Assalamualaikum

B-9

Ketua : Rezki Ramadhan 1102013247

Sekretaris : Siti Solikha 1102013277
Anggota : Tri Andini Ayu Lestari 1102011284
Mazaya Indah Brillian A 1102013165
Nabila Nurul Shabrina 1102013193
Nabilla Shopianingtyas 1102013194
Prima Paramitha 1102013229
Rizka Kurnia Gemilang 1102013253
Velda Amalia Andina 1102013295
Wahyu Tanzil Furqan 1102013298
Skenario

PENGLIHATAN TERGANGGU
Tn. A, 56 tahun, mengeluh penglihatan terganggu di kedua mata sejak 2 bulan
yang lalu.Kadang-kadang terlihat bintik gelap dan lingkaran-lingkaran
cahaya.Pasien sudah mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun.Saat ini telapak kaki
terasa kesemutan dan nyeri bila berjalan.
Tekanan darah 130/90 mmHg, berat badan 80 kg, tinggi badan 165 cm dan
Indeks Massa Tubuh (IMT) 29,4 kg/m2, lingkar perut 108 cm. Kulit teraba kering dan
pada pemeriksaan sensorik dengan monofilament Semmes Weinstein 10 gram
sudah terdapat penurunan rasa nyeri. Pemeriksaan Ankle Brachial Index 0,9. Pada
pemeriksaan funduskopi terdapat mikroaneurisma dan perdarahan dalam retina.
Hasil laboratorium glukosa darah puasa 256 mg/dl, glukosa darah 2 jam setelah
makan 345 mg/dl, HbA1c 10,2 g/dl dan protein urin positif 3.
Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat
komplikasi kronik mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Pasien juga
diberikan edukasi perencanaan makan diet 1900 kalori yang halal dan baik sesuai
ajaran Islam, jenis olahraga yang sesuai dan pemberian insulin untuk mengontrol
glukosa darahnya, serta efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian obat.
Hipotesa
 Seorang pasien 56 tahun, yang telah mengalami gangguan fisiologi organ, dengan IMT 29,4, yang dapat
dikategorikan sebagai obesitas menderita DM tipe 2, yang mungkin dikarenakan oleh banyaknya asupan
serta jumlah sel yang membutuhkan glukosa sehingga membuat sel β pancreas bekerja terlalu keras dan
akhirnya hipertropi. Manifestasi klinis yang muncul seperti keringnya kulit pasien yang disebabkan oleh
adanya penumpukan glukosa di ekstrasel dan tidak dapat masuk ke dalam intrasel, sehingga sel tidak dapat
bermetabolisme dengan sempurna, dan akhirnya jumlah H2O menurun. Kesemutan yang juga dirasakan
pasien disebabkan oleh adanya microangipathy dan macroangiopathy sehingga nutrisi tidak sampai ke syaraf,
dan syaraf mengalami gangguan fungsional/ mati. Sedangakan manifestasi klinis seperti gangguan pada
penglihatan yang dirasakan oleh pasien bisa disebabkan karena microangopathy yang dapat menyerang
pembuluh darah kecil pada retina. Aliran darah yang tersumbat karena adanya microangopathy,
menyebabkan terbentuknya neovaskular yang memiliki dinding rapuh dan mudah pecah. Secara umum pada
pasien dengan DM tipe 2 dapat memiliki manifestasi klinis akut, seperti berat badan dan nafsu makan
menurun hingga hilang kesadaran (koma), sedangkan untuk manifestasi klinis kronik yang dapat dirasakan
pasien seperti kesemutan dan kelemahan otot. Dari hasil pemeriksaan urin pasien didapatkan adanya
proteinuria, yang disebabkan oleh nefropathy, sehingga glomerolus tidak dapat lagi menyaring protein dan
akhirnya lolos bersama urin. Nilai HbA1c yang meningkat juga disebabkan karena glukosa darah yang
meningkat. Setelah dilakukan beberapa pemeriksaan dan pasien dinyatakan mengidap penyakit DM tipe 2,
ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi dengan pasien, seperti misalnya gangguang penglihatan yang
disebabkan karena adanya pembentukan neovaskular di retina mata dengan dinding yang rapuh atau
kesemutan yang disebabkan karena system syaraf yang tidak mendapatkan asupan nutrisi yang cukup,
sehingga system syaraf mengalami gangguan fungsional. Dalam terapinya, pasien dianjurkan untuk
mengurangi makanan-makanan dengan karbohidrat tinggi, berlemak, dan kadar glukosa yang tinggi dan
olahraga yang teratur.
LI 1 Memahami &
Menjelaskan
Insulin
1.1 Biokimia Insulin
 Sintesis
•Sekresi

Glucose Ca2+
K+ channel Channel Insulin
GLUT-2 shut
Release
Opens


Glucose K+ 
↑↑
Glucose-6-phosphate Insulin + C peptide
Depolarization Cleavage
of membrane enzymes
ATP Proinsulin
Glucose signaling
preproinsulin
Preproinsulin
B. cell Insulin Synthesis

Gb.1 Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi

1.2 Fisiologi
Efek pada karbohidrat
Insulin memilik 4 efek yang menurunkan kadar glukosa darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat :
 Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel.
 Insulin merangsang glikogenesis
 Insulin menghambat glikogenolisis
 Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati

Efek pada lemak

 Penurunkan kadar asam lemak darah
 Membentuk simpanan trigliserida

Efek pada protein

 Insulin menurunkan kadar asam amino darah
 Meningkatkan sintesis protein
 Meningkatkan sekresi Menurunkan sekresi insulin
insulin
 Peningkatan kadar gula darah  Penurunan kadar glukosa darah
 Peningkatan kadar AL bebas  Puasa
dalam darah  Somatostatin
 Peningkatan kadar AA darah  Aktivitas α-adrenergik
 Hormone GI (gastrin,  Leptin
kolesistokinin, sekretin, gastric
inhibitory peptide)
 Glucagon, hormon
pertumbuhan, kortisol
 Rangsangan parasimpatis,
asetilkolin
 Rangsangan β-adrenergik
 Resistensi insulin, obesitas
LI.2 Memahami dan
menjelaskan
Diabetes Melitus
2.1 Definisi Diabetes Melitus

 Diabetes melitus adalah kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi
insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
 2.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi
Diabetes Mellitus
Tipe 1 Tipe 2 GDM Tipe lain
•Defek genetik fungsi sel
• Autoimun • Resistensi • IFG beta
insulin disertai •Defek genetik kerja
• Idiopatik defisiensi • IGT insulin
•Penyakit eksokrin
insulin pancreas
•Endokrinopati
• Defek sekresi •Karena obat atau zat
insulin disertai kimia
•Infeksi
resistensi •Sebab imunologi yang
insulin jarang
•Sindrom genetik lain
yang berkaitan dengan
DM
2.3 Epidemiologi

Tingkat prevalensi DM tipe 2 cukup tinggi, diperkirakan sekitar 16 juta

kasus DM di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000
kasus baru. DM merupakan penyebab kematian di Amerika Serikat
dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa
akibat retinopati diabetik. Pada usia yang sama, penderita DM paling
sedikit 2,5 kali lebih sering terkena serangan jantung dibandingkan
mereka yang tidak menderita DM. Tujuh puluh lima persen penderita
DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskular. Serangan jantung,
gagal jantung, gagal ginjal, stroke, dan gangren adalah komplikasi
utama. Selain itu kematian fetus intrauterine pada ibu penderita DM
yang tidak terkontrol juga meningkat
2.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus
2.5 Manifestasi klinik Diabetes Mellitus

 Poliuri (banyak kencing)

 Polidipsi (banyak minum)
 Polipagi (banyak makan)
 Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang
 Mata kabur
2.6 Diagnosis & Diagnosis banding
Diabetes Mellitus
Diagnosis banding

 Cystic fibrosis
 Diabetes mellitus tipe I
 Ketoasidosis diabetic
 Drug-induced glucose intolerance
 Gestational diabetes
 Glucose intolerance
 Pancreatitis
2.7 Tatalaksana Diabetes Mellitus

FARMAKOLOGI
 DIABETES MELLITUS TIPE 1
Penggunaan Insulin

DIABETES MELLITUS TIPE 2

Antihiperglikemik Oral
Golongan sekretagok insulin
Golongan alpha glukosidase inh
Golongan incretin
 DIABETES GESTASIONAL
Penatalaksanaan harus dimulai dari terapi nutrisi nedik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum pada trimester pertama
tidak diperlukan penambahan asupan kalori, sedangkan pada ibu hamil dengan BB normal secara umum memerlukan
tambahan 300 kcal pada trimester ke2 dan 3. Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah glukosa plasma puasa
<105 mg/dl dan dua jam setelah makan <120 mg/dl. Apabila sasaran tidak tercapai maka perlu diberikan insulin.
Beberapa klinik menganjurkan apabila GDP >130 mg/dl segera dimulai dengan insulin.

Pemberian insulin yang dipakai adalah insulin human, insulin analog belum dianjurkan untuk wanita hamil emningat
struktur asam aminonya berbeda dengan insulin human. (Sumber: Sudoyo, aru. dkk. 2009. Ilmu penyakit dalam.
Jakarta: interna publishing)
NONFARMAKOLOGI
A. Edukasi
B. Terapi gizi medis
C. Latihan jasmani
Jenis bahan makanan
KARBOHIDRAT
Rekomendasi karbohidrat :
 Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung KH, lebih
ditentukan oleh jumlahnya dibandungkan dengan jenis KH itu sendiri.
 Dari total kebutuhan kalori perhari, 60-70% diantaranya berasal dari sumber
KH.
 Jika ditambah MUFA sebagai sumber energi, maka jumlah KH maksimal
70% dari total kebutuhan kalori perhari.
 Julah serat 25-50 gram per hari.
 Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidak perlu dibatasi, namun jangan
sampai lebih dari total kebutuhan kalori perhari.
 Sebagai pemanis dapat digunakan pmanis non kalori seperti sakarin,
aspartame, acesulfame, dan sukralosa.
 Penggunaan alkohol harus dibatasi tidak boleh lebih dar10 gram/hari.
 Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram/hari.
 Makanan yang mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi.
PROTEIN
Rekomendasi pemberian protein:
 Kebutuhan protein 15-20% dari total kebutuhan energi perhari.
 Pada keadaan kadar glukosa yang terkontrol, asupan protein
tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.
 Pada keadaan glukosa tidak terkontrol, pemberian protein
sekitar 0,8-1,0 mg/kg BB/hari.
 Pada gangguan fungsi ginjal, asupan protein diturunkan
sampai 0,85 gram/KgBB/hari dan tidak kurang dari 40gram.
 Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein
nabati lebih dianjurkan dibanding protein hewani.
LEMAK
Rekomendasi Pemberian Lemak:
 Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal
10% dari total kebutuhan kalori per hari.
 Jika kadar kolestrol LDL ≥ 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan
sampai maksimal 7% dari total kalori perhari.
 Konsumsi kolestrol maksimal 300mg/hari, jika ada kolestrol LDL ≥ 100
mg/dl, maka maksimal kolestrol yang dapat dikonsumsi 200 mg per hari.
 Batasi asam lemak bentuk trans.
 Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak
tidak jenuh rantai panjang.
 Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10% dari asupan
kalori perhari.
 Penghitungan Jumlah Kalori Penentuan stasus gizi berdasarkan rumus Brocca

Perhitungan julah kalori ditentukan oleh stasus gizi,
umur, ada tidaknya stress akut, dan kegiatan jasmani.
Penetuan stasus gizi dapat dipakai indeks massa tubuh
(IMT) atau rumus Brocca.
Penentuan stasus gizi berdasarkan IMT
IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan
(dalam kilogram) dibagi dengat tinggi badan (dalam
meter) kuadrat.
Pertama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman
berdasarkan rumus:
berat badan idaman (BBI kg) = (TB cm - 100) -
10%.
Penetuan stasus gizi dihitung dari : (BB aktual : BB
idaman) x 100%
Berat badan kurang BB <90% BBI

 Berat badan kurang <18,5 Berat badan normal BB 90-110% BBI

 Berat badan normal 18,5-22,9 Berat badan lebih BB 110-120% BBI

Gemuk BB>120% BBI
 Berat badan lebih ≥ 23,0
 Dengan resiko 23-24.9
 Obes I 25-29,9
 Obes II ≥ 30
Untuk kepentingan praktis dalam praktek digunakan rumus Brocca.
Penentuan kebutuhan kalori perhari:
1. Kebutuhan basal:
Laki-laki : BB idaman (Kg) x 30 kalori
Makanan tersebut dibagi dalam 3 porsi besar
Wanita : BB idaman (Kg) x 25 kalori untuk makan pagi (20%), makan siang (25%),
serta 2-3 porsi ringan (10-15%) di antara
2. Koreksi atau penyesuaian: makan besar. Pengaturan makan ini tidak
Umur diatas 40 tahun : -5% berbeda dengan orang normal, kecuali dengan
pengaturan jadwal makan dan jumlah kalori.
Aktivitas ringan : +10%
Usahakan untuk merubah pola makan ini
Aktifitas sedang : +20% secara bertahap sesuai kondisi dan kebiasaan
Aktifitas berat : +30% penderita.
Berat badan gemuk : -20%
Berat badan lebih : -10%
Berat badan kurus : +20%

3. Stress metabolik : +10-30%

4. Kehamilan trimester I dan II : +300 kalori
5. Kehamilan trimester III dan menyusui : +500 kalori
2.8 Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua katagori mayor :

 Komplikasi Metabolik akut
Komplikasi DM 1 adalah ketoasidosis diabetic
Komplikasi DM tipe II hiperglikemia hyperosmolar koma nonketotik

 Komplikasi kronik jangka panjang

Microangiopati
Macroangiopati
Komplikasi Diabetes gestasional :
Pada ibu biasanya ISK, persalinan sesksio sesaria dan trauma persalinan akibat bayi besar.
Sedangkan pada bayi macrosomia, hambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan,
hipoglikemia, polisitemia hipervisikositas dan sindrom gawat nafas neonatal.
2.9 Pencegahan Diabetes Melitus
 Pencegahan Primer
Semua aktivitas yang ditujukan untuk mencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang
berisiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum.
 Pencegahan Sekunder
Menemukan pengidap DM sedini mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada
populasi resiko tinggi, dengan demikian pasien DM yang sebelumnya tidak terdiagnosa dapat
terjaring, sehingga dapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah
ada komplikasi masih reversibel.
 Pencegahan Tersier
Semua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Untuk
mencegah kecacatan tentu saja harus dimulai dengan deteksi dini komplikasi DM agar kemudian
penyulit dapat dikelola dengan baik disamping tentu saja pengelolaan untuk mengendalikan
kadar glukosa darah. Upaya ini meliputi:
 Mencegah timbulnya komplikasi diabetes
 Mencegah berlanjutnya (progresi) komplikasi untuk tidak menjurus menjadi kegagalan organ
 Mencegah terjadinya kecacatan tubuh disebabkan oleh karena kegagalan organ atau jaringan
LI.3 Memahami dan
menjelaskan
Retinopati Diabetik
3.1 Definisi Retinopati

 Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus

berupa mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan
mikro vaskular pada retina dengan gejala penurunan atau
perubahan penglihatan secara perlahan
3.2 Etiologi

 Adanya perubahan dinding arteri

 Adanya komposisi darah abnormal
 Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan
terbentuknya mikrothrombin
 Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya
kebocoran kapiler
 Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal
 Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes
3.3 Epidemiologi Retinopati
 Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia
melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan
meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada
tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami
kebutaan.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785
penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di
Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami
komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati
DM proliferatif
3.4 Klasifikasi Retinopati

Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13 :

 Derajat 1 : tidak terdapat retinopati DM
 Derajat 2 : hanya terdapat mikroaneurisma
 Derajat 3 : Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan - sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu atau lebih
tanda:
Venous loops
Perdarahan
Hard exudates
Soft exudates
Intraretinal Microvascular Abnormalities (IRMA)
 Derajat 4 :
Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat yang ditandai oleh:
Perdarahan derajat sedang-berat
Mikroaneurisma
IRMA
 Derajat 5 : Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh neovaskularisasi dan perdarahan viterous
3.5 Patofisiologi
3.6 Manifestasi klinik Retinopati

 kerusakan sawar darah retina, dapat ditemukan mikroaneurisma,

eksudat lipid dan protein, edema, serta perdarahan intraretina.
Selanjutnya, terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan
kegagalan perfusi di lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi
hambatan transportasi aksonal. Hambatan transportasi tersebut
menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai
gambaran soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi. Kelainan
tersebut merupakan tanda retinopati DM non- proliferatif. Hipoksia
akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah
baru dan ini merupakan tanda patognomonik retinopati DM
proliferatif. Kebutaan pada DM dapat terjadi akibat edema hebat
pada makula, perdarahan masif intravitreous, atau ablasio retina
traksional.
3.7 Diagnosis Retinopati

 Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan primer dilakukan

melalui pemeriksaan funduskopi direk dan indirek. Dengan fundus
photography dapat dilakukan dokumentasi kelainan retina.
Metode diagnostik terkini yang disetujui oleh American Academy of
Ophthalmology (AAO) adalah fundus photography. Keunggulan
pemeriksaan tersebut adalah mudah dilaksanakan, interpretasi
dapat dilakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu
dilaksanakan di pelayanan kesehatan primer
 Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata terdiri dari
pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp biomicroscopy,
gonioskop, funduskopi dan stereoscopic fundus photography
dengan pemberian midriatikum sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan
dapat dilanjutkan dengan Optical Coherence Tomography (OCT)
dan Ocular Ultrasonography bila perlu.
3.8 Tatalaksana Retinopati

Tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan tingkat keparahan

penyakit. Retinopati DM nonproliferatif derajat ringan hanya perlu
dievaluasi setahun sekali. Penderita retinopati DM nonproliferatif
derajat ringan-sedang tanpa edema makula yang nyata harus
menjalani pemeriksaan rutin setiap 6-12 bulan. Retinopati DM
nonproliferatif derajat ringan-sedang dengan edema makula
signifikan merupakan indikasi laser photocoagulation untuk mencegah
per- burukan. Setelah dilakukan laser photocoagulation, penderita
perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. Penderita retinopati DM
nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk menjalani panretinal
laser photocoagulation, terutama apabila kelainan berisiko tinggi
untuk berkembang menjadi retinopati DM proliferatif
3.9 Pencegahan

Metode pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic saat ini

meliputi :
1.Kontrol glukosa darah, seperti yang telah disebutkan sebelumnya,
pengontrolan kadar glukosa darah yang baik secara signifikan
menurunkan resiko perkembangan retinopati diabetik dan juga
progresifitasnya.
2.Kontrol tekanan darah
3.Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi (jarang
dilakukan)
4.Laser koagulasi
3.10 Prognosis

Pasien RDNP minimal dengan hanya ditandai mikroaneurisma yang jarang,

memiliki prognosis baik sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1
tahun.
LI.4 Memahami dan
menjelaskan makanan
yang halal dan baik
menurut Islam
Artinya:
Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang
terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah
syaitan; Karena Sesungguhnya syaitan itu adalah musuh yang nyata
bagimu. (QS. Al-Baqarah [2]: 168).