LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

K

23 JANUARI 2018

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 SUBJEKTIF (S)

Identitas Pasien
• Nama : Tn. N
• Usia : 27 tahun
• TTL : Depok, 12 06 1991
• Alamat : Jl. Gambang V Depok
• Pekerjaan : Pegawai swasta
• Tanggal masuk : 02 Juli 2018
• No. RM : 00901515
• Ruang : Melati
Keluhan Utama
Demam sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu
SMRS,demam naik turun dan meningkat pada sore
menjelang malam hari, keluhan disertai mual dan muntah
disangkal, nyeri menelan disangkal, gusi berdarah
disangkal, mimisan disangkal. Pasien mengeluh sakit
kepala, batuk berdahak dan pilek serta linu-linu di seluruh
badan, nafsu makan berkurang BAK dan BAB tidak ada
keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat merokok atau minum alkohol tidak ada
• Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• riwayat hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan
• Pasien tidak sedang menjalani pengobatan apapun

Riwayat Alergi
• Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, debu, dll

Riwayat Psikososial
• Pasien mengaku sering makan makanan diluar rumah,
merokok dan alkohol disangkal
 OBJEKTIF (O)
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran: Composmentis
 Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg RR : 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt reguler Suhu : 37,5 ◦ C
 Status Antropometri
BB : 68.7 kg
TB : 169 cm
IMT : 20,20 kg/m2 (normoweight)
 Status Generalis
 Kepala : Normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- , cekung -/-

 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

 Telinga : Normotia, secret (-/-)

 Mulut : Mukosa bibir kering, faring hiperemis (+), lidah kotor (-),

 Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-

 Thoraks : Normochest, gerak simetris

 Status Generalis
 Paru :

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-),

Palpasi : Vokal fremitus kedua paru
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (+/+),

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis

 Abdomen :

Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-), luka operasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , pembesaran hepar tak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

 Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

 Pemeriksaan Laboratorium
22/01/2018

Tes Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15.3 11.7-15.5

Leukosit 13.83 x 103 3.60-11

Hematokrit 46 35-47

Trombosit 258 150-440

Eritrosit 5.43 x 106 3.80-5.20
MCV 84 80-100
MCH 28 26-34
MCHC 34 32-36
GDS 94 mg/dL
 Pemeriksaan Laboratorium
02/07/2018

Tes Hasil Nilai Rujukan

WIDAL

S. Typhi O (+) 1/160 -

S. Typhi H - -
S. Paratyphi AO (+)1/80 -

S. Paratyphi AH - -
S. Paratyphi BO - -
S. Paratyphi BH - -
S. Paratyphi CO - -
S. Paratyphi CH - -
 Resume
• Tn. A 27 tahun dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS,demam naik
turun dan meningkat pada sore menjelang malam hari, keluhan disertai
mual. Pasien mengeluh sakit kepala, batuk berdahak dan pilek serta linu-linu
di seluruh badan, nafsu makan berkurang BAK dan BAB tidak ada keluhan
• Pada pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran :
kompos mentis,
TD : 100/80
RR : 20x/mnt
Nadi : 80x/mnt reguler
Suhu : 37,5 ◦ C
Leukosit 13.83 x 103
S. Typhi O (+) 1/160
S. Paratyphi AO(+)1/80
 ASSESSMENT (A)

Febris Hari ke 7 ec Bacterial Infection

 PLANNING
- IVFD Asering / 12 jam
- Ambroxol syrup 3x 2 cth
- Ranitidin 2x 1 ampul
- Ondancetron 8 mg 2x1
- Ceftriaxone 2x2gr
TERIMA KASIH