LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan Keluhan Diare”
Disusun oleh :
Fidel Hermanto
406161008

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. J
b. Umur : 49 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jl. Kijang, Gayamsari, Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 12-01-079364
g. Bangsal : C 302
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 23 April 2017
 Anamnesa (Autoanamnesa)
Ruang perawatan Cendana RS Bhayangkara Semarang
Tanggal :25 April 2017
Pukul : 16.00 WIB

• Keluhan Utama: Diare sejak 3 hari yang lalu

• Keluhan Tambahan: Muntah, demam, badan
lemas, dan mata berkunang-kunang
Riwayat Penyakit Sekarang
• 3 hari yang lalu, pasien mengeluh demam sejak pagi
• Kemudian pasien muntah setiap kali makan. Pasien
mengaku 1 hari yang lalu pernah minum kopi sisa
pagi hari dan terasa kecut
• Pada sore harinya, pasien mengeluh mencret lebih
dari 15 kali. Awalnya masih ada ampasnya, tetapi
lama kelamaan hanya air saja. Pasien mengaku tidak
melihat warna kotorannya
• 2 hari yang lalu, pasien mengeluh badannya lemas
dan akhirnya pingsan. Kemudian pasien dilarikan ke
RS Bhayangkara untuk berobat.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat DM disangkal
– Riwayat HT disangkal
– Riwayat Alergi disangkal
– Pasien memiliki riwayat anemia

• Riwayat Penyakit Keluarga :

– Riw. DM pada orang tua (ibu)
– Riw. HT disangkal
• Riwayat Kebiasaan :
– Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga
– Pasien jarang makan sayur dan buah
– Pasien jarang minum air putih. Sebagai pengganti air putih,
pasien lebih sering minum teh
– Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 25 April 2017
Pukul : 16.00 WIB

Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 120/70 mmHg
– Nadi : 64 x/ menit, reguler
– Pernafasan : 18 x/ menit
– Suhu Axilla : 36,3°C
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
– Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret -/-
– Mulut dan Tenggorok :
• Bibir : Simetris
• Lidah : Simetris
• Uvula : di tengah
• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
– Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
 – KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
• Paru:
– Inspeksi : simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-,
wheezing (-/-)
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium
– Perkusi : shifting dullness (-), timpani
– Auskultasi : BU (+) naik
• Ekstremitas:
– Superior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (+/+)
• Kuku dan telapak tangan pucat
– Inferior:
• Edema (-/-)
• Akral dingin (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab (darah)
• EKG
 23 April 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
Hematokrit 33,7 37 - 43%
MCV 73,1 80 - 97 µm3
MCH 21,0 26.5 - 33.5 pg
MCHC 28,8 31.5 – 35.0 g/dl
RDW 16,0 10.0 – 15.0 %
MPV 8,9 6.5 – 11.0 µm3
PDW 9,9 10.0 – 18,0 %
Hemoglobin 9,7 11.5 – 16,5 g/dl
Eritrosit 4,61 4.0 – 5.0. juta/mm3
Trombosit 437000 150000 – 450000/mm3
Leukosit 8200 4000 – 11000 /mm3
 24 April 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
Hematokrit 31,0 37 - 43%
MCV 72,8 80 - 97 µm3
MCH 20,7 26.5 - 33.5 pg
MCHC 28,8 31.5 – 35.0 g/dl
RDW 15,6 10.0 – 15.0 %
MPV 9,4 6.5 – 11.0 µm3
PDW 11,0 10.0 – 18,0 %
Hemoglobin 8,8 11.5 – 16,5 g/dl
Eritrosit 4,26 4.0 – 5.0. juta/mm3
Trombosit 421000 150000 – 450000/mm3
Leukosit 6400 4000 – 11000 /mm3
 24 April 2017

NAMA SATUA
HASIL ANGKA NORMAL
PEMERIKSAAN N
Kimia Klinik
Kreatinin 0,82 0,6-1,3 mg/dl
Imunologi / Serologi
Salmonella Typhi
Negatif Negatif
O
Salmonella Typhi
1/80 Negatif
H
1/80 Negatif
S Paratyphi A-H
 25 April 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal
Hematokrit 29,7 37 - 43%
MCV 72,4 80 - 97 µm3
MCH 20,7 26.5 - 33.5 pg
MCHC 28,6 31.5 – 35.0 g/dl
RDW 15,2 10.0 – 15.0 %
MPV 9,3 6.5 – 11.0 µm3
PDW 11,3 10.0 – 18,0 %
Hemoglobin 8,5 11.5 – 16,5 g/dl
Eritrosit 4,10 4.0 – 5.0. juta/mm3
Trombosit 172000 150000 – 450000/mm3
Leukosit 5700 4000 – 11000 /mm3
 25 April 2017
Feaceas Hasil Angka Normal
Mikroskopis

Kista Negatif Negatif

Darah samar Negatif Negatif
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Lendir + Negatif
Leukosit 3-4
Eritrosit 1-2
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif

Disentri basiler
 25 April 2017
Morfologi darah tepi

Kesan : Defisiensi Fe
Perdarahan kronis
EKG
 Diagnosis Kerja
• Diagnosa utama: Parathyphoid Fever
• Diagnosa lain: Anemia defisiensi zat besi

• Komplikasi: Perforasi usus, syok hipovolemik

 Terapi Farmakologis
Pemberian O2 dengan nasal kanul
Transfusi darah : PRC
Infus RL: 40 tpm
Inj. Ondansentron/24 jam
Inj. Omeprazole / 24 jam
Inj. Cepraz 1gr/ 12 jam

Peroral:
• Molagit 3x 2
• L-bio 3 x 1
• Nucral syr 3x1
• Fucoidan syr 3x1
• Starfolat2x1
 Terapi Non Farmakologis
• Makan sayur dan buah
• Makan makanan yang mengandung zat besi
seperti ati ayam, telur, buah bit, dll
• Jangan makan pedas, kopi, santan, dll
• Istirahat cukup
 Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
– Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
– Cek Lab. darah rutin
– EKG
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam