MORNING REP ORT

DIABETES MELITUS
DA N HIP ERTENS I
THOBIAS ANDREW – 11.2016.302
IDENTITAS
Autoanamnesis, 1 November 2017 jam 21.00
• Nama : Ny. S
• Usia : 51 tahun
• Alamat : Krandon, Kota, Kudus
• Pekerjaan :-
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
 KELUHAN UTAMA RPS
• Lemas sejak 1 minggu SMRS - Sakit kepala (+)
- Nyeri pada sendi (+)
- Mual (+)
- Muntah (-)
 RPD RPK
• DM yang tidak terkontrol (+), 1 Tahun • DM (-)
• HT yang tidak terkontrol (+) • Alergi (-)
• Asma(+) • Asma (-)
• Alergi (-) • Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis

TTV:
• TD: 150/100 mmHg
• N: 90 kali/menit
• RR: 20 kali/menit
• Suhu: 35,9 C
• SaO2: 99%
• Kepala : Normosefali
• Mata : CA -/- ; SI -/-
• Telinga : Normotia
• Hidung : sekret (-)
• Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pemeriksaan paru :
• Inspeksi : dada simetris pada pernapasan statis & dinamis, tidak tampak
retraksi iga.
• Palpasi : nyeri tekan (-) , retraksi sela iga(-).
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan jantung:
• Cor
– Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS V
– Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea axillaris anterior sinistra 2 jari ke arah
medial.
– Auskultasi : SI-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
• Inspeksi : normal, spider nevi (-), caput medusa (-)
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-)
• Perkusi : Timpani seluruh abdomen, shifting dullnes (-),
undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
• Auskultasi : BU (+), normoperistaltic

Ekstremitas
edema (-), akral hangat, CRT >2 detik
PROBLEM
• Lemas
• Sakit kepala

• Assesment
DM tidak terkontrol
HT tidak terkontrol
PROBLEM
• Initial Plan Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Darah Rutin
• Hb : 14,1 g/dL
• Ht : 39,5 %
• Leukosit : 7.700 uL
• Trombosit : 335.000 uL
– GDS : 474
– HBA1c : 14,6%
– Gula darah puasa
• Initial Plan Therapy
- Infus NaCl 20 tpm
- Novorapid 3 x 8 UI
- Levemir 16 UI ( malam )
- Amlodipin 10 mg
- Captopril 3 x 25 mg

Initial Plan Monitoring :

• GDS pasien
• Keluhan pasien (lemas dan sakit kepala)
• Tanda-tanda vital
PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam
• Ad fungsionam : ad bonam
• Ad sanasionam : ad bonam