HIV-AIDS

Diagnosis dan Tatalaksana

R. Satriyo Budhi S | Solo, 5 November 2015

1
Berapa persen kemungkinan
seseorang terkena infeksi HIV dari
hubungan seks?

2
 Gambaran Estimasi ODHA di Indonesia
Tahun 2012

Estimasi Jumlah ODHA 591.823

• Sebagian besar epidemi HIV di Indonesia adalah epidemi terkonsentrasi

• Epidemi di Papua dan Papua Barat adalah low-level general population epidemics –
prevalensi HIV di populasi umum sebesar 2.3%
3
(STBP populasi umum di Papua, Kemenkes, 2013)
Jumlah Kasus HIV-AIDS yang Dilaporkan per tahun
2005 –Desember 2014

Kumulatif Pengidap HIV = 160.138

Kumulatif Penderita AIDS = 65.790
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Cascade Pengobatan ARV s/d April 2014 (Nasional)

Estimasi jumlah odha 591,823

Estimasi ODHA yang membutuhkan ART 296,594

Masuk Rawatan 150,307

Memenuhi syarat ART 105,363

Pernah Menerima ART 81,518

Masih dengan ART 43,677

- 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000

Cakupan ART: Estimasi Odha th 2012 = 591.823

43 677/ 296 594 = 15%
 ODHA on Treatment
60000

51002
50000

39418
40000
Anak
31002 4%
30000
24013
19572
20000 16063
10616
10000
4552 6068
2381
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Dewas
On Treatment : a
96%
Dewasa : 48.839 (96%)
Anak : 2.163 (4%)
Estimasi Jumlah Infeksi Baru HIV
per sub Populasi jika tidak ada Intervensi Program

Waria
Pelanggan waria
LSL
WPS
Pelanggan WPS
Penasun
Laki-laki pop umum
Perempuan pop
umum

Sumber: Pemodelan HIV 2012, Ditjen PP&PL

HIV masuk ke dalam tubuh pd awal infeksi

 HIV masuk kedalam

host melalui imun
sistem yang ada
dalam mukosa epitel
 Terjadi dalam 2 hari
pertama infeksi
HIV masuk ke dalam tubuh pd awal infeksi

 Infeksi menjalar ke
seluruh jaringan dalam
3 hari
 Infeksi menyebar ke
makrofag jaringan
mengaktifkan sel CD4
dalam kelenjar limfe
 Masuk dalam
peredaran darah
 Masuk ke dalam organ
 Efek imunologi pada HIV
Respon Imun Seluler
 Dapat dideteksi pada tahap sangat awal (5 hari
setelah infeksi) setelah awal infeksi
 Biasanya mendahului respon imun humoral
 Melibatkan peningkatan jumlah sel CD 8 (CTL) dalam
minggu pertama infeksi
 Melibatkan sel CD4 T helper
 Pembentukan CD4 T helper sejalan dengan
penurunan viremia
 Menghasilkan β chemokine yg berkaitan dengan
CCR5 yg menyebabkan hambatan replikasi HIV
 Efek imunologi pada HIV

 Respons Imun Humoral

 Terbentuk beberapa minggu setelah awal infeksi
 Mencapai puncak dalam 3 bln setelah awal infeksi
 Mengurangi level dari virus yg beredar baik secara
langsung (netralisasi virus) & tidak langsung
(pembentukan kompleks imun)
 Tidak mencegah replikasi virus
 Periode Jendela
 Waktu antara seseorang terinfeksi hingga
terbentuknya antibodi (serokonversi)
 Dapat berlangsung 4 - 12 minggu
 Pada saat ini jumlah virus dalam darah sangat
banyak, sehingga mudah menularkan
 INF. AKUT
MASA JENDELA HIV ASIMPTOMATIK AIDS
CD4

VL
AB
0 4 mg 12 mg > 8 tahun
14
 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 TB
900 TB
800
700 TB
600 TB
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida
COUNT PCP TB
TB
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TBTB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years

15
Reservoar Anatomi dari HIV

 Menyebabkan :
 ARV tidak dapat
masuk dalam
jumlah yg cukup
 Merupakan
tantangan dalam
eradikasi
Petanda Laboratorium Infeksi HIV

 Viral load
 Petanda jumlah
replikasi HIV
 Jumlah HIV RNA dalam
copies/mm3 plasma

 Jumlah CD4
 Petanda kerusakan
imunologi
 Jumlah sel T-limfosit
CD4 dalam sel/mm3
plasma
 Terminologi HIV-AIDS
DIAGNOSIS* CD4 ICD 10 STADIUM KETERANGAN**
B24 • Non spesifik
• Asimptomatik
Infeksi HIV
>500 B23 1 • Limfadenopati
awal generalisata
• Herpes zoster
Infeksi HIV • Sariawan
200-499 B22 2
Simptomatik • PPE
• Candidiasis oral
AIDS <200 B20 3 • TB Paru
• Anemia sedang
• Sindrom wasting
(B>10%+D/D)
B22
AIDS Berat <50 4 • Ensefalopati
B20 • PCP
• TB ekstra paru
*US CDC **WHO
1. Setiap orang dewasa, anak, dan remaja dengan
kondisi medis yang diduga terjadi infeksi HIV
terutama dengan riwayat tuberkulosis dan IMS
2. Asuhan antenatal pada ibu hamil dan ibu bersalin
3. Laki-laki dewasa yang meminta sirkumsisi sebagai
tindakan pencegahan HIV

Permenkes No. 21 tahun 2013

NR 1R+2NR 2R+1NR 3R
National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, 2014
Hubungan transmisi HIV dgn IMS
 HIV dalam cairan tubuh

Darah
Semen
18,000 Cairan
11,000
Vagina Cairan
7,000 Amnion
4,000 Saliva
1

Rerata jumlah partikel HIV dalam 1 ml cairan tubuh tsb

 TIDAK ditularkan melalui
• Ciuman
• Bersin, batuk
• Minum dari gelas yang sama
• Keringat
• Bersentuhan
• Gigitan nyamuk
• Jarum steril
• Hubungan seksual dgn kondom
• Tempat duduk toilet
• Bersalaman
GETTING 3 ZEROES
 Zero new Infection
 Zero AIDS related death
 Zero stigma and discrimination
 Rekomendasi Inisiasi ART
KRITERIA KETERANGAN

Berdasar HIV/AIDS stadium 3 dan 4 atau

stadium/jumlah CD4 Jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3

Populasi Kunci :
PS, penasun, LSL, waria
Populasi Khusus :
Tanpa melihat
pasien hepatitis, ibu hamil, pasangan
stadium/jumlah CD4 serodiskordan, pasien TB, pasien IMS, dan WBP
Populasi Umum di daerah epidemi HIV
meluas

Permenkes No 87 tahun 2014

 Pertanyaan

• Pasien AIDS dgn TB paru dan CD4 >500

perlu terapi/tidak?

• Pasien AIDS asimptomatis dg CD4 200

perlu terapi/tidak?

• Pasien hepatitis B dgn AIDS, pemeriksaan CD4

untuk apa?
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Rasional Penggunaan ART (1)

• Bukti ilmiah tingkat global menunjukkan bahwa

ODHA yang mendapat ART sangat kecil
kemungkinannya untuk menularkan HIV dibanding
mereka yang tidak diobati (hasil uji HPTN 052).
• Jika viral load dapat ditekan dan tidak ada IMS, mereka
yang mendapat ART hampir tidak menularkan HIV.
• ART tidak hanya menguntungkan seseorang dalam
pengobatan, tapi juga menurunkan epidemi HIV di
masyarakat.
 CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Rasional Penggunaan ART (2)
Dampak Potensial dari
Pengobatan Dini
100% • Dalam epidemi
transmissions

terkonsentrasi seperti
CD4 < 200
Indonesia, penting untuk
memulai pengobatan dini
HIVART
Persentase kumulatif penularan HIV

tanpa melihat CD4 pada

HIV
percentage of

CD4 < 350

populasi kunci (WPS,
AND TREATMENT

50%

Penasun, LSL) termasuk

pada:
Cumulative

– ODHA dgn pasangan HIV (-)

–
HIV ART CARE SUPPORT

Pasien IMS
0% CD4 < 350 CD4 < 200
– Wanita hamil
0 4 8 12 – Ko-infeksi TB-HIV
TahunYears
setelah terinfeksi
since HIV
HIV infection
– Penderita Hepatitis B
Figure 1. A framework for understand ing the epidemiolo gical impact of HIV treatment. The published results of models [38,53–55] that
have estimated the contribution of differentThe HIV
stages Modelling
of HIV Consortium
infection to onward TasP
transmission Editorial
are compiled in a Writing Groupdistribution of
median cumulative
infections generated by one infected person over the course of his/her infection in the absence of treatment (red line). The horizontal axis shows time
PLoStime
from the time of infection to 12 years, which is the mean survival Medicine 2012
for those with vol 9HIV
untreated e1001259
infection [56]. The vertical axis shows the
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Risiko dan Manfaat Inisiasi ART lebih dini

Manfaat Risiko

Pencegahan destruksi imun Toksisitas ARV – jangka pendek

progresif (AIDS) dan dan panjang
memperbaiki survival
Jika adherence suboptimal, risiko
Mengurangi aktivasi imun, virus resisten
inflamasi, dan penyakit non-
AIDS yg berbahaya Resistensi dapat membatasi
pilihan ART di masa mendatang
Mengurangi resistensi obat
Mengurangi risiko untuk
beberapa toksisitas ARV
Mengurangi transmisi HIV
 Tujuan Terapi ARV

• Menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak

terdeteksi dan mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 Target Terapi Antiretroviral

Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist

Fusion Inhibitor
NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
Inhibitor
34
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Pertama Dewasa

Paduan Pilihan Paduan Alternatif

TDFa + 3TC (FTC) + EFV AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

dalam bentuk KDTc TDFa + 3TC (FTC) + NVP

a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
36
 Paduan ART Lini Pertama Dewasa

ZDV NVP
d4T 3TC

TDF FTC EFV

NRTI NRTI NNRTI

37
 Efek Samping ART
OBAT GEJALA
d4T Neuropati prefer
Asidosis laktat
Lipodistrofi
ZDV Anemi
NVP dan EFV Hepatitis
Ruam kulit
TDF Azotemia
EFV Toksisitas susunan saraf pusat
Protease Inhibitor Toksisitas Gastrointestinal

38
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

TDF + 3TC (FTC) + EFV

• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

AZT + 3TC + NVP

• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia dalam
dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum pasien –
meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV
(kurang berisiko hepatotoksik)
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010)
Tenofovir Disoproxyl Fumarate (TDF)

TDF + Emtricitabine (FTC)

Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC Stavudine (d4T)

Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)
 TDF + 3TC + EFV

Didanosine (ddI) Lopinavir/ritonavir

(Aluvia)
 HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: EFV (AZT atau segera setelah terapi
TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)
CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
 PADUAN OAT
TB baru diobati TB pernah diobati
Kategori 1  Kategori 2
2 RHZE 4 RH 2 RHZES 1 RHZE 5 RHE
2 RHZE 4 R3H3 2 RHZES 1 RHZE 5 R3H3E3

Pada pasien koinf TB-HIV :

OAT fase lanjutan dianjurkan setiap hari

Obat KDT sangat direkomendasi

 Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa
memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24:
Pemeriksaan Diagnosis HIV)
 Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TB-HIV tanpa
melihat nilai CD4 (Pasal 34 : Pengobatan dan
Perawatan)
 Standar untuk Penanganan TB dengan infeksi HIV dan
Kondisi Komorbid lain (ISTC 2 std. 14-17)
Standar Isi Standar
Uji HIV dan konseling pada semua pasien/suspek TB :
14 -di daerah dengan prev HIV tinggi
- pasien dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV
-pasien dg riw risiko tinggi terpajan HIV
 Pada daerah dengan prevalensi HIV  Kolaborasi TB-HIV
-evaluasi perlu/tidaknya pengobatan ARV dan akses ARV
15 -Pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda
-Pasien TB dg HIV harus diberi kotrimoksazol sebagai pencegahan infeksi
lainnya.
Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
16 menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis
laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
Add: Belum menjadi kebijakan nasional, di Indonesia sdg implementasi awal

17 Penilaian yang menyeluruh terhadap kondisi komorbid yang dapat

mempengaruhi respons atau hasil pengobatan tuberkulosis
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV

Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Kedua Dewasa

a Rifampisin sebaiknya tidak digunakan pada pemakaian LPV/r.

Paduan OAT yang dianjurkan adalah 2SHZE, selanjutnya
diteruskan dengan HE dengan evaluasi rutin kelainan mata.
Namun, pada infeksi meningitis TB yang perlu tetap
menggunakan rifampisin maka LPV/r dapat digunakan dengan
dosis ganda LPV/r 800 mg/200 mg 2x sehari atau 2 x 2 tablet.
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x 400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
Terima kasih

54