PCOS

Gladys Larissa
406162129
 Definisi
• Sindroma ovarium polikistik (SOPK) adalah
sindroma disfungsi ovarium dengan
karakteristik anovulasi, hiperandrogenisme,
dan/atau adanya morfologi ovarium polikistik.
Sindroma ini merupakan kelainan endokrin
wanita yang paling umum, terdapat pada
kirakira 5-7% dari semua wanita usia
reproduksi. Simptomatologi klasik adalah
akibat dari produksi androgen ovarium yang
berlebihan dan anovulasi kronis.
 Etiologi
• SOPK masih belum diketahui, dan tidak ada gen
atau substansi lingkungan spesifik yang terbukti
mengakibatkan terjadinya SOPK, meskipun
beberapa penelitian mencoba menghubungkan
kejadian SOPK dengan pengaruh genetik melalui
aktifitas 5α-reduktase. Penyebab terbanyak SOPK
adalah akibat adanya gangguan hormonal.
Gangguan hormonal berupa resistensi insulin,
adanya deposit lemak sentral (obesitas) dan
Diabetes Melitus tipe 2 sering dianggap
berhubungan dengan kejadian SOPK pada wanita
usia subur.
 Etiologi PCOS
Gangguan Hormonal antara lain:
1. Hormon Ovarium
Bila kadar hormon pemicu ovulasi tidak
normal, maka ovarium tidak akan
melepaskan sel telur setiap bulan. Pada
beberapa penderita, dalam ovarium
terbentuk kista-kista kecil yang menghasilkan
androgen
 Etiologi PCOS
2. kadar androgen yang
tinggi.
Kadar androgen yang
tinggi pada wanita akan
menimbulkan jerawat
dan pola pertumbuhan
rambut seperti pria
serta terhentinya
ovulasi
 Etiologi PCOS
3. Kadar Insulin dan gula darah yang meningkat
Sekitar 50% tubuh penderita PCOS bermasalah
dalam penggunaan insulin yaitu mengalami
resistensi insulin. Bila tubuh tidak dapat
menggunakan insulin dengan baik maka kadar gula
dalam darah akan meningkat. Bila keadan ini tidak
segera di atasi, maka akan terjadi diabetes kelak di
kemudian hari
 Gejala PCOS
• Terjadinya bertahap
• Awal Perubahan hormonal yang menyebakan
PCOS terjadi pada masa remaja setelah
menarche
• Gejala bertambah jelas setelah berat badan
meningkat pesat
 Gejala PCOS awal

• Jarang atau tidak pernah mendapat haid.

Setiap tahun rata-rata 9 siklus (siklus haid
lebih dari 35 hari)Beberapa penderita PCOS
dapat mengalami haid setiap bulan namun
tidak selalu mengalami ovulasi
 Gejala PCOS awal
• Perdarahan haid tidak teratur atau
berlebihan. Sekitar 30 % penderita PCOS
memperlihatkan gejala ini.
• Rambut kepala rontok dan rambut tubuh
tumbuh secara berlebihan. Kerontokan
rambut dan pertumbuhan rambut berlebihan
di muka, dada, perut (hirsutisme) disebabkan
oleh kadar androgen yang tinggi
 Gejala PCOS awal
• Pertumbuhan jerawat. Pertumbuhan jerawat
disebabkan pula oleh kadar androgen yang
tinggi
• Depresi Perubahan hormon dapat
menyebabkan gangguan emosi
 Gejala PCOS lanjut
• Berat badan meningkat atau obesitas
terutama pada tubuh bagian atas(sekitar
abdomen dan pinggang) disebabkan karena
hormon androgen yang meningkat
• Kerontokan rambut dengan pola pria atau
penipisan rambut kepala(alopesia) akibat
peningkatan hormon androgen
 Gejala PCOS lanjut
• Abortus berulang. Penyebab hal ini tidak
diketahui dengan jelas. Abortus mungkin
berkaitan dengan tingginya kadar insulin,
ovulasi yang terhambat atau masalah kualitas
sel telur atau masalah implantasi pada dinding
uterus
 Gejala PCOS lanjut
• Infertil. Sulit mendapatkan kehamilan oleh
karena tidak terjadi ovulasi
• Hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang
menyebabkan obesitas tubuh bagian atas,
perubahan kulit di bagian lengan, leher atau
pelipatan paha dan daerah genital
Patogenesis
 SHBG
Weight decreases
increases

Inherited defects Insulin IGFBP-1 Follicular

In insulin action increases decreases Atresia
Insulin
receptor
disorder Theca
(IGFR) Free Free
testosterone estradiol
LH increases increases increases
FSH decreases
Androstenedione Testosterone
increases increases
Hirsutism

Estrone
increases
 Diagnostic criteria for PCOS, based on a modified consensus
of the NIH-NICHD conference on PCOS, April 1990

Major Criteria
Chronic anovulation
Hyperandrogenemia
Clinical signs of hyperandrogenism
Exclusion of other etiologies
Minor Criteria
Insulin resistance
Perimenarchal onset of hirsutism and obesity
Elevated LH/FSH ratio
Ultrasonographic evidence of PCOS
Intermittent anovulation associated with
hyperandrogenemia (free testosterone, DHEAS)
 Diagnosa
• Ultrasonografi (USG) transvaginal.
• Indeks masa tubuh (IMT) atau rasio pinggang-pinggul
(waist to hip ratio).
• Kadar FSH, LH, Estradiol, prolaktin; pada hari ke-3
siklus haid (ditambah dengan kadar P pada hari ke-21
siklus haid) atau setiap saat bila
oligomenore/amenore.
• Kadar testosteron (DHEAS, SHBG) pada hari ke-3
siklus haid atau setiap saat bila
oligomenore/amenore.
• Kadar insulin dan gula darah (puasa dan 2 jam
setelah tes toleransi glukosa).
 Diagnosis diferensial
• Ovarian hyperthecosis
– Stroma ovarium dipenuhi oleh sel teka yang mengalami luteinisasi.
– Ovarium membesar, tekstur padat karena pertumbuhan jaringan
fibroblas yang padat.
– Tidak terdapat pembentukkan folikel. (berbeda dengan SOPK)
– Kadar androgen yang tinggi:
• Hirsutism berat,
• Virilisasi : klitoromegali, botak temporal, “a male body habitus”, suara berat.
– Resistensi insulin.
– Obesitas dan akntosis nigrikans.
 Diagnosis diferensial
• Hiperplasia adrenal kongenital (HAK)
– Gangguan steroidogenesis adrenal.
– Defisiensi 21-hydroxylase.
– Terjadi penimbunan 17-hidroxiprogesteron serum (17-
OHP).
– 17-OHP adalah pembakal androgen, sehingga
androstenedion dan testosteron meningkat
– Hirsutism berat, klitoromegali, menstruasi teratur,
cenderung familial, “short stature”.
– Ovarium polikistik
 Diagnosis diferensial
• Sindrom Cushing
– Produksi kortisol meningkat karena neoplasma adrenal
atau peningkatan produksi ACTH.
– ACTH meniingkat karena tumor hipofisis
– Obesitas, hirsutism, akne, menstruasi iregular (mirip
SOPK).
– Tetapi terdapat gejala tambahan:
• “moonlike facies”, “buffalo hump”, hipertensi, otot
lemah, “abdominal striae”, dan osteoporosis (kortisol
berlebih).
– Androgen plasma meningkat, kortisol urin meningkat,
hilangnya irama sirkadian, hilangnya respon supresi
dexamethason.
– Berbeda dengan HAK, tidak terdapat SOPK.
– Frekuensi jarang.
 Diagnosis diferensial
• Neoplasma menghasilkan androgen
– Berasal dari ovarium atau adrenal.

– Hirsutism berat, akne, suara berat, “male body habitus”,

virilisasi dengan klitoromegali.

– Stadium awal mirip SOPK

– Menstruasi iregular sampai amenorrhea.

– Onset yang cepat merupakan “kunci utama” diagnosis.

 Terapi

• Olah raga secara teratur

• Konsumsi makanan sehat
• Menghentikan kebiasaan merokok
• Mengendalikan berat badan
 Terapi medikamentosa
• Pil kontrasepsi kombinasi estrogen dan
progesteron untuk penderita dengan haid
tidak teratur atau amenorea
• Progestin sintetis. Dipakai bila penderita tidak
dapat menggunakan hormon estrogen. Yang
baik ada 3 jenis untuk penderita PCOS
(norgestimate, desogestrel, drosperinon)
 Terapi medikamentosa
• Diuretik. Untuk menurunkan hormon
androgen (Spironolaktone) diberikan
bersama2x dengan pil kontrasepsi kombinasi
• Metformin(Glucophage) untuk mengendalikan
insulin, gula darah dan hormon androgen
 Terapi medikamentosa
• Klomifen sitrat dan injeksi gonadotropin (LH
dan FSH) dapat diberikan secara bersamaan
akan memperbaiki kerja klomifen sitrat
• Eflomithine (Vaniqa) krim penghambat
pertumbuhan rambut
 Terapi pembedahan
• Dilakukan pada kasus infertilitas akibat PCOS
yang tidak segera mengalami ovulasi setelah
pemberian terapi medikamentosa
• Melalui pembedahan , fungsi ovarium
dipulihkan dengan mengangkat sejumlah kista
kecil.(Wedge resection dan laparoscopic
ovarian drilling)
 + INFERTILITAS

?
Alternatif Induksi Ovulasi pada SOPK

• Turunkan berat badan

• Clomiphene Citrate
• Metformin
• Aromatase inhibitor
• Gonadotropin
• Laparoscopic Ovarian Drilling
• Fertilisasi Invivo + Transfer embryo
 Penurunan Berat Badan
• Terutama bagi wanita gemuk

• Memperbaiki sensitivitas insulin

• Meningkatkan “sex hormone binding globulin” (SHBG) dan

menurunkan kadar testosteron bebas

• Mengembalikan siklus haid normal (up to 80%)

• Memperbaiki ovulasi (up to 50%) dengan penurunan berat

badan 5%
 Clomiphene Citrate (CC)

• Terapi pilihan utama induksi ovulasi pada SOPK

• 50-100mg per hari, hari ke 2-6 siklus haid
• 50-70%, efektif induksi ovulasi
• 30-40%, efektif kehamilan
• Efektifitas induksi ovulasi menurun, akibat:
– Berat badan bertambah (obesitas)
– Testosteron bebas meningkat (“free androgen
index”)
– Resistensi insulin
• Angka kehamilan rendah, akibat efek anti-estrogen
terhadap :
– Lendir serviks
– Endometrium
 Gagal Induksi Ovulasi dengan CC
• Insidens: 20-25%
• tidak terdapat respons setelah penggunaan CC
150 mg perhari atau
• setelah 4-6 siklus berovulasi namun tidak
berhasil terjadi kehamilan, atau
• setelah 3 siklus pengobatan CC, diameter
folikel pada fase folikularis akhir tidak pernah
mencapai 18 mm.
 Insulin sensitizers
 Golongan biguanida (Metformin) (Glucophage®)
 Golongan thiazolidindion (Troglitazone, pioglitazone
dan rosiglitazone)

– Meningkatkan “intake” glukosa di jaringan

– Menurunkan “output” glukosa di hati
– Menurunkan hiperinsulinemia
– Memperbaiki ovulasi
– Dapat kombinasi dengan klomifen sitrat
– Meningkatkan kehamilan
 - Suppression of glucose release (liver)
- Reduces AGEs formation
Biguanides (Metformin) - t-PA ↓
- Inhibition of FXII-crosslinking
- Decrease in fibrin fiber thickness

Thrombotic risk ↓
Insulin Resistance
Atherosclerosis ↓

- Decrease in hepatic glucose production

- Increase in cellular glucose uptake
- Prolong pancreatic β-cell function
Thiazolidinediones - Increase HDL cholesterol
- Decrease PAI-1 levels
- Bind to PPAR
TF: tissue factor - Potent PPAR agonist
AGEs: Advanced of glycosylation endproducts - Reduce triglyceride
PAI: plasminogen activating factor
PPAR: Peroxisomal proliferator-activated receptor-gamma
 Aromatase inhibitor
• Aromatase inhibitor menghambat produksi estrogen
di ovarium tanpa menempati reseptor estrogen yang
ada. Sehingga meningkatkan FSH dan memperbaiki
folikulogenesis dan ovulasi,

• Aromatase inhibitor meningkatkan produksi

androgen lokal di ovarium. Androgen yang relatif
tinggi akan meningkatkan sensitifitas reseptor FSH di
ovarium sehingga memperbaiki folikulogenesis
 Kelebihan aromatase inhibitor
dibandingkan CC

• Waktu paruh yang lebih pendek

• Tidak menempati reseptor estrogen di
hipotalamus
• Tidak menimbulkan efek antiestrogen
terhadap lendir serviks dan endometrium
Kelebihan aromatase dibandingkan dengan
gonadotropin
• menurunkan risiko terjadinya sindrom
hiperstimulasi ovarium (SHSO)
• menurunkan risiko kehamilan ganda
• tidak memerlukan pengawasan yang ketat
• biaya lebih murah
• dapat diminum peroral (dosis letrozole 1x
2.5 mg/hari, D3-7)
 Gonadotropins

• FSH (Gonal-F) /human menopausal gonadotropins

(HMG)
– Injeksi setiap hari, dan diikuti dengan USG folikel
– hCG, IM bila diameter folikel mencapai 18mm
– Serum progesterone diperiksa hari ke 5-8 setelah hCG
• Metoda “Stepwise” meningkatkan efektivitas dan
mencegah SHSO
• Ovulasi 95% pada SOPK CC resisten
• Angka kehamilan 50% (pada SOPK CC resisten)
 “Laparoscopic Ovarian Drilling” (LOD)

• Terapi alternatif pada SOPK setelah:

– Kegagalan terapi CC
– Kegagalan terapi gonadotropin
– Terutama LH>10 IU/l

• Keberhasilan: 80% ovulasi dan 50-60% kehamilan

• Reseksi “wedge” tidak dianjurkan

 “Laparoscopic Ovarian Drilling” (LOD)
Risiko :
• Kegagalan ovarium
• Perlekatan pasca-pembedahan
• Cara LOD yang dianjurkan
– Monopolar, koagulasi, power 30-40w
– Lama paparan: 5”
– Jumlah lubang: 3-10
– Tempat lubang:seluruh muka kecuali hilus
– Diameter lubang: 4 mm
– Kedalaman lubang: 7-8 mm
 Kegagalan LOD
• Free androgen index (FAI): testosteron/SHBG :
>15
• Obesitas : BMI >35 kg/m2
• Lama infertilitas : >3 tahun
 Fertilisasi Invitro
• Perlu dicegah lonjakan LH dini
• Terbaik gunakan GnRH antagonist
dibandingkan GnRH agonist
 Algoritma induksi ovulasi pada SOPK

SOPK
(Oligo/anovulasi)

Turunkan berat
badan + metformin Hamil

Hamil
Clomiphene citrate

Tak ada respons 6 siklus berovulasi

Tambah Metformin

Hamil
Aromatase inhibitor FSH

Hamil

6 siklus berovulasi

IVF/ET LOD

Hamil Hamil