LAPORAN KASUS

PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

DENGAN IBU POSITIF HIV

Oleh :

Pembimbing:
dr Ade Rahmat, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RSU. HAJI MEDAN
2017
LAPORAN KASUS
 Nama : Tasya anggraini Nst
 Ruang : 261582 / picu-isplasi
 Tanggal Lahir : 08 Januari 2017
 Tanggal masuk : 08 Januari 2017
 Tanggal keluar : 4 Januari 2017
 Dokter : dr. Ade , Sp.A
 ALLOANAMNESA
Identitas Pribadi
 Nama pasien : Tasya anggraini Nst
 Umur : 3 Bulan
 Jenis kelamin : Perempuan
 Orang tua:
Ayah Ibu
 Nama : Wahab Nst Nama : Arrniati
 Usia : 29 tahun Usia : 27 tahun
 Pekerjaan : Sucurity Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
 Alamat : Jl. Bakaran Batu Desa Tumpatan Lubuk
Pakam
 Agama/Suku: Islam/Melayu
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama : Sesak

 K. Tambahan : Batuk (+), pilek (+)

 Telaah :
 Os datang ke RSHM dengan keluhan
sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak bersifat
hilang timbul dan memberat sejak 1 hari ini. Os
sudah berobat namun sesak tidak berkurang.OS
juga mengeluh batuk dan pilek bersamaan
dengan sesak. Batuk berdahak berwarna putih,
secret hidung berwarna putih. Os juga demam
dan muntah(+) bila batuk.
 Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada

 Riwayat sosial ekonomi:

pasien adalah anak ketiga, orang tua os memiliki
pekerjaan supir truk, pendidikan orang tua os
memiliki pendidikan SMK

 Riwayat Penggunaan Obat: Paracetamol

 Riwayat Alergi Obat: tidak ada

 Riwayat kehamilan:
 Riwayat ibu demam :-
 Riwayat ibu hipertensi :-
 Riwayat ibu diabetes mellitus :-
 Riwayat ibu anemia :-
 Riwayat penggunaan obat selama hamil: ARV 1 bulan
sebelum persalinan, Vit. A, dan tablet Fe

Riwayat Kelahiran : Normal

 Ditolong oleh : Bidan
 Keadaan Saat Lahir : Segera Menangis
 BBL : 3000 gram
 PBL: 57 cm

Riwayat Imunisasi:
 BCG: √ Poli: √ Hepatitis B: √
 DPT: √ Campak: √ Lainnya: -
STATUS GIZI:
HASIL STATUS GIZI MENURUT WHO: RASIO BB MENURUT PB/TB YAITU: -2
SD S/D -3 SD (GIZI BAIK)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
 Kesan Keadaan Sakit : Sakit ringan
 Aktifitas : baik
 Refleks hisap : baik
 Tangis : lemah

Nadi : 102 x/i, Reguler (N:90-

120x/i)
Pernafasan : 50 x/i (N:30-45/i)
Temperatur Rektal : 37,6oC (36˚C-37,4˚C)
Tekanan Darah : 80/40 mmHg (S:70-90 /
D: 50-65mmHg)
Data Antropometri
 Berat Badan : 4,7 kg
 Panjang Badan : 57 cm
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm
 Lingkar Kepala : 37.5 cm
Status Gizi
 BB / Umur :-
 TB / Umur :-
 BB / TB : -2 SD s/d -3 SD (gizi
baik)
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm
 Lingkar Kepala : 37,5 cm
Pemeriksaan:
Kulit
 Sianosis : Tidak ditemukan
 Ikterus : Tidak ditemukan
 Pucat : Tidak ditemukan
 Turgor : Kembali cepat
 Edema : Tidak ditemukan
 Rambut : hitam, dan tidak mudah dicabut
Kepala : Normochepali
Ubun-ubun : fontanella mayor dan minor belum menutup
Wajah : Dismorfik: Tidak Lainnya: -
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : simetris, septum deviasi (-), sekret (+)
Mata
 Palpebra Edema : (-)
 Konjungtiva : anemis (-), sekret (-)
 Sklera : Ikterus (-)
 Pupil : Isokor
 Refleks Cahaya : +/+
Mulut
 Bibir : Kering
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Tidak ditemukan kelainan
 Tonsil : tidak terlihat
 Faring : tidak terlihat
Leher
 Kelainan kelenjar tiroid : tidak ditemukan
 Kaku kuduk : tidak ditemukan
Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan = kiri
 Auskultasi : Vesikular kedua lapang paru, stridor (+)
Jantung
 Auskultasi : BJ I & II Normal
Abdomen
 Inspeksi : soepel dan simetris, distensi (-)
 Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Asites (-)
Massa (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
Oedema : -
CRT <2”
Genitalia : Tidak didapatkan kelainan
Anus/ Rectum : Tidak didapatkan kelaianan
P. Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah rutin
DIAGNOSA
Diagnosa Sementara:
 Bronkopneumoni

 Bronkhiolithis

 Asma bronchial

 IRA
TERAPI SEMENTARA
Terapi diberikan pada pukul 08.10
 IVFD Dex 5% Nacl 0,22%

 Inj Ampicilin 250g /6j IV

 Inj Gentamycin 15g/12j IV

 Nebule ventolin 1amp/8jam

Terapi diganti pada pukul 12.00

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 8 Januari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 11,0 g/dl 13,5 – 15,5
Hitung Eritrosit 3,7 10^6/µL 4,5 – 6,5
Hitung Laukosit 21,700 /µL 5,000 – 11,000
Hematokrit 33,8 % 30 ,5– 45,0
Hitung Trombosit 814.000 /µL 150,000 – 450,000
INDEX ERITROSIT 75 – 95
MCV 91,6 fL
MCH 29,6 pg 27 – 31
MCHC 32,4 % 33 – 37
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 2 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
N. Stab 0 % 2–6
N. Seg 81 % 53 – 75
Limfosit 13 % 20 – 45
Monosit 4 % 4– 8
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135 mg/dL 135-155
Kalium (K) 4,7 mg/dL 3,5-5,5
Clorida (CL) 102 Mg/dL 98-106
Diabetic
Glucosa ad random 283 mg/dl <140
 FOLLOW UP
08/01/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang berat
11/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Sesak (+) demam (+) batuk (+)
S = sesak (+)
O = TD : 90/80 mmHg
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 120 x/i
HR : 122 x/i
RR : 44 x/i
RR : 44 x/i
T : 38,4°C
T : 36,8°C
BB : 4,7 kg
BB : 4,7 kg
A = Bronkopneumonia
A = Bronkopneumonia
P=
P=

12/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

S = batuk (+)
09/01/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang berat O = TD : 9070 mmHg
S = Sesak (+) demam (+) batuk (+) HR : 95 x/i
O = TD : 90/60 mmHg RR : 30 x/i
HR : 129 x/i T : 36,1°C
RR : 48x/i BB : 4,7 kg
T : 38,2°C A = Bronkopneumonia
BB : 4,7 kg P=
A = Bronkopneumonia
P = Terapi Lanjut

13/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

S = Batuk (+)
10/01/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang O = TD : 80/40 mmHg
S = sesak (+) demam (+) HR : 102 x/i
O = TD : 80/40 mmHg RR : 34 x/i
HR : 121 x/i T : 36°C
RR : 46x/i BB : 4,7 kg
T : 38,0 °C A = Bronkopneumonia
BB : 4,7 kg P=
A = Bronkopneumonia
P = Terapi diteruskan
14/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang 17/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit ringan
S= - S= -
O = TD : 80/40 mmHg O = TD : 90/80 mmHg
HR : 104 x/i HR : 128 x/i
RR : 32 x/i RR : 30x/i
T : 36,5°C T : 36,6°C
BB : 4,7 kg BB : 4,7 kg
A = Bronkopneumonia A = Bronkopneumonia
P= P=

15/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang 18/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit ringan
S= - S= -
O = TD : 8040 mmHg O = TD : 10070 mmHg
HR : 80 x/i HR : 92 x/i
RR : 35 x/i RR : 30 x/i
T : 36°C T : 36°C
BB : 4,7 kg BB : 4,7 kg
A = Bronkopneumonia A = Bronkopneumonia
P= P=

16/1/2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit ringan

S=-
O = TD : 80/40 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 40 x/i
T : 37,3°C
BB : 4,7 kg
A = Bronkopneumonia
P=
Kasus
Anamnesis: Os datang ke RSHM
dengan keluhan sesak sejak 2 hari
yang lalu, sesak bersifat hilang timbul
dan memberat sejak 1 hari ini. Os
sudah berobat namun sesak tidak
berkurang.OS juga mengeluh batuk
dan pilek bersamaan dengan sesak.
Batuk berdahak berwarna putih,
secret hidung berwarna putih. Os juga
demam dan muntah(+) bila batuk
Literatur
Anamnesis
•Batuk yang awalnya kering kemudian
menjadi produktif dengan dahak purulen
bahkan bisa berdarah.
•Sesak napas
•Demam
•Kesulitan makan atau minum
•Tampak lemah
•Serangan pertama atau berulang untuk
membedakan dengan kondisi
imunokompromise ( kelainan anatomi
bronkus atau asma.
(Sumber: Pedoman Pelayanan Medis,
IDAI)
Kasus Literatur
Pemeriksaan fisik Pneumonia
Pemeriksaan Fisik:
TD: 80/40 mmHg  Penilaian KU anak, frekuensi napas, dan Nadi. Harus dilakukan pada awal pemeriksaan
HR:102 x/i sebelum pemeriksaan lain sebelum anak gelisah atau rewel

RR:50x/i  Penilaian keadaan umum lain meliputi kesadarn dan kemampuan makan – minum
T:37.5  Gejala distress pernapasan seperti takipneu, retraksi subcostal, batuk, krepitasi, dan
penurunan suara paru

 Demam dan sianosis.

 Anak < 5 th mungkin tidak menunjkan gejala yang classic.

 Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke
abdomen.

(Sumber: Pedoman Pelayanan Medis, IDAI)

Kasus Literatur
Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang : Foto thorak
penunjang: •Foto torak antero proterior (AP) dan lateral dibutuhkan
Eritrosit ↓3.7 untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru,
Leukosit ↑21,700 luasnya kelainan, dan
Trombosit ↑814,000 •Kecurigaan ke arah infeksi S. aureus apabila pada foto
rontgen dijumpai adanya gambaran pneumatokel dan
Glukosa darah usia pasien di bawah 1 tahun. Foto rontgen toraks
sewaktu ↑283 umumnya akan normal kembali dalam 3-4 minggu.
Apabila dijumpai adanya gambaran butterfly di sekitar
Fhoto thorax jantung /parakardial maka kemungkinan infeksi oleh
-sinus costoprnicus virus.
normal •Adanya efusi pleura menguatkan dugaan bakteri
-diapragma normal sebagai penyebabnya. Empiema lebih banyak dijumpai
-jantung: besar dan pada anak <2 tahun dan pada laki-laki.
bentuk dalam batas
normal
-paru: terlihat
infiltrat di paracardia
kanan
Kesan: pneumonia
Kasus Literatur
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis hingga >15.000/ul seringkali dijumpai.
Dominasi neutrofil pada hitung jenis atau adanya
pergeseran ke kiri menununjukkan bakteri sebagai
penyebab.
Laju endap darah dan C-reactive protein (CRP) indikator
inflamasi yang tidak khas sehingga hanya sedikit
membantu. Adanya CRP yang positif dapat mengarah
kepada infeksi bakteri.
Biakan darah merupakan cara yang spesifik untuk diagnosis
namun hanya positif pada 10%-15% kasus terutama pada
anak kecil.

(Sumber: Sari Pediatri, Vol 8, No 2, September 2006, 100-

106, Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak)
Kasus Literatur
Penatalaksanaan: Penatalaksanaan:
IVFD Dex 5% Nacl 0,22% Penatalaksanaan Pneumonia:
Inj A mpicilin 250g /6j IV Anak dirawat jalan
Inj Gentamycin 15g/12j IV Beri Antibiotik :
Nebule Kotrimoksasol (4mg TMP/kg/kali)
Amoksisilin (25 mg/kg/kali)
(Sumber: Buku Pelayanan Kesehatan Anak di rumah
sakit)
TERIMA KASIH