Case Report Session

Rinitis Alergi
Raesita Soleman
Resi Hanawati
Ulfa Rahmadanti Setiawan

Preseptor:
Gunawan, dr.,Sp.THT

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA

LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Banjaran
Tanggal pemeriksaan : 01 Agustus 2017
Keluhan Utama
Hidung Tersumbat
 Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat
sejak 5 hari sebelum pemeriksaan yang muncul tiba-tiba
saat cuaca dingin. Keluhan dirasakan pada kedua hidung.
Sehingga mengganngu aktifitas dan tidur pasien. Keluhan
dirasakan terus menerus dan memburuk pada saat cuaca
dingin dan berdebu.
Keluhan disertai dengan hidung gatal, demam yang
tidak terlalu tinggi, bersin-bersin, dan mata gatal serta
berair. Keluhan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi
tubuh miring ke kiri dan kanan. Keluhan membaik jika
pasien sudah mengonsumsi obat “Rhinos” dan jika pasien
dalam keadaan hangat. Pasien mengeluhkan adanya
cairan yang mengalir dari hidung ke tenggorokan
Pasien menyangkal adanya nyeri pada bagian wajah,
menyangkal adanya penurunan penciuman.
 Pasien sudah sering mengalami keluhan seperti ini sejak + 7
tahun yang lalu terutama bila pasien merasa kedinginan serta
kontak dengan debu. Pasien menyangkal pernah mengalami
trauma di bagian hidung.
Pasien mengaku sejak awal gejala muncul pasien sudah
memeriksakan diri ke dokter umum dan diberikan pengobatan
Cetirizine dan Hufagrif, namun pasien merasa keluhannya tidak
membaik. Satu tahun yang lalu pasien memeriksakan diri ke
dokter Sp.THT dan diberikan obat minum yaitu “Rhinos” dan obat
hisap.
Dalam satu bulan pasien mengaku kambuh lebih dari satu
kali. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan rasa nyeri pada
bagian wajah.
 Pasien menyatakan memiliki riwayat alergi
terhadap dingin dan debu. Pasien menyatakan bahwa
ayah pasien sering mengeluhkan gejala yang sama
namun lebih ringan dan sedang dalam pengobatan.
Pasien menyangkal adanya rasa penuh pada
telinga, penurunan pendengaran, telinga berdenging,
sakit kepala/pusing berputar, nyeri dan gatal ataupun
keluarnya cairan dari lubang telinga.
Pasien menyangkal adanya rasa gatal dan kering
pada bagian tenggorokan. Pasien menyangkal keluhan
disertai batuk-batuk, nyeri menelan, sulit menelan.
Pasien menyangkal merupakan seorang perokok
dan peminum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis, kooperatif
Status gizi : Baik
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg ;
N : 80 x/mnt ;
R : 22 x/mnt ;
S : 36,7 oC
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
• Kepala
o Mata :
• Konjungtiva : anemik (-/-)
• Sklera : Ikterik (-/-)
• Allergic shiner : (-)
• Allergic salute : (-)
• Allergic crease : (-)

• Leher
o KGB : Tidak teraba membesar
o Thiroid : Tidak teraba membesar
 Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kongenital - -
Radang & tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan - -
Aurikula Kongenital - -
Radang & tumor - -
Trauma - -
Nyeri tarik - -
Retroaurikula
Edema - -
Hiperemis - -
Nyeri tekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Fluktuasi - -
CAE
Kongenital -
-
Kulit Tenang
Tenang
Sekret -
-
Serumen -
-
Edema -
-
Jaringan granulasi -
Membrana
Timpani Warna Putih keabuan Putih keabuan
Intak Intak Intak
Refleks cahaya + + 9
 Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas
Luar normal
Rhinoskopi Mukosa Livide Livide
Anterior Sekret Jernih/serosa Jernih /serosa
Concha Hipertrofi Hipertrofi
Septum Tidak ada deviasi
Polip/tumor -/- -/-
Pasase udara Baik Baik

Rhinoskopi Mukosa Pucat Pucat

Posterior Sekret + +
Polip/tumor -/- -/-

10
 Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi Tidak ada kelainan
Uvula Simetris
Halitosis Tidak ada
Tonsil Mukosa Normal
Besar T1-T1
Kripta Normal/normal
Detritus -/-
Faring Mukosa normal
Granula Tidak ada
Post nasal drip +
Laring Epiglotis
Kartilago aritenoid
Plika ariepiglotis Tidak dilakukan
Plika vestibularis
Plika vokalis

11
PEMERIKSAAN
Leher
• KGB: tidak teraba membesar
• Pembesaran thyroid (–)
• Massa (-)
Sinus
• Transillumination test
o Frontal sinus
o Maxillaris sinus
4 4

4 4
RESUME
Pasien datang dengan keluhan obstruksi pada kedua
hidung sejak 5 hari sebelum pemeriksaan. Keluhan dirasakan
sampai mengganngu aktivitas dan tidur pasien. Keluhan ini
berkurang apabila pasien dalam keadaan hangat. Pasien pun
menyatakan bahwa terdapat post nasal drip. Keluhan disertai
bersin-bersin, gatal hidung, dan lakrimasi.
Pasien menyatakan memiliki riwayat alergi terhadap
dingin, dan debu. Pasien pun menyatakan bahwa anggota
keluarganya ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Pasien menyangkal menggunakan obat tetes hidung
dalam jangka waktu panjang, merokok, ataupun konsumsi
alkohol.
Pasien mengaku sering mengalami keluhan-keluhan ini
sejak + 7 tahun yang lalu terutama saat pasien kedinginan dan
kontak dengan debu. Dalam 1 bulan pasien mengalami
kekambuhan hingga lebih dari satu kali. Pasien pun sering ke
dokter Sp.THT untuk memeriksakan kondisinya dan diberikan
obat oral untuk mengurangi gejalanya.
RESUME
• TELINGA : dalam batas normal
• HIDUNG
Mukosa : Livid/Livid
Sekret : jernih/serosa bilateral, tidak berbau, jumlah
banyak
Konka : hipertrofi konka inferior bilateral
• ORAL CAVITY
Tonsil : Mukosa  normal
Besar  normal (T1-T1)
Kripta  normal
Detritus  -/-
Faring : mukosa normal
post nasal drip (+)
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :
Rinitis Alergika Persisten Berat
USULAN PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan darah rutin
• Tes alergi (skin prick test)
PENATALAKSANAAN
Umum:
• Edukasi penyakit
• Menjaga daya tahan tubuh
• Istirahat yang cukup
• Hindari makan Pedas, dan minum dingin
• Menghindari faktor presipitasi (cuaca dingin dan
debu)

Khusus:
• Dekongestan oral : Pseudoefedrin 120 mg 2x1 cap
• Antihistamin : Loratadine 10 mg 1x1 tab
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam