LAPORAN JAGA

IGD

30 NOV 2017
KONSULEN : DR. IRENE DAVIDZ, SP.A
DM JAGA : DM GESTA
 IDENTITAS

 Nama : By. Ny. EG

 Tgl Lahir : 19 Desember 2016
 Usia : 11 bulan
 JK : Perempuan

15 Februari 2017
 ANAMNESIS (alloanamnesis oleh ibu pasien)

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang
Demam tinggi sejak 5 hari SMRS, demam turun dgn pemberian
paracetamol, kemudian mulai demam tinggi saat sore hari menjelang
malam. Menggigil (-) berkeringat (-). Kejang (-)
Batuk berdahak, darah (-) dan pilek sejak 2 hari SMRS Sesak (-)
Mual (-), muntah 2x SMRS sejak sore hari (30/11) terutama setelah
batuk berulang-ulang kali, muntah berisi air, lender dan makanan.
BAB encer, tidak terdapat lender dan darah masih terdapat
ampas 2x seja.k pagi hari (30/11), warna kuning. BAK lancar, tidak ada
nyeri saat BAK. Nafsu makan menurun

15 Februari 2017
 ANAMNESIS (3)

Riwayat Penyakit Dahulu

Serpasien tidak pernah mengalami keluhan seperti
ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : ibu menderita batuk
pilek dan demam
Riwayat Pengobatan
berobat di PKM Sikumana : paracetamol syr 3x 1cth

15 Februari 2017
 ANAMNESIS (3)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal, ditolong bidan, langsung
menangis, cukup bulan, BBL 2800 gr
Riwayat Imunisasi
Pasien telah mendapat imunisasi dasar lengkap
Riwayat ASI
Pasien mendapat ASI eksklusif
Riwayat makan
Pasien mengkonsumsi bubur sejak usia 6 bulan, saat ini
bubur sayur dan ikan, daging sesekali makan 3x sehari

15 Februari 2017
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
Tanda Vital
HR : 136x/menit
Respirasi : 32x/menit
Suhu : 40,9C

15 Februari 2017
 PEMERIKSAAN FISIK(2)

STATUS GIZI

BB : 8 kg
TB : 68 cm
Z-score
BB/U : >-1SD
TB/U : >-SD
BB/TB : >Median
Status Gizi : Gizi Baik

15 Februari 2017
 PEMERIKSAAN FISIK(3)

 Kulit  Leher
Pucat (+), Sianosis (-), Ikterik (-) Pembesaran KGB (-)
Skar BCG (+), turgor kulit baik  Thoraks
 Kepala Pengembangan dada simetris (+),
Bulat, deformitas (-) UUB telah retraksi (-)
menutup, rambut hitam tak  Cor
mudah dicabut S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),
 Mata gallop (-)
Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera  Pulmo
Ikterik (-/-), mata cekung (-) Vesikular (+/+),Rhonki (-/-),
 Hidung Wheezing (-/-)
Rinore (+/+), deformitas (-),  Abdomen
pernapasan cuping hidung (-) Datar, distensi (-), BU (+) kesan
 Mulut normal, Nyeri tekan (-) Hepar dan
Mukosa lembab (+), lidah kotor (- lien tidak teraba
), faring hiperemis (-)  Ekstremitas
 Telinga Akral hangat, Edema (-/-), CRT <
Otore (-/-), deformitas (-) 3 detik
Rumple leed (-)
15 Februari 2017
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
9

Darah Lengkap (30/11)  Eosinofil 0.09 x 10^3/ul

 Hb 6.9 g/dl  Basofil 0.05x 10^3/ul
 RBC 4 x10^6/ul
 Neutrofil 15.02x 10^3/ul
 Ht 23,3 %
 Limfosit 7.54 x 10^3/ul
 MCV 58,3 fL
 Monosit 2.98 x 10^3/ul
 MCH 17,3 pg
 Trombosit 457 x10^3/ul
 MCHC 29.6

 RDW-CV 19.1%  MALARIA MIKROSKOPIS

 RDW-SD 38.9 fL TIDAK DITEMUKAN

 WBC 25,68 x 10^3/ul

 RESUME

Pasien perempuan usia 11 bulan, demam sejak 5

hari SMRS, Batuk berdahak(+) Pilek (+) sejak 2
hari SMRS. Muntah 2x, BAB encer 2x, nafsu
makan menurun,
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital  Febris
Status gizi  Gizi baik
Pemeriksaan fisik pucat, CA (+/+), Rinore
(+/+),
BJ s1 s2 tunggal, bronkoves (+/+), rh-/-, wh-/-,
Hb 6.9 g/dl
15 Februari 2017
 DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja
 febris hari ke 5 e.c bacterial infection
 Anemia defisiensi besi

DD
Febris e.c viral infection

15 Februari 2017
 PENATALAKSANAAN

IGD DOKTER MUDA

 PCT supp 125 mg  Pamol sup 125mg

 IVFD d5 ¼ 800 cc/24  IVFD D5 ¼ 800 cc/24
jam jam  11 tpm
 Puyer bapil (ambroxol,
ctm, paracetamol)
 Besi elemental 32
mg/hr
 Kompres aktif
15 Februari 2017
 RENCANA MONITORING

 Observasi tanda vital

Suhu :
19.10  37.6C
20.00 36.6C
 Observasi gejala klinis

15 Februari 2017
 RENCANA DIAGNOSIS

 STIR (serum transferrin receptor)

 TIBC

15 Februari 2017
TERIMA KASIH

15 Februari 2017