminan kesehatan
4. Penyusunan perangkat
kebijakan
Kesimpulan
Proses tranformasi PT Askes (Persero) menjadi BPJS Kesehatan melakukan
berbagai kegiatan :
1. Menyusun berbagai konsep untuk masukan bagi perubahan penyusunan
UU dan PP terkait.
2. Melakukan berbagai upaya untuk peningkatan kualitas pelayanan dan
proses bisnis.
3. Melakukan penyempurnaan SIM, peningkatan kompetensi SDM dan
kemampuan pengelolaan dana secara optimal.
4. Menyesuaikan seluruh aspek organisasi, penunjang dan operasional
terutama pengembangan sistem pelayanan dan pembiayaan asuransi
kesehatan dengan konsep SJSN.
5. Memperkuat jaringan kelembagaan antar pemangku kepentingan
(stakeholder) sebagai upaya mendukung implementasi SJSN.

49