REFERAT

Perforasi demam tifoid

Pembimbing:
dr. Taufik Raffendi, Sp.A,D.FM
Oleh:
Fifa Yuniarmi

SMF Ilmu Kesehatan Anak RS Bhayangkara Kediri

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
2018
Latar Belakang

Demam tifoid  masalah didunia terutama negara berkembang

WHO 2014  16-33 juta dengan 500-600 ribu mortalitas/tahun

Balita – dewasa

Anak  paling rentan terkena demam tifoid. insidensi demam tifoid

banyak terjadi pada anak usia 5-19 tahun.
Berhubungan dengan penyediaan air bersih yang belum memadai
dan sanitasi lingkungan
Studi di Negara urban  usia 5–15 tahun  (biakan darah)
daerah positif mencapai 180–194 per 100.000 anak
urban di
beberapa Asia Selatan (5–15 tahun)  400–500/ 100.000
negara penduduk
Asia
Asia Tenggara  100–200/100.000 penduduk

Asia Timur Laut kurang dari 100 /100.000

penduduk
 Penatalaksanaan yang belum optimal
luasnya variasi lambatnya terapi yang Multidrug
manifestasi menegakkan kurang malnutrisi Resistant
klinik, diagnosis adekuat (MDR).

Komplikasi

Perforasi usus
menderita tifoid lebih dari 2 minggu dan tidak
mendapat pengobatan yang adekuat  Case Fatality
Rate (CFR) 1–4% dengan rasio 10 kali lebih tinggi pada anak
usia lebih tua (4%) dibandingkan anak usia ≤4 tahun (0,4%).

tidak mendapatkan pengobatan  CFR dapat

meningkat 20%
 Perforasi

Pada minggu WHO (2011) >> perforasi

ke 2-3 3% kasus/rs ilium
BAB 2
Definisi
Perforasi
- komplikasi serius dari demam tifoid.
- Perforasi reaksi patologis tifoid yg menembus ke lapisan otot dan serosa
- Angka kematian  20-40% dilaporkan perforasi ilium.

Demam tifoid
- bakteri Salmonella typhi/paratyphi.
- Penularan Salmonella Thyp/paratyphi  cara 5F
5F
ETIOLOGI

S. typhi memiliki struktur antigen

sebagai berikut :
Penyebab  Salmonella typhi Antigen O
dan paratyphi dari genus Salmonella Antigen H
yang merupakan bakteri gram negatif.
Antigen Vi
OMP(Outer Membran protein)
Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora
fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari
oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope
antigen (K) yang terdiri polisakarida.
Prefelensi dan epidemiologi

Demam tifoid dan paratifoid  endemik dan sporadik di

Indonesia.

ditemukan sepanjang tahun

insiden tertinggi pada anak-anak.

Sumber penularan  pasien dengan demam tifoid dan

dari tifoid karier.
 Indonesia tahun 2008

angka kesakitan tifoid di Indonesia dilaporkan

sebesar 81,7 per 100.000
0–1 th 2–4 th
5-15 th  ≥16 tahun 
0,0/100.000 148,7/100.000
180,3/100.000 51,2/100.000
penduduk penduduk
3% kasus
perforasi

(WHO, 2013)
Faktor resiko

Tidak memadainya program imunisasi

Multi Drug Resistant (MDR)  > 1/3 d daerah endemik

Keterlambatan dalam mendiagnosis

malnutrisi

Keterlambatan dalam penatalaksanaan bedah

 MDRST ????
Multi drug resistance salmonella thypi

Pemakaian antibiotika yang bebas oleh masyarakat (tanpa resep dokter)

Pemakaian antibiotika oleh dokter yang tanpa pedoman dan kontrol

Pemilihan antibiotika lini pertama yang kurang tepat

Dosis tidak tepat

Lama pemberian yang kuran tepat

Adanya penyakit komorbid yang menurunkan imunitas

Kenmenkes,2006
Kuman masuk lewat oral

Menuju lambung hingga Menembus epitel lumen

intestinal (illeum) usus

Makrofag teraktifasi Mencapai plak peyeri

Multifikasi bakteri Masuk ke RES
Pelepasan sitokin proinflamasi

Bakteremia primer
Inflamasi Plaque peyeri
Hiperplasia epitel usus Koloni bakteri 105-4

Penyempitan lumen usus Bilis toxin

Bakteremia sekunder
halus

Endotoxin Enterotoxin
Hepato dan atau
splenomegali
Demam Iritasi usus
Peristaltik <<<
Abdominal pain

Konstipasi
Sekresi cairan dan
Motilitas >>
elektrolit
Nekrosis sel-sel epitel
Nausea

Gejala diare

Ulkus  perforasi
Patofisiologi
 Diagnosis

• Gejala klinis • Menurunnya • Perut tegang

Awal

Peritonotis difusa
Suspect peritonitis
tifoid tekanan • Bising usus ,
• serologi sistol/diastol pekak hati hilang
• Kesadaran • Perkusi timpani
menurun • Nyeri perut
• Peningkatan • muntah
suhu
• Nyeri perut awal
di kanan bawah
• Difans muscular
Gejala Klinis

Perforated typhoid enteritis in children

Bahamas , india px usia 5-15 th
 Diagnosis
peritonitis
tifoid

2. Pemeriksaan 3. Pemeriksaan
1.Anamnesis
fisik penunjang
 Tinggi pada malam hari
turun menjelan pagi
1.
Anamnesis
Rpd demam

gangguan
gastrointestinal

dapat disertai
gangguan
kesadaran
 2. Pemeriksaan fisik abdomen akan
didapatkan:
Inspeksi:
Palpasi : Perkusi : Auskultasi :
pernapasan
defans bising usus
perut nyeri ketok
muskuler, menurun
tertinggal atau seluruh perut, sampai hilang
nyeri tekan
tak bergerak pekak hati
seluruh otot pemeriksaan
karena rasa menghilang,
perut, penunjang
nyeri,
 • hematologi
• kimia klinik
• imunologi
3. Pemeriksaan • mikrobiologi
penunjang • biologi molekular
• Perforasi  Kadar Hb dapat • Enzim hati (SGOT, SGPT)
normal atau menurun sering meningkat dengan
• leukopenia, tetapi dapat pula gambaran peradangan sampai
normal atau tinggi. hepatitis Akut.
• LED ( Laju Endap Darah ) :
meningkat,
• Jumlah trombosit normal atau
menurun (trombositopenia)

Kimia
Hematologi
Klinik
• Serologi widal • Kultur (gold • PCR
• Elisa IgM/IgG standart)

Biologi
Imunologi Mikrobiologi
molekuler
Perbandingan beberapa pemeriksaan penunjang untuk demam tifoid, IDAI
2016
Diagnosa Banding

Perforasi
Perforated
Apendisitis karena
peptic ulcer
penyebab lain
Penatalaksanaan

mengistirahatkan saluran cerna dengan memuasakan

Prinsip pasien,
umum pemberian antibiotik

dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik

atau intestinal

penggantian cairan dan elektrolit yang hilang 

intravena.
kasus perforasi intestinal  perawatan intensif dengan
nutrisi parenteral total
Dengan perdarahan dan perforasi :

Perawatan secara intensif

Tranfusi darah bila telah indikasi

Bila perforasi :
• Rawat bersama debgan dokter bedah
• Operasi “cito” bila telah indikasi
• Beri ab spektrum luas untuk terapi tipoid dan kontaminasi usus 
ampisilin + kloramfenikol + metronidazole
• Resusitasi cairan, puasa, pasang tube hidung lambung,diet parenteral,
monitor keseimbangan cairan

Kenmenkes,2006
 Terapi bedah
Indikasi operasi pasien
demam tifoid adalah:
• Perforasi usus ( 1-3%)
• Perdarahan intestinal yang tidak
dapat diatasi dengan tindakan
konservatif (2%) ( 5
cc/kgBB/jam)
Tindakan operasi pada
perforasi tifoid dapat
berupa:
• Penutupan primer
• Reseksi, end to end anastomose
• Reseksi ileostomi,
• Hemikolektomi kanan
Mortalitas tergantung pada :

• Tidak memadainya • Perawatan setelah

Sebelum bedah

Pasca operasi
program imunisasi operasi
• Multi Drug Resistant
(MDR)  > 1/3 d
daerah endemik
• Keterlambatan dalam
mendiagnosis
• malnutrisi
• Keterlambatan dalam
penatalaksanaan bedah
Complicasion postoperative of Perforated typhoid
enteritis in children Bahamas , india px usia 5-15 th
PENCEGAHAN DENGAN VAKSINASI

Vaksin kuman hidup Vaksin mati

yang dilemahkan (inactivated) 
(attenuated) oral suntikan

Tidak beredar
lagi di IND

IDAI,2014
 SIAPA YANG SIAPA TIDAK
VAKSIN ? DAPAT ?
Wisatawan yang akan pergi ke
daerah endemik (2mnggu Tidak unt <2thn
sblm brangkat)
Pernah mendapat ES vaksin
tdk perlu mendapat lagi
Kontak dekat dg carrier
typhoid
Pernah reaksi alergi pada
vaksin ini

Laboran yg bekerja dg stp

Sakit berat  sembuh
Prognosis
 bergantung pada saat dimulainya pengobatan
 keadaan sosio-ekonomi
 gizi penderita.
 Keadaan sarana dan prasarana
Prognostication of Perforation Peritonitis Cases Using Jabalpur
Peritonitis Index, India 2017
Permasalahan dalam Pengendalian Tifoid di Indonesi,
KEMENKES RI 2006
BAB 3
 Kesimpulan
 Perforasi usus merupakan komplikasi serius dari demam tifoid
 Komplikasi ini biasanya terjadi pada minggu kedua atau ketiga
 Ketika terjadi perforasi, nyeri biasanya dimulai pada kuadran bawah
kanan, yang kemudian menyebar dengan cepat, dan akhirnya menjadi
 Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna
dengan memuasakan pasien, pemberian antibiotik, dekompresi saluran
cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal, penggantian
cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena.
 Prognosis bergantung pada saat dimulainya pengobatan, keadaan sosio-
ekonomi dan gizi penderita
 DAFTAR PUSTAKA
1. Alan R. Tumbelaka. Diagnosis dan Tata laksana Demam Tifoid. Dalam Pediatrics Update. Cetakan pertama; Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta : 2003. h. 2-20.
2. A.r.k. Adesunkanmi and o.g. Ajao. The prognostic factors in typhoid ileal perforation. 2009)
3. Andianzari. Peritonitis Komplikasi Demam Tifoid. Surabaya : FK UNAIR. h. 1-10. 2012
4. Bitar R, and Tarpley J, ''Intestinal perforation in typhoid fever'. Primary Surgery: Volume One: Non-trauma. 2010
5. Centers for Disease Control and Prevenion. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2008;83(6): 49–60.
6. Gasem MH, Smits HL, Goris MGA, Dolmans WMV. Evaluation of a simple and rapid dipstick assay for the diagnosis of typhoid fever in Indonesia. J Med Microbiol 2002;51:173-7
7. Japanesa A, Zahari A, Rusjdi SR. Pola Kasus dan Penatalaksanaan Peritonitis Akut di Bangsal Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas. Padang. 2016.
8. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. 2007. Jakarta : Media Aesculapius FKUI
9. Mohamad, Fatmawati. Efektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam pada pasien Thypoid Abdominalis di ruang G1 Lt.2 RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo. 2012. Diunduh dari
http://journal.ung.ac.id/filejurnal/JHSVol05No01_08_2012/7_Fatwaty_JHSVol05No01_08_2012.pdf. 22 Januari 2012.
10. Inawati. Demam Tifoid. Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. 2010
11. Phillipo L Chalya. Typhoid intestinal perforations. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:4
12. Sagiran. Tifoid perforasi. Dalam: Docslide. 2008
13. Sander. Reseksi dan Anastomosis usus. Dalam: Bedahunmuh Wordpress.2010
14. Subramaniam. Peritonitis et causa Perforasi Ileum. 2014. Jakarta : RSUP.Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo
15. Sjamsuhidajat, de jong. Tifus Abdominalis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. 2011
16. Tabrani. Peritonitis Perforasi Tifoid. 2015
17. Utami. Demam Tifoid. Dalam: Belibis A-17 Surabaya : FK UNAIR ; 2010. h. 1-10.. 2010
18. William NS, Bulstrode CJK, O’connell PR. Typhoid. Bailey and Love’s. Short Of Practice Surgery. 26 th ed. CRC press. 2013. p. 91-2.
19. Siti, pedoman pengendalian demam tifoid,KEMENKES RI,JAKARTA. 2006
20. Begum Zohra, et al. Evaluation of Typhidot (IgM) for Early Diagnosis of Typhoid Fever. Bangladesh J Med Microbiol 2009; 03 (01): 10-13
21. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
22. Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam : Soegijanto S, Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. Jakarta : Salemba Medika,
2002:1-43
23. Rekomendasi IDAI, mengenai Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Demam Tifoid.Jakarta.2016
24. IDAI,2014.Vaksin typhoid, imformasi faksin typhoid, IDAI,2014
25. Ivan, pengendalian demam tifoid di indonesia:tantangan dan peluang,Universitas sari mutiara Indonesia, Medan.2016
26. Sumitoj Sing, Prognostication of Perforation Peritonitis Cases Using Jabalpur Peritonitis Index. Government Medical College, Amritsar, Punjab, India,2017