Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 56
TAHUN DENGAN
STROKE INTRASEREBRAL
HEMORAGIK
Oleh :
Cahyanita Dyah Prabawaningrum G99152033
Katherine Gowary S G99152032
Nelsi Marintan T G99152043
Gladys Octavia G99152040
Mahardika Frityatama G99152027
Jea Ayu B G99162073
Dina Luthfiyah G99162080
Agumilar Bagus G99162075
Laurita Laras G99162084
 STATUS PASIEN
Identitas Penderita
Nama : Tn. P
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jumantono, Karanganyar
No. RM : 01388xxx
Status : Menikah
Masuk Bangsal : 13 Agustus 2017
Pemeriksaan : 14 Agustus 2017
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

• Keluhan Utama :

Kelemahan anggota gerak kiri, bicara pelo

 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD DR. Moewardi dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri sejak 3 jam SMRS, keluhan
mendadak saat–pasien sedang bangun tidur. Keluhan kelemahan
anggota gerak disertai bicara pelo dan wajah merot ke kiri. Pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala disertai mual dan muntah. Pasien
mengatakan mengalami kesulitan bicara sejak 3 jam SMRS, namun
masih mengerti bila diperintahkan melakukan sesuatu. Keluhan
pernah kejang disangkal. Pasien masih sadar ketika terjadi
kelemahan anggota gerak kiri dan bicara pelo. Kemudian pasien
dibawa oleh kerluarga ke RSDM.
 Riwayat Penyakit
Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : disangkal

• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes mellitus : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat sesak napas : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat Penyakit
Keluarga

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat sakit gula : disangkal
• Riwayat sakit paru : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat Kebiasaan

• Riwayat makan : pasien makan 3x sehari dengan

• nasi, lauk pauk, dan sayur.
• Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal
• Riwayat merokok : disangkal
• Riwayat minum minuman keras : disangkal
• Riwayat minum jamu : disangkal
• Riwayat olah raga teratur : jarang
 Riwayat sosial ekonomi

• Penderita adalah seorang laki-laki berusia 56 tahun. Pasien

adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal dengan seorang
istri, dan 4 orang anak di rumah sendiri dan berobat dengan
menggunakan fasilitas BPJS.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan sakit ringan, compos mentis GCS E4V5M6, kesan

Umum gizi cukup
Tanda Vital TD : 180/90mmHg
Nadi : 80x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36.5°C (per axiller)
VAS : 0

Status gizi BB : 70 kg
TB : 170 cm
BMI : 24.22 kg/m2
Kesan : status normoweight
PEMERIKSAAN FISIK
 Laboratorium darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 14.9 g/dl 12,0 – 15,6
Hct 48 % 33 – 45
AL 10.0 103/ L 4,5 - 11,0
AT 299 103 / L 150 – 450
AE 5.53 106/ L 4,10 - 5,10
INDEX ERITROSIT
MCV 87.6 / m 80,0-96,0
MCH 26.9 Pg 28,0-33,0
MCHC 30.0 g/dl 33,0-36,0
RDW 12.1 % 11.6-14,6
MPV 8.5 Fl 7,2-11,1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.90 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Neutrofil 77.30 % 55.00 – 80.00
Limfosit 13.60 % 22.00 – 44.00
Monosit 7.00 % 0.00 – 7.00
 Laboratorium darah
HEMOSTASIS
PT 13.4 Detik 10,0 – 15,0
APTT 29.8 Detik 20,0 - 40,0
INR 1.090

KIMIA KLINIK
GDS 134 mg/dl 60 – 140
SGOT 22 /L < 31
SGPT 26 /L < 34
Creatinine 0,7 mg/dl 0,9 - 1,3
Ureum 18 mg/dl < 50
ELEKTROLIT

Natrium darah 135 mmol/L 136 -145

Kalium darah 4.0 mmol/L 3,3 - 5,1

Calsium darah 1.19 mmol/L 1,17 – 1,29

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto Thorak PA
Tanggal: 13 Agustus 2017

Cor : Besar dan bentuk

membesar dengan CTR 61 %
Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru
Corakan bronkovesikular normal
Sinus costrophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT Scan Kepala tanpa kontras
Tanggal: 13 Agustus 2017
ICH di thalamus kanan disertai
perifokal edema dan herniasi
subfalcine ke kiri sejauh 0,5 cm
Sinusitis maksilaris kanan
 ASSESSMENT

• Klinis : Hemiparese tipikal sinistra

• Topis : Subcortex dekstra
• Etiologi : Stroke suspek SH dd SNH
 PLAN

• Head up 30 0
• O2 2 lpm via nasal kanul
• IVFD Ringer Lactat 20 tpm
• Inj. Mecobalamin 500 mcg /12 jam iv
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
• Aspilet loading dose 320 mg  lanjut 1x80 mg
(Jika hasil CT scan berupa lesi hipodens)
• Plan : Lab, foto thoraks AP, CT scan kepala polos,
mondok di unit stroke, konsul rehabilitasi medik
 F O L L OW U P B A N G S A L
13 – 8 – 2017 / DPH 0 / ONSET 1

19.00 O:
GCS E3V2M5
TD : 160/100
n. II, n.III : Pupil anisokor (3mm/2mm), RCL (+/+)

Tx :
Infus manitol 100 cc/6 jam
Observasi KUVS setiap 4 jam
Jika keadaan semakin menurun pro rawat HCU
 F O L L OW U P B A N G S A L
13 – 8 – 2017 / DPH 0 / ONSET 1

21.00 O:
GCS E2V2M5
TD : 180/100, MAP : 153.3
HR : 88x/m
T : 36.7
n. II, n.III : Pupil anisokor (4mm/2mm), RCL (+/+),
n. III, IV, VI : doll’s eye intact
n.V : Reflek kornea (+/+)

A : ICH Pons

Tx :
Injeksi furosemide 400 mg/IV
Observasi KUVS Setiap 2 jam
Edukasi keluarga
Antri HCU Anggrek 2
Balance cairan
 F O L L OW U P
14 – 8 – 2017 / DPH I / ONSET 2

S Penurunan kesadaran
O Tekanan darah : 160/90 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.7oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V3M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/-), RCTL(+/+)
- N. III, N. IV, N.VI : doll’s eye intact
- N.V : refleks kornea (+/+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
N N +2/+2 +2/+2 - -
N N +2/+2 +2/+2 - +
Lateralisasi
sinistra
 F O L L OW U P
14 – 8 – 2017 / DPH I / ONSET 2

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi sinistra, disartria
Topis : capsula interna, mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm
3. Inf Asering 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Infus manitol 200 cc/8 jam tapp off
9. Inj. Paracetamol 1 gr/jam
Plan Monitoring KUVS tiap 2 jam
Pindah HCU
Tunda konsul rehab medis
 F O L L OW U P
15 – 8 – 2017 / DPH 2 / ONSET 3

S Penurunan kesadaran
O Tekanan darah : 145/71 mmHg
Denyut nadi : 82x/menit
Respirasi : 17x/menit
SpO2 : 97%

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 3mm/2mm, RCL (-/-), RCTL(-/-)
- N. III, N. IV, N.VI : kesan parese n. III (S)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
N N +3/+3 +3/+3 + +
N N +3/+3 +3/+3 + +
Lateralisasi
sinistra
 F O L L OW U P
15 – 8 – 2017 / DPH 2 / ONSET 3

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi motoric (S), parese n.III (S), parese
n.VII, XII (S) UMN, RCL (-/-), pupil anisokor 3mm/2mm
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet sonde 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Sucralfat C1 / 8jam PO
10. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
Plan Monitoring KUVS tiap 2 jam
Edukasi keluarga
Spooling NGT/8jam
 F O L L OW U P
16 – 8 – 2017 / DPH 3 / ONSET 4

S Penurunan kesadaran (perbaikan)

O Tekanan darah : 162/86 mmHg
Denyut nadi : 87x/menit
Respirasi : 28x/menit
SpO2 : 100%

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi luhur : gangguan atensi
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : doll’s eye tidak intact, parese n. III (S)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +3/+3 + +
5/5/5 2/2/2 N N +3/+3 +3/+3 + +
 F O L L OW U P
16 – 8 – 2017 / DPH 3 / ONSET 4

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran, parese N.VI (S), parese N.VII, XII (S) UMN,
hemiparese (S)
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet sonde 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Sucralfat C1 / 8jam PO
10. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
Plan Monitoring KUVS tiap 2 jam
 F O L L OW U P
17 – 8 – 2017 / DPH 4 / ONSET 5

S Penurunan kesadaran (perbaikan)

O Tekanan darah : 157/86 mmHg
Denyut nadi : 76x/menit
Respirasi : 15x/menit
SpO2 : 100%

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi luhur : gangguan atensi
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/3mm, RCL (-/-), RCTL(-/-)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n. III (S)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + +
5/5/5 2/2/2 N N +3/+3 +3/+3 + +
 F O L L OW U P
17 – 8 – 2017 / DPH 4 / ONSET 5

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran, parese N.VI (S), parese N.VII, XII (S) UMN,
hemiparese (S)
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet sonde 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Sucralfat C1 / 8jam PO
10. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
Plan Monitoring KUVS tiap 4 jam
 F O L L OW U P
18 – 8 – 2017 / DPH 5 / ONSET 6

S Penurunan kesadaran (perbaikan)

O Tekanan darah : 152/91 mmHg
Denyut nadi : 76x/menit
Respirasi : 19x/menit
SpO2 : 96%

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi luhur : gangguan atensi
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 3mm/3mm, RCL (-/-), RCTL(-/-)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n. III (S)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + +
5/5/5 1/1/1 N N +3/+3 +3/+3 + +
 F O L L OW U P
18 – 8 – 2017 / DPH 5 / ONSET 6

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran, parese N.VI (S), parese N.VII, XII (S) UMN,
hemiparese (S)
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet sonde 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Sucralfat C1 / 8jam PO
10. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
Plan Monitoring KUVS tiap 4 jam
Usul pindah ruang bangsal
 F O L L OW U P
19 – 8 – 2017 / DPH 6 / ONSET 7

S -
O Tekanan darah : 151/90 mmHg
Denyut nadi : 79x/menit
Respirasi : 16x/menit
SpO2 : 98%

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E3V5M6
Fungsi luhur : dbn
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, RCL (-/+), RCTL(+/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n. III, n.VI (S)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +3/+3 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +3/+3 + +
 F O L L OW U P
19 – 8 – 2017 / DPH 6 / ONSET 7

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC, NGT
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Penurunan kesadaran (perbaikan), parese N.III, N.VI (S), parese
N.VII, XII (S) UMN
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
Plan Monitoring KUVS tiap 2 jam
Usul pindah ruang bangsal Unit Stroke
 F O L L OW U P
20 – 8 – 2017 / DPH 7 / ONSET 8

S Kelemahan anggota gerak kiri

O Tekanan darah : 184/98 mmHg
Denyut nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, RCL (-/-), RCTL(+/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
20 – 8 – 2017 / DPH 7 / ONSET 8

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sulit dievaluasi
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riwayat penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese
N.VII, XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman-Tromner (+/-),
Babinski (+/-)
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
Plan Monitoring KUVS, target lewat fase akut
 F O L L OW U P
21 – 8 – 2017 / DPH 8 / ONSET 9

S Kelemahan anggota gerak kiri

O Tekanan darah : 126/70 mmHg
Denyut nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36.3oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, RCL (-/-), RCTL(+/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
21 – 8 – 2017 / DPH 8 / ONSET 9

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riwayat penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese
N.VII, XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman-Tromner (+/-),
Babinski (+/-)
Topis : mesencephalon
Etiologi : ICH
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
Plan Monitoring KUVS
 F O L L OW U P
22 – 8 – 2017 / DPH 9 / ONSET 10

S Kelemahan n.VI, exopthalmus kiri

O Tekanan darah : 125/70 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36.5oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD, parese n.IV (D)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
22 – 8 – 2017 / DPH 9 / ONSET 10

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riw. Penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese N.VII,
XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman tromner (+/-), Babinski (+/-),
RCL dextra (-), RCTL dextra (-), parese N.IV (D)
Topis : Mesencephalon dextra
Etiologi : ICH, ophtalmoplegi externa
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
11. flet enema 1 fial (extra)
12. lactulac 3xC1
Plan Monitoring KUVS
 F O L L OW U P
23 – 8 – 2017 / DPH 10 / ONSET 11

S Kelemahan n.VI, exopthalmus kiri

O Tekanan darah : 115/76 mmHg
Denyut nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36.5oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD, parese n.IV (D)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
23 – 8 – 2017 / DPH 10 / ONSET 11

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riw. Penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese N.VII,
XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman tromner (+/-), Babinski (+/-),
RCL dextra (-), RCTL dextra (-), parese N.IV (D)
Topis : Mesencephalon dextra
Etiologi : ICH, ophtalmoplegi externa
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
11. flet enema 1 fial (extra)
12. lactulac 3xC1
Plan Monitoring KUVS
 F O L L OW U P
24 – 8 – 2017 / DPH 11 / ONSET 12

S Kelemahan n.VI, exopthalmus kiri

O Tekanan darah : 118/59 mmHg
Denyut nadi : 77x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36.5oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD, parese n.IV (D)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
24 – 8 – 2017 / DPH 11 / ONSET 12
O Fungsi sensorik : sde
Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riw. Penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese N.VII,
XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman tromner (+/-), Babinski (+/-),
RCL dextra (-), RCTL dextra (-), parese N.IV (D)
Topis : Mesencephalon dextra
Etiologi : ICH, ophtalmoplegi externa
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
11. flet enema 1 fial (extra)
12. lactulac 3xC1
Plan Monitoring KUVS
Latihan duduk
 F O L L OW U P
25 – 8 – 2017 / DPH 12 / ONSET 13

S Kelemahan n.VI, exopthalmus kiri

O Tekanan darah : 166/94 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36.5oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD, parese n.IV (D)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
25 – 8 – 2017 / DPH 12 / ONSET 13

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riw. Penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese N.VII,
XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman tromner (+/-), Babinski (+/-),
RCL dextra (-), RCTL dextra (-), parese N.IV (D)
Topis : Mesencephalon dextra
Etiologi : ICH, ophtalmoplegi externa
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
11. lactulac 3xC1
Plan Monitoring KUVS
 F O L L OW U P
26 – 8 – 2017 / DPH 13 / ONSET 14

S Kelemahan n.VI, exopthalmus kiri

O Tekanan darah : 140/80 mmHg
Denyut nadi : 83x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.6oC

Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dbn, Cara berbicara: disartria
Meningeal sign : (-)
Nn. Craniales
- N. II, N.III : pupil anisokor 4mm/2mm, RCL (-/+), RCTL(-/+)
- N. III, N. IV, N.VI : parese n.VI (S), ptosis OD, parese n.IV (D)
- N.V : refleks kornea (+/+)
- N.VII, XII : parese (S) UMN
- N. IX, X : gag reflex (+)
Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis (Hoffman-Tromner, Babinsky)
5/5/5 1/1/1
N N +2/+2 +2/+2 + -
5/5/5 1/1/1 N N +2/+2 +2/+2 + -
 F O L L OW U P
26 – 8 – 2017 / DPH 13 / ONSET 14

O Fungsi sensorik : sde

Fungsi otonom : terpasang DC
Fungsi koordinasi : sde
Fungsi kolumna vertebralis : sde
A Klinis : Riw. Penurunan kesadaran, ptosis OD, parese N.VI (S), parese N.VII,
XII (S) UMN, hemiparese (S), Hoffman tromner (+/-), Babinski (+/-),
RCL dextra (-), RCTL dextra (-), parese N.IV (D)
Topis : Mesencephalon dextra
Etiologi : ICH, ophtalmoplegi externa
Tx 1. Head up 30o
2. O2 Nasal kanul 3 lpm (target Sp02>95%)
3. Diet bubur lunak 1700 kkal/24jam
3. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
4. Inj mecobalamin 500 mcg/12 jam
6. Inj ranitidin 50 mg/ 12 jam
7. Inj citicolin 250 mg/12 jam
8. Allopurinol 1x100 mg PO
9. Gentamisin tetes mata 6 dd gtt II ODS
10. Amlodipine 1x10 mg PO
11. lactulac 3xC1
Plan Monitoring KUVS
Rencana BLPL besok
TINJAUAN PUSTAKA
 ANATOMI OTAK
 Telensefalon (endbrain)
 korteks serebri, system limbic, basal
ganglia (nucleus kaudatum, nucleus
klaustrum dan amigdala)

 Diensefalon (interbrain) 
epitalamus, thalamus, subtalamus,
dan hipotalamus.

 Mesensefalon (midbrain) 
corpora quadrigemina kolikulus
superior dan kolikulus inferior 
nucleus rubra dan substansia nigra

 Metensefalon (afterbrain), pons dan

medulla oblongata

 Cerebellum
 PEMBULUH DARAH OTAK

 Arteri Karotis Interna

• nucleus kaudatus,
putamen, kapsula
Arteri interna dan korpus
kalosum
Serebri .
• bagian-bagian lobus
frontalis dan
Anterior parietalis.

• lobus temporalis,
Arteri parietalis dan
frontalis.
Serebri • sumber darah
utama girus
Media presentralis dan
postsentralis.
 PEMBULUH DARAH OTAK
 Arteri Vertebrobasilaris
Arteri Vertebralis kanan dan kiri  Arteri Basilaris

• Sebagian diensfalon, sebaian

lobus oksipitalis dan
temporalis, apparatus
Arteri Basilaris koklearis dan organ-organ
vestibular.

 Sirkulus willisi
Arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris disatukan oleh pembuluh-
pembuluh darah anastomosis ya itu sirkulus arteriosus willisi
 FISIOLOGI OTAK

• Fungsi-fungsi dari otak adalah otak

• pusat gerakan atau motorik,
• pusat sensibilitas,
• area broca atau pusat bicara motorik,
• area Wernicke atau pusat bicara sensoris,
• visuosensoris,
• Cerebellum yang berfungsi sebagai pusat koordinasi
• batang otak : tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ
 STROKE

 Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan
otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular.
(WHO)
 STROKE HEMORAGIK

 Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau
langsung ke dalam jaringan otak
 Epidemiologi
Stroke di Stroke sebagai
Amerika Serikat Mortalitas dan penyebab
yaitu 500.000 morbiditas pada kematian
pertahunnya stroke mencapai 9%
10-15% hemoragik lebih (sekitar 4
merupakan berat dari pada juta)dari total
stroke stroke iskemik kematian per
hemoragik. tahunnya.
 ETIOLOGI

 Perdarahan intraserebral arteri dan vena

primer  Amiloidosis arteri
 Ruptur kantung aneurisma  Obat - obatan
 Trauma
 Kelainan perdarahan
 Perdarahan primer atau
sekunder dari tumor otak.
 Septik embolisme

 Penyakit inflamasi pada

 FAKTOR RESIKO

Penyakit
Umur Hipertensi merokok
Jantung

Jenis Riwayat Peningkatan Kelainan

Kelamin Keluarga Viskostas Pembekuan

Diabetes Obat-
Hiperlipidemia Diet
Melitus obatan

Kontraspsi
Infeksi
Oral

Irama
Sirkardian
 PATOGENESIS STROKE HEMORAGIK

 Perdarahan Intraserebral
 Pecahnya pembuluh darah otak karena tekanan darah yang tinggi

 Perdarahan Subaraknoid
 Pecahnya aneurisma atau malformasi pembuluh darah
 PATOFISIOLOGI

• Penyumbatan Arteri Serebri Media

Penyumbatan arteri serebri media

1. Kelemahan otot
2. Spastisitas kontralateral
3. Kerusakan girus lateral precentralis dan postcentralis

1. Deviasi okular
2. Hemianopsia
3. Gangguan bicara motorik dan sensorik
4. Gangguan persepsi spasial
5. Apraksia
• Penyumbatan Arteri Serebri Anterior

• Hemiparesis dan defisit

Penyumbatan sensoris kontralateral
arteri serebri • Kesulitan berbicara
anterior • Apraksia pada lengan kiri

Penyumbatan
bilateral arteri • Kerusakan sistem limbic
serebri  apatis
anterior
• Penyumbatan Arteri Serebri Posterior

Penyumbatan a. • Hemianopsia kontralateral

serebri posterior

Penyumbatan bilateral • Kebutaan

• Penyumbatan Arteri Basilaris

• Hemiplegia kontralateral
Paralisis Ekstremitas • Tetraplegia

• Nistagmus
Paralisis Otot mata • Ptosis
• Miosis

• Hipestesi wajah ipsilateral dan ekstremitas

kontralateral [N.V]
Paralisis Nervus • Paralisis Palatum mole dan takikardia [N.X]
Cranialis • Paralisis Otot lidah [N.XII]
• Strabismus [N.III]
 GEJALA KLINIS
 Tingkat kesadaran yang berubah
 Defisit neurologis fokal
 Jika Cerebellum terlibat :
› ekstremitas ataksia,
› vertigo atau tinnitus,
› mual dan muntah,
› hemiparesis atau quadriparesis,
› hemisensori,
› gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus,
› kelemahan orofaringeal atau disfagia,
› wajah ipsilateral dan kontralateral tubuh.[2]
 DIAGNOSIS
 Berdasarkan Riwayat dan keluhan utama
 Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan Luessenhop
et al.
 Sistem Gradding Perdarahan Subaraknoid
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

Grade Kriteria
I Asimptomatik atau minimal sakit keoala atau leher kaku
II Sakit kepala sedang hingga berat, kaku kuduk, tidak ada defisit
neurologis
III Mengantuk, kebingungan, atau gejala fokal ringan
IV Stupor, hemiparese sedang hingga berat, kadang ada gejala deselerasi
awal
V Koma
 WFNS SAH grade

WFNS grade GCS Score Major facal deficit

0
1 15 -
2 13-14 -
3 13-14 +
4 7-12 + or -
5 3-6 + or -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT Scan Non Contras

 untuk membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik

 MRI
 Untuk mendeteksi stroke secara cepat

 Siriraj Hospital Score

Siriraj Hospital Score
 Versi orisinal:
= (0.80 x kesadaran) + (0.66 x muntah) + (0.33 x sakit kepala) + (0.33x tekanan darah diastolik) – (0.99
x atheromal) – 3.71.

 Versi disederhanakan:
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x
atheroma) – 12.

› Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
› Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
› Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
› Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostic : 90.3%.
 PENATALAKSANAAN

 A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
› stabilisai jalan napas dan pernapasan
› stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
› pemeriksaan awal fisik umum
› pengendalian peninggian TIK
› penanganan transformasi hemoragik
› pengendalian kejang
› pengendalian suhu tubuh
› pemeriksaan penunjang
 B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra
Serebral (PIS)

Terapi • Eptacog alfa.

• Aminocaproic acid.
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
• Prothrombic-complex concentrates
Reversal of • Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulation • Pasien PIS akibat penggunaan heparin
diberikan Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan
dosis tunggal Desmopressin
Keputusan Operasi atau tidak
Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan
serebelar >3cm dengan
perburukan klinis atau Tidak dioperasi :
kompresi batang otak.
1. Pasien dengan perdarahan kecil
2. PIS dengan lesi struktural. (<10cm3) atau defisit neurologis
3. Pasien usia muda dengan minimal.
perdarahan lobar sedang s/d besar 2. Pasien dengan GCS <4..
yang memburuk.
4. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
B. PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SUB
ARAKHNOID
1. PEDOMAN TATALAKSANA

Perdarahan Grade I atau II (H&H Penderita dengan grade III, IV, atau
PSA): V (H&H PSA),

1. Identifikasi yang dini. 1. Lakukan penatalaksanaan ABC.

2. Bed rest total dengan posisi kepala 2. Intubasi endotrakheal
ditinggikan 30 bila perlu diberikan O2
2-3 L/menit. 3. Bila ada tanda-tanda herniasi maka
3. Pasang infus IV dilakukan intubasi.
4. Monitor ketat kelainan-kelainan 4. Hindari pemakaian sedatif yang
neurologi yang timbul. berlebhan.
• 2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah
PSA

• Istirahat di tempat tidur secara teratur atau

pengobatan dengan
• Terapi antifibrinolitik.
• Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada
pencegahan perdarahan ulang.
• Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji
coba.
• Operasi pada aneurisma yang rupture

• Operasi clipping.
• Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang
tinggi untuk perdarahan ulang.
 KOMPLIKASI

 Peningkatan tekanan intrakranial

 Herniasi
 Deteorisasi
 Disabilitas Permanen
 PROGNOSIS

• Tergantung pada
• Tingkat keparahan stroke
• Lokasi perdarahan
• Ukuran dari perdarahan.
 PENCEGAHAN

 Mengatur pola makan

 Melakukan olah raga
 Menghentikan rokok
 Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat
 Memelihara berat badan yang layak
 Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi
 Penanganan stres dan beristirahat yang cukup
 Pemeriksaan kesehatan teratur Pemakaian antiplatelet
TERIMA KASIH